改變意大利疫情現(xiàn)狀的重點(diǎn)還是防控

梁辰

梁宗安（中）、肖寧（右）和專家組成員四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科小兒ICU護(hù)士長唐夢琳在線宣傳防疫知識(shí)

當(dāng)?shù)貢r(shí)間3月23日，據(jù)意大利衛(wèi)生部公布的最新數(shù)據(jù)，當(dāng)?shù)乩塾?jì)確診新冠肺炎病例超過60000例，死亡超6000例。意大利目前已成為海外疫情最為嚴(yán)重的地區(qū)。

北京時(shí)間3月12日，中國第一批援意醫(yī)療專家組攜帶救援物資飛赴羅馬，支援意大利共同抗擊新冠肺炎疫情。專家組由國家衛(wèi)健委和中國紅十字會(huì)組建，成員來自國家衛(wèi)健委、中國紅十字會(huì)、中國疾控中心、四川大學(xué)華西醫(yī)院、四川大學(xué)和四川省疾控中心等機(jī)構(gòu)。

十幾天內(nèi)，他們從羅馬一路北上到達(dá)重疫區(qū)威尼托和倫巴第大區(qū)，走訪當(dāng)?shù)氐拇髮W(xué)醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院，并與衛(wèi)生和行政部門進(jìn)行交流，了解疫情防控和病人救治的情況，將中國在防控和救治方面的經(jīng)驗(yàn)分享給意方，也為進(jìn)一步的合作創(chuàng)造機(jī)會(huì)。

3月22日，《南方人物周刊》與身在米蘭的兩位專家組成員——四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任梁宗安、中國疾病預(yù)防控制中心寄生蟲病研究所副所長肖寧分別進(jìn)行了連線采訪，請他們從醫(yī)治和防控的角度介紹意大利的現(xiàn)狀。

A：人物周刊 梁：梁宗安 肖：肖寧

對話梁宗安：

A：作為此次專家組里唯一一名臨床醫(yī)生，也曾擔(dān)任新冠肺炎四川省醫(yī)療救治專家組的副組長，請您簡單介紹意大利之行您的主要工作？

梁：我的任務(wù)是向意方專業(yè)人員介紹中國衛(wèi)健委頒布的??《新型冠狀病毒肺炎診療方案（第七版）》，也是最新一版。??據(jù)我這幾天的實(shí)地觀察，作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)源地之一，意大利的整個(gè)醫(yī)療體系，??包括醫(yī)生、護(hù)士的職業(yè)水平都是非常高的。但新冠肺炎是一種新型的疾病，他們之前沒有遇到過，所以我主要介紹我們在救治方面的一些經(jīng)驗(yàn)，比如對疑似病例和確診病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)，輕癥、普通型、重型和危重型的劃分以及相對應(yīng)的救治方案。??此外，更多地介紹一些特殊的救治手段，如恢復(fù)期血漿、托珠單抗（注：特意阻斷白介素6的藥品，可有效遏制炎癥因子風(fēng)暴的發(fā)生）的療效，??還包括中藥的應(yīng)用。有時(shí)我也會(huì)跟意方專家一起去ICU和病房，參與會(huì)診。

A：您能不能對比一下??意大利目前和武漢兩個(gè)月前的情況有哪些相同和不同之處？

梁：我覺得意大利的重疫區(qū)——北部倫巴第大區(qū)——和當(dāng)時(shí)武漢的情況有很多相似之處。??一是早期意識(shí)不夠??。意大利在早期只對來自中國的或與中國有關(guān)的發(fā)熱病人??進(jìn)行檢測和隔離，而沒有對本地新發(fā)病例進(jìn)行及時(shí)管控，由此導(dǎo)致最早發(fā)生疫情的倫巴第大區(qū)疫情非常嚴(yán)重。??與此相對應(yīng)的，威尼托大區(qū)采取的是不一樣的策略，即對所有疑似病例均進(jìn)行檢測，由此威尼托大區(qū)的病例數(shù)相對較低。第二就是準(zhǔn)備不充分，防護(hù)物資比如口罩的準(zhǔn)備不充分，民眾的心理??準(zhǔn)備不充分，醫(yī)院里的防護(hù)物資和搶救設(shè)備準(zhǔn)備不充分。早期武漢遇到的這些問題，這邊似乎都有。

當(dāng)然也有跟武漢不一樣的地方。比如，這邊的醫(yī)療救治非常專業(yè)，??院內(nèi)的救治體系和防控措施他們都是嚴(yán)格按照WHO的標(biāo)準(zhǔn)來執(zhí)行的。但如果病例繼續(xù)增多，物資缺口的壓力會(huì)有。還有一個(gè)非常重要的不同可能跟意大利??的公共衛(wèi)生體系和民眾對疾病的看法有關(guān)：??醫(yī)院的救治能力是很強(qiáng)的，??但是，??醫(yī)院外的這部分??往往就靠病人的自愿，自愿決定是否做檢測——??當(dāng)然也可能跟檢測能力低等因素有關(guān)，自愿是否住院。這樣就沒有讓傳染源（病人）得到有效的隔離，短時(shí)間??內(nèi)病人這么多??可能有這個(gè)因素在里面。??

還有一個(gè)就是宗教信仰和生死觀的不同，我們上周從帕維亞大學(xué)醫(yī)院了解到，整個(gè)倫巴第大區(qū)??當(dāng)時(shí)一共死亡了兩千多個(gè)病人，而同期住ICU病房的病人只有一千多。??當(dāng)?shù)卮髮W(xué)醫(yī)院的教授說，??相當(dāng)一部分人，??特別是老人，病重了沒有選擇去醫(yī)院治療，而在家里去世。意大利老齡化非常嚴(yán)重，65歲以上的老人占總?cè)丝诘?3%以上。老人一旦感染新冠肺炎，加上多種基礎(chǔ)性疾病如高血壓、慢阻肺等，病情危重，病死率高。有統(tǒng)計(jì)，意大利死亡病例平均年齡在80歲左右。

梁宗安醫(yī)生。圖/受訪者提供

A：這些在家中去世的老人，有沒有因?yàn)獒t(yī)療資源的擠兌沒有機(jī)會(huì)被收治到醫(yī)院的情況？網(wǎng)上甚至流傳，呼吸機(jī)的嚴(yán)重不足導(dǎo)致意大利的醫(yī)生不得不做出放棄年長者的選擇。這屬實(shí)嗎？

梁：昨天下午我們專門核實(shí)過，沒有這樣的政策，我也沒看到醫(yī)生放棄治療高齡患者的情況。我們從與當(dāng)?shù)貙＜业慕涣髦械弥?，老人放棄去醫(yī)院治療，是基于宗教、文化和生死觀的原因，屬于患者個(gè)人的意愿。有沒有因?yàn)??ICU的床位不夠（而不得入院的情況），沒有詳細(xì)地調(diào)查過，但是從醫(yī)院采購物資的角度來看，??我覺得也有可能存在這個(gè)因素。

A：目前意大利對新冠肺炎的救治方案和我們有哪些異同？他們現(xiàn)在是不是有了一個(gè)相對規(guī)范和統(tǒng)一的治療方案？采納了哪些我們的經(jīng)驗(yàn)？

梁：意大利的每個(gè)醫(yī)院都有一個(gè)緊急委員會(huì)（crisis unit），由院長和總經(jīng)理直接領(lǐng)導(dǎo)，由相關(guān)科室，比如感染科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、?麻醉科的科室主任組成，這個(gè)緊急委員會(huì)負(fù)責(zé)制定本院的具體救治方案。我沒有看到全國統(tǒng)一的治療方案，因?yàn)樗幌裎覀冇蓢医y(tǒng)一管理，但是每個(gè)醫(yī)院的治療方案??很多原則性的問題是一致的，也跟我們國內(nèi)的方案沒有大的差異。比如，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）怎么治療，俯臥位、機(jī)械通氣怎么做，什么時(shí)候用有創(chuàng)和無創(chuàng)，什么時(shí)候上ECOM，輕重癥的用藥規(guī)范等等，這些基本是一樣的，其實(shí)遵循的原則也幾乎都是WHO的診治方案。

當(dāng)然也有一些不同，比如用藥標(biāo)準(zhǔn)。他們??在使用藥物前需要科研臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)來證實(shí)其臨床效果，我們推薦的藥物，已有發(fā)表文章的，他們就比較認(rèn)可，會(huì)放進(jìn)救治方案，比如說我看到有的醫(yī)院把我們前期提到的??羥氯喹、阿奇霉素、托珠單抗和瑞德西韋列在了方案里面。

中國專家組與意大利紅十字會(huì)和大學(xué)的專家進(jìn)行交流。圖/受訪者提供

A：如您所說，意大利的醫(yī)療體系如此規(guī)范和專業(yè)，為什么疫情會(huì)大規(guī)模地暴發(fā)？

梁：最重要的是醫(yī)院外的管控做得不到位。??輕癥病人不能得到及時(shí)檢測，??不隔離治療，就無法切斷傳染源。這么多病人里面到底有多少是聚集性發(fā)病的，沒有統(tǒng)計(jì)數(shù)字。這跟意大利的國情有關(guān)，他們的社區(qū)沒有我們國內(nèi)??的社區(qū)管理這么強(qiáng)，我們的居委會(huì)、街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的??執(zhí)行力都很強(qiáng)，可以把每個(gè)病人都管起來，把密切接觸者隔離起來。還有就是這里早期的民眾防護(hù)意識(shí)不高，街上有不戴口罩的，還有在酒店聚會(huì)的。但最近我們看到米蘭的街上已經(jīng)很少有行人和車輛了，如果能保持下去，兩周后效果就會(huì)體現(xiàn)在數(shù)據(jù)上。還有就是老齡化的原因，造成死亡率這么高。??

A：目前歐洲普遍實(shí)行的防疫對策是輕癥患者居家隔離，意大利也是這樣。但根據(jù)武漢早期的經(jīng)驗(yàn)，居家隔離造成了一定數(shù)量的聚集性感染，所以我們后來建了方艙醫(yī)院，集中收治輕癥患者，目前意大利有這樣的舉措嗎？

梁：可能在疫情嚴(yán)重的倫巴第大區(qū)會(huì)實(shí)行這個(gè)政策。是否采取集中隔離，各國應(yīng)該根據(jù)自己的國情來決定。我們國家的人口居住密度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐洲，不利于推行居家隔離。還有一個(gè)很重要的原因，意大利醫(yī)療服務(wù)的覆蓋率和水平都非常高，家庭醫(yī)生制度很健全，而我們剛剛開始做。這些因素促成了，歐美國家主要采取的是居家隔離的措施，而我們就采用了集中隔離。集中隔離肯定是有效的，我們已經(jīng)有成功經(jīng)驗(yàn)。但是居家隔離是不是有效呢？我覺得還要進(jìn)一步檢驗(yàn)，就看兩個(gè)數(shù)據(jù)：一是家里人到底有沒有感染，感染多少，多少比例？第二個(gè)是聚集性病例到底有多少？如果這兩個(gè)數(shù)字非常清楚，就能夠了解居家隔離的效果。

A：您提到了家庭醫(yī)生制度，在新冠肺炎這種新的疾病面前，家庭醫(yī)生的防護(hù)措施以及對救治方案的學(xué)習(xí)也需要一個(gè)過程。而新冠病人中大概有五分之一會(huì)由輕癥變成重癥，輕癥在家隔離，如果錯(cuò)過了最佳醫(yī)治期，怎么辦？

梁：如果家庭醫(yī)生很負(fù)責(zé)，這點(diǎn)應(yīng)該是不必?fù)?dān)心的。首先他會(huì)及時(shí)地從很多方面得到相關(guān)的專業(yè)信息，家庭醫(yī)生也是要經(jīng)過非常專業(yè)的培訓(xùn)的，有很嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。家庭醫(yī)生對居家隔離的指導(dǎo)也應(yīng)該是很專業(yè)的。在羅馬和威尼托我得到的信息是，他們的家庭醫(yī)生通過網(wǎng)上連線或親自上門的方式，每天都要去跟他的服務(wù)對象聯(lián)系，??詢問病情的變化。??當(dāng)然無論如何都會(huì)有遺漏的地方，比如說家庭醫(yī)生害怕被感染或者不負(fù)責(zé)，但這種比例我覺得不會(huì)高。??

A：重癥和危重癥的治療一直是新冠肺炎的一個(gè)難題，也是降低病死率的關(guān)鍵，中國在這方面已經(jīng)摸索出一套自己的經(jīng)驗(yàn)。據(jù)您的觀察，現(xiàn)在意大利的ICU病房是一個(gè)什么情況？治療中的最大困難是什么？

梁：這一塊反而就是他們最專業(yè)的地方。比如插管，一個(gè)病人什么時(shí)候需要插管，他們采用的原則跟我們國內(nèi)的差不多。大家都遵從的是，??如果病人的一般狀態(tài)綜合起來可以先用無創(chuàng)通氣治療，包括高流量氧療或者無創(chuàng)呼吸機(jī)，??他們也是先試這些。??我去了好幾個(gè)醫(yī)院，他們高流量氧療和無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用比例都是比較高的。

A：有沒有您印象深刻的病例？

梁：我們在帕多瓦大學(xué)醫(yī)院看到了一個(gè)七十多歲的老年住院患者，體形很胖，??醫(yī)生本來給他做俯臥位（注：治療重癥呼吸衰竭的一個(gè)非常重要的方法）。這個(gè)人已經(jīng)住院五六天了，病情明顯好轉(zhuǎn)，醫(yī)生就準(zhǔn)備給他換成普通的體位。我們進(jìn)入病房的時(shí)候，正趕上五個(gè)醫(yī)護(hù)人員在給他翻身，他們配合熟練地一下就做好了。70歲的病人在五六天的時(shí)間里出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，讓我印象深刻的不是病人，而是他們的救治水平。??

我們接觸的醫(yī)院管理者也很專業(yè)，比如帕維亞大學(xué)醫(yī)院的院長，他很清楚地知道什么時(shí)候要開多少張床，??提供哪些床位，如果不夠，還需要預(yù)備多少張病床出來，他心里清清楚楚的，沒有慌亂和著急，這說明他們有救治更多患者的準(zhǔn)備。

A：您們走訪的醫(yī)院都很規(guī)范化，是不是因?yàn)檫@些都是經(jīng)過選擇的行程，才看到這樣有序和井井有條的畫面？

梁：可能有這方面的原因，我們走訪的都是一些在當(dāng)?shù)赜忻摹⒀芯啃偷尼t(yī)院。不過歐美醫(yī)院哪怕是診所都有明確的標(biāo)準(zhǔn)。

A：在抗擊疫情方面，中國取得了階段性的成果，我們可以分享給意大利的最值得借鑒的經(jīng)驗(yàn)是什么呢？

梁：最重要的就是要把傳染病防治的最基本原則落到實(shí)處，就三條，??第一控制傳染源——找到病人，隔離和診治;第二切斷傳播途徑，或者叫隔離;第三保護(hù)易感人群，那就要研制疫苗。我們?nèi)〉梦錆h階段性成果的最根本原因就是??把控制傳染源和切斷傳播途徑做好了，在沒有疫苗的情況下，這兩點(diǎn)至關(guān)重要。??

對話肖寧：

A：請問您此次意大利之行的主要工作內(nèi)容是？

肖：作為一名疾控人員，也曾參與過援非疾病監(jiān)測體系建設(shè)和國務(wù)院新冠肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制督導(dǎo)和指導(dǎo)組工作，我此次來意大利主要是了解當(dāng)?shù)氐囊咔榉揽匦蝿?，介紹中國的防控經(jīng)驗(yàn)，特別是分享中國衛(wèi)健委頒布的第六版《新型冠狀病毒肺炎防控方案》，并針對目前的疫情及防控提出意見和建議。

A：意大利目前的防疫策略是什么？具體落實(shí)得如何？

肖：意大利的防疫策略實(shí)際上非常接近中國，采用“封城”進(jìn)行圍堵——盡早把病人和感染者找出來。但是他們早期主要是對外來人口進(jìn)行檢測，沒有做到應(yīng)檢盡檢，所以造成了目前的局面。??另外社區(qū)管控和交通管控都非常寬松，居民根據(jù)需要從網(wǎng)上打印申請卡片，注明外出事由就可以自由進(jìn)出社區(qū)。

在米蘭疫情這么嚴(yán)重的地方，我們看到公交車還在運(yùn)行，酒店里甚至還有聚會(huì)，街上很多人不戴口罩。后來倫巴第大區(qū)的主席就簽署了命令，把??隔離期延長，加大防控措施力度。??這就是意大利方面對我們中國專家組提出的防控建議的認(rèn)可，現(xiàn)在看來??效果在慢慢地顯現(xiàn)。

肖寧（左）與帕維亞大學(xué)流行病學(xué)專家研討防控模式

肖寧研究員。圖/受訪者提供

A：中國專家還跟意方分享了哪些防疫經(jīng)驗(yàn)和策略？有哪些具體的方案已經(jīng)被采納？

肖：國情不同客觀上造成了兩國防控策略實(shí)施的不同。中國有一個(gè)非常完善和高效的??中央到地方的指揮體系，可以保證全國一盤棋，各個(gè)地方既能快速行動(dòng)起來，也能對重疫區(qū)提供高效的支援。意大利是三級(jí)體系，從中央到大區(qū)再到各個(gè)地方，大區(qū)的權(quán)力相對比較大，??可以自己決定它的防控措施，因此各地的措施還不完全一樣。??所以，我們建議他們從衛(wèi)生部、從國家的角度，??影響各大區(qū)，促進(jìn)各地能夠采取相對統(tǒng)一和規(guī)范的防控措施，當(dāng)然也要因地制宜。??

我們分享的另一個(gè)經(jīng)驗(yàn)是防控過程中的“四早”。早發(fā)現(xiàn)——不光是病人，還有無癥狀感染者，都要盡早通過檢測篩查出來;早報(bào)告——只有報(bào)告了才能進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，進(jìn)行治療和管控;早隔離——感染者??不隔離或者隔離得不好就是一個(gè)移動(dòng)的傳染源;早治療——預(yù)防輕者向重癥和危重癥轉(zhuǎn)變，降低死亡率。這些經(jīng)驗(yàn)既是傳染病防控的基本原則，也是我國新冠肺炎疫情防控的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

我們到威尼托大區(qū)的帕多瓦考察，有一個(gè)小鎮(zhèn)的防控模式跟中國非常相似，而且效果非常好。我們和當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)專家探討如何將這種模式在一定范圍內(nèi)推廣，這將非常有意義。

A：能否具體介紹一下這個(gè)小鎮(zhèn)的防控情況？

肖：這個(gè)小鎮(zhèn)相當(dāng)于我們的一個(gè)村，??共有3300人。2月下旬出現(xiàn)了兩例確診病例，繼發(fā)了一些聚集性感染，有三例死亡。??然后他們迅速采取封城的措施，同時(shí)，對全村的居民全部進(jìn)行了篩查，這非常關(guān)鍵。??通過檢測發(fā)現(xiàn)了80個(gè)病人，??其中重癥患者入院治療，輕癥居家隔離。兩周后再次檢測，發(fā)現(xiàn)80名病人中的一半，40個(gè)人就轉(zhuǎn)陰了。但有點(diǎn)遺憾的是，又新增了8例病人。我們與他們的專家團(tuán)隊(duì)交流時(shí)，強(qiáng)調(diào)了發(fā)現(xiàn)新增加病例的感染來源非常關(guān)鍵，??只有了解清楚他們是怎么感染的，才能知道防控中的漏洞在哪里。經(jīng)過調(diào)查，都是家庭聚集性感染。接下來就要了解居家隔離是怎么感染的，如果條件不具備，我們建議他們征用一個(gè)賓館或類似場所進(jìn)行集中隔離，這樣才能有效降低風(fēng)險(xiǎn)。這個(gè)小鎮(zhèn)的案例還有一個(gè)發(fā)現(xiàn)就是，通過檢測發(fā)現(xiàn)了很多無癥狀感染者，這也給他們一個(gè)提示，應(yīng)該盡量多地開展病人和無癥狀感染密切接觸者的檢測。

A：到意大利以來，有沒有讓您印象深刻的事情？

肖：我感觸最深的是意大利人民和當(dāng)?shù)厝A人華僑及留學(xué)生對我們非常友好和支持。我們?nèi)胱〉氖且粋€(gè)意大利人開的賓館，本來在門口沒有任何檢測手段，我們就給他一個(gè)體溫槍，建議對每一個(gè)進(jìn)來的人測體溫，他們馬上就接受并實(shí)施了。賓館還送給我們每個(gè)人一瓶洗手液并附上溫馨的問候和感謝留言。我們走的時(shí)候，又送給我們一些食品和飲用水。

路上的行人看到我們也都主動(dòng)打招呼，有時(shí)我看到有人沒戴口罩，就示意一下，他馬上就友善地回應(yīng)并從包里把口罩拿出來戴上了。

A：目前我國對外援助是專家組的形式，這是出于什么樣的考慮？

肖：盡管專家組不像一線醫(yī)護(hù)人員一樣去直接參與救治，但從某種角度看，我們??的作用可能更大，我們希望能對當(dāng)?shù)氐墓残l(wèi)生政策產(chǎn)生積極的影響，并把中國在防控和救治上的經(jīng)驗(yàn)結(jié)合當(dāng)?shù)氐那闆r，轉(zhuǎn)化為可實(shí)際操作的一些方案和行動(dòng)，以此達(dá)到控制疫情的目的。