腰椎術(shù)后發(fā)生鄰近節(jié)段退變的影響因素及治療進(jìn)展

劉昊，許永濤

(長江大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434020)

1 鄰椎病的定義

廣義：指在脊柱術(shù)后，影像學(xué)上表現(xiàn)出鄰近節(jié)段的異常，而患者不伴有相關(guān)癥狀(影像性ASD)。狹義上ASD的定義為ASD患者出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀[1]。另外，有學(xué)者認(rèn)為ASD包括鄰近節(jié)段退變(ASDeg)和鄰近節(jié)段疾病(ASDis)。其中ASDeg指在腰椎術(shù)后6個月，患者僅有影像學(xué)改變(如椎間盤退變、椎體滑脫、失穩(wěn)、脊柱測凸、椎管狹窄等)。ASDis指在患者于術(shù)后6個月之后，手術(shù)椎體的相鄰節(jié)段出現(xiàn)影像學(xué)改變，且新出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀(如患者術(shù)后再次出現(xiàn)腰腿部癥狀)[2]。

2 ASD 的影響因素

2.1 術(shù)前已有鄰近節(jié)段退變

脊柱退變會影響相鄰節(jié)段生物力學(xué)穩(wěn)定性，若患者術(shù)前已經(jīng)存在ASDeg，則會使ASD的發(fā)展加快。Li[3]等回顧性分析了102例因腰椎退行性疾病行后路腰椎椎間融合術(shù)的患者，分析顯示已發(fā)生變性的椎間盤較正常椎間盤發(fā)生ASDeg的可能性更高。

2.2 脊柱-骨盆的矢狀位失平衡

脊柱與骨盆位人頭承重的中軸，脊柱疾病的進(jìn)展往往受著脊柱-骨盆的矢狀位失平衡的影響。脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)對腰椎退行性病變有著顯著影響，特別是對下位LDH的發(fā)生與發(fā)展。Hu等[4]研究發(fā)現(xiàn)，脊柱-骨盆的矢狀位失平衡會與腰椎退行性改變之間相互影響，相互促進(jìn)，是正常脊柱生物力線發(fā)生變化。在成人PI=PT+SS，LL受SS的影響，而骨盆入射角調(diào)控骶骨傾斜角和骨盆傾斜角，從而讓腰椎各個生理指標(biāo)達(dá)到平衡，其中PI為骨盆入射角，PT為骨盆傾斜角，SS為骶骨傾斜角，LL為腰椎前凸角。所以，雖然在成人PI是恒定的數(shù)值，但PI卻反映了骨盆對脊柱正常力線的調(diào)控作用[1]。Michael等[5]在對149人的隨訪發(fā)現(xiàn)，行腰椎融合手術(shù)會使患者骨盆形態(tài)發(fā)生改變，部分患者的PI值較前增大。Fukaya等[6]發(fā)現(xiàn)術(shù)前負(fù)L1鉛垂線的患者在腰椎融合術(shù)后，鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率比正L1鉛垂線的患者高出5.6倍。Dallaudiere等[7]對84例既往有脊柱融合手術(shù)的患者進(jìn)行隨訪研究，發(fā)現(xiàn)在單變量分析中，ASD患者普遍存在一個前移位的矢狀垂直軸。

2.3 體重

患者的體重指數(shù)(BMI)如果是超重或是肥胖，會由于超重和肥胖會使其脊柱各關(guān)節(jié)的負(fù)荷增加。Ou等對190例脊柱退行性疾病患者進(jìn)行隨訪，分析顯示BMI值與術(shù)后ASD發(fā)生率顯正相關(guān)。Bagheri等[8]對630名因腰椎退行性病變行椎弓根釘內(nèi)固定的患者進(jìn)行隨訪，Logistic回歸分析顯示ASD組患者體重指數(shù)高于N-ASD組患者體重指數(shù)。張等[9]在對體重指數(shù)進(jìn)行單因素Meta分析中，研究顯示BMI與后入路腰椎融合術(shù)后鄰椎病的發(fā)生顯著相關(guān)。

2.4 年齡

隨著年齡的增加，高齡患者的脊柱承重能力下降、腰椎各關(guān)節(jié)活動能力欠佳，使得高齡患者被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為發(fā)生ASD的風(fēng)險更高。Lee等[10]對490例患者的研究發(fā)現(xiàn)，年齡大于60歲的患者腰椎術(shù)后鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率為年齡小于60患者的2.5倍。張等[9]在對年齡≥60的患者進(jìn)行單因素Meta分析中，研究顯示年齡≥36歲與ASD之間存在著顯著的相關(guān)性。但也有學(xué)者研究認(rèn)為年齡不是ASD的主要影響因素。這可能是因為高齡患者再發(fā)ASD后，對再做一次手術(shù)猶豫不決。年齡影響再做一次手術(shù)就能解釋老年患者ASD的發(fā)生率較低。

2.5 骨質(zhì)疏松

骨質(zhì)疏松會導(dǎo)致腰椎內(nèi)固定裝置松動，使得固定裝置失效，引起脊柱力線再次失衡，加快鄰近節(jié)段退變的發(fā)展。li等[11]在研究無骨質(zhì)疏松癥和伴有骨質(zhì)疏松癥的患者行PTED術(shù)后鄰近節(jié)段疾病(ASD)發(fā)生率的變化中，用影像學(xué)數(shù)據(jù)重建非線性的腰骶有限元模型，并通過現(xiàn)有模型計算的體外生物力學(xué)實驗研究的比較值進(jìn)行驗證。重建相應(yīng)的BMDs正常和異常的PTED模型。通過改變模型的載荷條件，計算當(dāng)前腰骶模型在不同身體位置下的剪切和von Mises應(yīng)力、L5-S1節(jié)段椎間盤終板的von Mises應(yīng)力以及總變形。研究結(jié)果顯示：在大多數(shù)負(fù)荷條件下，正常骨密度的腰骶段椎間盤的生物力學(xué)特征略有增加。然而，在骨質(zhì)疏松的PTED模型中，大部分生物力學(xué)特征顯著增加，說明骨質(zhì)疏松可使脊柱正常生物力線發(fā)生變化，而使患者術(shù)后更易發(fā)生ASD。張等[9]在對骨質(zhì)疏松進(jìn)行單因素Meta分析中，結(jié)果顯示骨質(zhì)疏松與ASD的發(fā)生無顯著相關(guān)性。然而這可能是因為樣本量較小或?qū){入患者的主觀選擇性偏倚導(dǎo)致的。

2.6 手術(shù)入路

ASD的發(fā)生率在各種類型的腰椎融合術(shù)后存在差異。生物力學(xué)上，PLIF被報道比PLF更僵硬，接受PLIF的患者被懷疑比接受PLF的患者有更高的ASD發(fā)生率。Lee等[10]對490例行3節(jié)段或更少節(jié)段腰椎融合術(shù)治療退行性腰椎疾病的患者進(jìn)行了連續(xù)研究，采用PLF和PLIF治療的患者分別為103例和387例。研究結(jié)果顯示：10%的患者在指數(shù)腰椎融合術(shù)后10年內(nèi)將接受額外手術(shù)治療ASD，PLIF的ASD需要手術(shù)的發(fā)生率是PLF的3.4倍(P=0.037)。

2.7 融合節(jié)段

Burch等[12]收集了1940名患者的病例信息，對融合長度數(shù)據(jù)分析顯示在具有較長融合結(jié)構(gòu)的患者中，ASD的比率顯著較高。張等在對融合節(jié)段＞1的單因素分析研究中，結(jié)果當(dāng)融合節(jié)段＞1時，ASD的發(fā)生率會顯著增加。John等[13]也報道了隨著腰椎內(nèi)固定系統(tǒng)長度的增加，患者術(shù)后ASD的發(fā)病率會隨之增高。Maragkos等[14]回顧分析了131例首次行L4-5節(jié)段融合手術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)對L5-S1節(jié)段進(jìn)行預(yù)防性手術(shù)的患者，術(shù)后ASD的發(fā)病率高于其他節(jié)段。

2.8 脊柱后方復(fù)合體的破壞

Huang等[15]在對后路腰椎體間融合術(shù)后腰椎后路復(fù)合體對相鄰節(jié)段的生物力學(xué)影響的研究結(jié)果顯示，保留的后復(fù)合體在PLIF手術(shù)中起到后張力帶的作用，使近端鄰近節(jié)段屈曲時關(guān)節(jié)活動度(ROM)、盤內(nèi)壓力(IDP)和韌帶力減少。減壓時保留后路復(fù)合體可有效防止PLIF手術(shù)后鄰近節(jié)段退變。Min等[16]對48例術(shù)前行L4-5腰椎內(nèi)固定融合術(shù)且有輕微ASD的患者進(jìn)行隨訪，研究顯示后路腰椎融合術(shù)后ASD的發(fā)生率是前路手術(shù)的18.7倍，分析這可能是與前路手術(shù)對脊柱后方復(fù)合體的破壞較后路手術(shù)少有關(guān)。后路融合手術(shù)中在減壓及置釘?shù)倪^程中會不同程度的對關(guān)節(jié)突造成破壞，從而使鄰近節(jié)段的穩(wěn)定性受到影響。

2.9 ASD的治療

當(dāng)ASDeg的患者伴有脊髓及神經(jīng)根性癥狀時需手術(shù)治療。Jin等[17]在對26例ASDis再手術(shù)的患者研究發(fā)現(xiàn)，OLIF治療ASD較后入路手術(shù)安全，且與后路再手術(shù)相比，OLIF手術(shù)時間短，住院時間短，出血量少，硬腦膜損傷風(fēng)險低。俞等[18]對62例患者的術(shù)后隨訪中，研究發(fā)現(xiàn)斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)和后路腰椎椎間融合術(shù)治療腰椎融合術(shù)后ASDis的臨床療效無明顯差別，但斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)卻能減少患者術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥。Kapetanakis等[19]對35例行經(jīng)皮經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)(PTED)的患者進(jìn)行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)PTED能成功處理LDH，并能處理ASD融合并發(fā)癥。

3 總結(jié)

ASD的影響因素是多個方面的，在ASD的病程中何種因素起著關(guān)鍵作用，現(xiàn)在還無定論。對于ASD的治療，目前多以后入路手術(shù)為主要走了方式，但那種手術(shù)方式更具優(yōu)勢，還需要更多的臨床研究進(jìn)行論證。但不論何種手術(shù)都是以解除脊髓及神經(jīng)壓迫為目標(biāo)[20]。另外，現(xiàn)在研究的重點是在術(shù)前對已有ASD發(fā)生風(fēng)險的患者進(jìn)行個體化預(yù)防。