視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞臨床證型與頸部動(dòng)脈彩色多普勒超聲及基線資料的相關(guān)性研究

臧鵬程，趙磊，王云慧，劉輝，張祝強(qiáng)，左韜

視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（central retinal vein occlusion，CRVO）是臨床上十分常見(jiàn)的視網(wǎng)膜血管病，其發(fā)病率約為0.08%[1]。該病致病因素多樣，常與高血壓病、糖尿病、高血脂癥、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、血液粘滯度增高以及血流動(dòng)力學(xué)改變等有著密切關(guān)系[2]。近年來(lái)，隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步，頸部動(dòng)脈彩色多普勒超聲（carotid artery ultrasound，CAU）作為一項(xiàng)簡(jiǎn)便、安全、無(wú)創(chuàng)的臨床檢查手段，被廣泛應(yīng)用于眼科臨床診斷。Müller 等[3]運(yùn)用CAU 對(duì)CRVO分析發(fā)現(xiàn)，61%的患者有頸動(dòng)脈病變。有研究[4]針對(duì)CRVO 與頸動(dòng)脈狹窄進(jìn)行相關(guān)性Logistic 回歸分析顯示頸動(dòng)脈狹窄是視網(wǎng)膜靜脈阻塞發(fā)生的高危因素(RR=9.718，P＜0.05)，CRVO 與頸動(dòng)脈病變程度有關(guān)。此外，還有研究[5]發(fā)現(xiàn)，CRVO 多發(fā)于中老年人，并且大多合并有高血壓病、高脂血癥、糖尿病及頸動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)等病變，CRVO 與AS 高度相關(guān)。盡管諸多文獻(xiàn)報(bào)道了關(guān)于CRVO 和AS 的相關(guān)性，但CRVO 中醫(yī)臨床證型與CAU 相關(guān)性的文獻(xiàn)報(bào)道非常少。臨床中發(fā)現(xiàn)CRVO 中醫(yī)證型與CAU相關(guān)參數(shù)指標(biāo)、病史及生活史、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)等有一定相關(guān)性，為此進(jìn)行了此次臨床研究，旨在探討CRVO 中醫(yī)證型與患者AS 相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)病史、頸動(dòng)脈彩超參數(shù)的相關(guān)性，定量分析CAU 結(jié)果在CRVO 證型診斷中的相關(guān)意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2016 年10 月—2018 年12 月于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬二院確診為CRVO 的患者167 例（均為單眼發(fā)?。渲刑叼龌ソY(jié)證88 例，氣滯血瘀證52 例，陰虛陽(yáng)亢證27 例；男性50 例，女性117 例；平均年齡（65.69±18.90）歲；平均病程（4.35±6.22）個(gè)月；平均BMI（25.76±10.38）；高血壓病患者92 例，糖尿病患者118 例，高脂血癥患者50 例，有抽煙史者47 例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

CRVO 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：視力不同程度下降，眼底各象限的視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴(kuò)張，視網(wǎng)膜內(nèi)出血呈火焰狀，沿視網(wǎng)膜靜脈分布，視盤(pán)和視網(wǎng)膜水腫，黃斑區(qū)尤為明顯，OCT 與FFA 可協(xié)助診斷。

中醫(yī)證型判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：（1）氣滯血瘀證 眼外觀端好，視力急降，眼底符合本病特征；可伴有眼脹頭痛，胸脅脹痛，或食少噯氣，情志抑郁；舌紅有瘀斑，苔薄白，脈弦或澀等；（2）陰虛陽(yáng)亢證 眼外觀端好，視力急降，眼底符合本病特征；兼見(jiàn)頭暈耳鳴，頭重腳輕，面熱潮紅，煩躁易怒，失眠多夢(mèng)，腰膝酸軟；舌紅，少苔，脈弦細(xì)；（3）痰瘀互結(jié)證 眼癥同前，或是病程較長(zhǎng)，眼底水腫滲出明顯或黃斑囊樣水腫；形體肥胖，兼見(jiàn)頭重眩暈，胸悶脘脹；舌有瘀點(diǎn)或苔膩，脈弦或滑等。

肥胖程度判斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：（1）BMI＜18.5 kg/m2為偏瘦；（2）18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2為正常；（3）24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2為超重；（4）BMI≥28.0 kg/m2為肥胖。

頸動(dòng)脈粥樣硬化的程度：按照CCA 的頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度(intima-media thickness，IMT)[9]進(jìn)行劃分，（1）IMT≤0.9 mm 為正常；（2）1.0 mm≤IMT＜1.2 mm為增厚；（3）1.2 mm≤IMT＜1.4 mm 為頸動(dòng)脈斑塊形成；（4）IMT≥1.4 mm 為狹窄。

狹窄程度判定：根據(jù)Hua 等[11]推薦的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)將頸動(dòng)脈顱外段狹窄程度定義為5 級(jí)，（1）正常；（2）輕度狹窄＜50%；（3）中度狹窄50%～69%；（4）重度狹窄70%～99%；（5）完全閉塞100%。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合CRVO 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）自愿加入本研究并配合檢查；（3）無(wú)重大心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)者；（4）年齡＞45 周歲；（5）病程≤1 年者；（6）意識(shí)清醒，溝通自如。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他眼底病變，如糖尿病性視網(wǎng)膜病變、高度近視等；（2）病程＞1 年者；（3）患有精神疾病者；（4）年齡≤45 周歲；（5）頸部血管外傷或手術(shù)史者。

1.5 判定方法

采用雙盲法判定中醫(yī)證型與診斷CAU。由同一位中醫(yī)眼科主任醫(yī)師辨證中醫(yī)證型，由同一位電檢科超聲技師診斷CAU，兩者不得互相告知證型與CAU 檢查結(jié)果。為避免診斷誤差，中醫(yī)證型由同一位專(zhuān)家進(jìn)行復(fù)核，CAU 檢查結(jié)果由同一位彩超室副高級(jí)技師進(jìn)行復(fù)核。同時(shí)由同一位護(hù)師采集患者體重、身高、年齡、血糖、血脂、血壓等基本情況、相關(guān)病史及生活史。

1.6 觀察指標(biāo)及檢查方法

1.6.1 頸動(dòng)脈粥樣硬化的程度及狹窄程度判定 使用飛利浦IU22 超聲波診斷儀進(jìn)行超聲指標(biāo)檢測(cè)，患者取仰臥位，頭偏向后方對(duì)側(cè)，顯露出頸部血管明顯部位，操作者持探頭從胸鎖乳突肌外緣逐步掃查，然后逐一自下而上檢測(cè)雙側(cè)頸動(dòng)脈的血管情況，包括頸總動(dòng)脈 (common carotid artery，CCA)、頸內(nèi)動(dòng)脈(internal carotid artery，ICA)、頸外動(dòng)脈(external carotid artery，ECA)。記錄IMT 值和殘余管腔面積，按照公式(1－殘余管腔面積/頸動(dòng)脈管腔面積)×100%[10]計(jì)算其狹窄度。

1.6.2 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù) 檢測(cè)患者ICA 收縮峰值血流速(peak systolic velocity，PSV)、舒張末期血流速(end diastolic velocity，EDV)、阻力指數(shù)(resistance index，RI)值等血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化，連續(xù)記錄3 個(gè)心動(dòng)周期，取平均值。RI=(PSV-EDV)/PSV，取左右兩側(cè)平均值。

1.7 安全性指標(biāo)

研究期間對(duì)患者進(jìn)行體溫、心率、呼吸、血壓、心電圖檢查，確保研究安全。研究中如出現(xiàn)不良反應(yīng)，隨時(shí)觀察記錄，并予相應(yīng)診療。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

釆用SPSS23.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，符合正態(tài)分布與方差齊性的組間計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。R×C 表資料分析單向反應(yīng)變量有序則采用秩和檢驗(yàn)；雙向無(wú)序資料則采用pearsonχ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CRVO 患者不同中醫(yī)證型分布與年齡比較

年齡在不同證型中由高到低分布特點(diǎn)為痰瘀互結(jié)證＞氣滯血瘀證＞陰虛陽(yáng)亢證。陰虛陽(yáng)亢證與氣滯血瘀證比較，t=2.414，P=0.018；痰瘀互結(jié)證與氣滯血瘀證比較，t=4.865，P＝0.000；痰瘀互結(jié)證與陰虛陽(yáng)亢證比較，t=5.597，P＝0.000，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 CRVO 患者不同中醫(yī)證型分布與年齡比較

2.2 CRVO 患者不同中醫(yī)證型BMI 分布比較

痰瘀互結(jié)證患者的超重和肥胖占比均最高。3種證型的BMI 分布經(jīng)Kruskal-wallisH 檢驗(yàn)后χ2=75.590，P＝0.000，其分布與中醫(yī)證型具有相關(guān)性（表2）。

表2 CRVO 患者不同中醫(yī)證型BMI 分布比較[例（%）]

2.3 CRVO 患者不同中醫(yī)證型病史及生活史情況比較

相關(guān)病史情況：（1）合并高血壓病者占比由高到低為陰虛陽(yáng)亢證＞痰瘀互結(jié)證＞氣滯血瘀證；（2）合并高脂血癥者占比由高到低為痰瘀互結(jié)證＞氣滯血瘀證＞陰虛陽(yáng)亢證；（3）合并糖尿病者占比由高到低為痰瘀互結(jié)證＞氣滯血瘀證＞陰虛陽(yáng)亢證。

相關(guān)生活史情況：抽煙史占比由高到低為氣滯血瘀證＞痰瘀互結(jié)證＞陰虛陽(yáng)亢證。

經(jīng)χ2檢驗(yàn)分析后發(fā)現(xiàn)3 種證型在高血壓、高脂血癥、糖尿病病史方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。在抽煙史方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表3 CRVO 患者中醫(yī)證型與病史情況比較[例（%）]

2.4 CRVO 患者不同中醫(yī)證型頸動(dòng)脈粥樣硬化的程度比較

頸動(dòng)脈粥樣硬化的程度由高到低為痰瘀互結(jié)證＞氣滯血瘀證＞陰虛陽(yáng)亢證，CRVO 患者不同中醫(yī)證型與頸動(dòng)脈粥樣硬化程度進(jìn)行相關(guān)性分析，經(jīng)Kruskal-wallis H 秩和檢驗(yàn)，χ2=50.73，P＝0.000（表4）。

表4 CRVO 患者中醫(yī)證型與頸動(dòng)脈粥樣硬化的程度比較[例(%)]

2.5 CRVO 患者不同中醫(yī)證型頸動(dòng)脈狹窄程度比較

頸動(dòng)脈狹窄程度由高到低為痰瘀互結(jié)證＞氣滯血瘀證＞陰虛陽(yáng)亢證，CRVO 患者不同中醫(yī)證型與頸動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行相關(guān)性分析，經(jīng)Kruskal-wallis H秩和檢驗(yàn)，χ2=53.010，P＝0.000，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有相關(guān)性（表5）。

2.6 CRVO 患者不同中醫(yī)證型頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)比較

表5 CRVO 患者中醫(yī)證型與頸動(dòng)脈狹窄程度比較[例(%)]

不同證型PSV：陰虛陽(yáng)亢證與氣滯血瘀證比較，t=3.698，P=0.000；痰瘀互結(jié)證與陰虛陽(yáng)亢證比較，t=3.724，P=0.000，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；痰瘀互結(jié)證與氣滯血瘀證比較，t=1.175，P=0.243，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表6）。

不同證型EDV：陰虛陽(yáng)亢證與氣滯血瘀證比較，t=3.624，P=0.000；痰瘀互結(jié)證與陰虛陽(yáng)亢證比較，t=3.134，P=0.002，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；痰瘀互結(jié)證與氣滯血瘀證比較，t=0.312，P=0.755，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表6）。

不同證型RI：陰虛陽(yáng)亢證與氣滯血瘀證比較，t=0.780，P=0.438；痰瘀互結(jié)證與氣滯血瘀證比較，t=0.530，P=0.598；痰瘀互結(jié)證與陰虛陽(yáng)亢證比較，t=1.424，P=0.157，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表6）。

表6 CRVO 患者不同中醫(yī)證型血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（±s）

表6 CRVO 患者不同中醫(yī)證型血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（±s）

注：* 與氣滯血瘀證患者比較，P＜0.05；# 與陰虛陽(yáng)亢證患者比較，P＜0.05

3 討論

CRVO 屬中醫(yī)學(xué)之“絡(luò)瘀暴盲”范疇，由于眼底脈絡(luò)瘀阻導(dǎo)致血不循經(jīng)而溢出絡(luò)外，終致視力突然下降的眼病。該病大多單眼發(fā)病，是影響中老年視力的常見(jiàn)瞳神疾病?！躲y海指南·腎經(jīng)主病》[12]指出，該病以“相火上浮，水不能制”為病因，致使絡(luò)瘀血溢而遮蔽神光，臨床主要以氣滯血瘀、陰虛陽(yáng)亢、痰瘀互結(jié)三個(gè)證型為主。在其發(fā)病2～25 個(gè)月內(nèi)，非缺血型CRVO 繼發(fā)黃斑水腫發(fā)生率約為30%，而缺血型CRVO 繼發(fā)黃斑水腫的高達(dá)75%[13]，可見(jiàn)血瘀、痰飲是其主要致病病理因素。辨證標(biāo)準(zhǔn)的具體認(rèn)定是一項(xiàng)復(fù)雜而又艱巨的工作，自上世紀(jì)80 年代以來(lái)，諸多醫(yī)家都做了大量工作，也相應(yīng)的取得了一定的成果，推動(dòng)了中醫(yī)證型規(guī)范化的進(jìn)展，使中其上了一個(gè)新的臺(tái)階。中醫(yī)證型的認(rèn)定依然以中醫(yī)望聞問(wèn)切四診結(jié)合醫(yī)者自己的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行擬定，《靈樞·本臟篇》[14]所云：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)藏，則知所病矣”。而多普勒超聲作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診察設(shè)備可為望診提供一定依據(jù)。因此本研究通過(guò)觀察頸動(dòng)脈彩超檢查得出的有關(guān)頸動(dòng)脈結(jié)構(gòu)、功能改變的相關(guān)指標(biāo)及病史、BMI 與CRVO 常見(jiàn)臨床中醫(yī)證型的相關(guān)性，以期為臨床醫(yī)生對(duì)CRVO 中醫(yī)辨證提供輔助參考。

AS 是高血壓病、高脂血癥、血液高粘度等諸多因素的集中體現(xiàn)[15]，相關(guān)研究報(bào)道指出卒中高危因素人群的血脂水平同頸部AS 及中醫(yī)體質(zhì)分布具有相關(guān)性[16]。Bruno 等[17]研究發(fā)現(xiàn)高血壓病以及頸動(dòng)脈斑塊患者發(fā)生視網(wǎng)膜靜脈阻塞的概率更高。國(guó)外研究證實(shí)，大約50%的視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（branch retinal vein occlusion，BRVO）患者患有高血壓病，高血壓病患者發(fā)生BRVO 的概率較正常人增加3.86 倍，因此高血壓病是BRVO 的主要發(fā)病因素[18]。Lyons-Wait等[19]研究證實(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變明顯的頸動(dòng)脈狹窄患者發(fā)生視網(wǎng)膜血管堵塞、正常眼壓性青光眼、視網(wǎng)膜出血的概率各增加了1.8、1.9、2.4 倍。本研究對(duì)此類(lèi)原發(fā)病史進(jìn)行了相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)3 種證型在高血壓病、高脂血癥、糖尿病病史分布方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在抽煙史方面分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，高血壓病史的患者陰虛陽(yáng)亢證型較多，高脂血癥病史的患者氣滯血瘀和痰瘀互結(jié)證型較多，患者痰瘀互結(jié)證型大多具有糖尿病病史。張風(fēng)梅[20-21]也認(rèn)為本病病機(jī)中，瘀是發(fā)病之關(guān)鍵，并與氣、火、痰交雜致病，視網(wǎng)膜靜脈阻塞常伴有長(zhǎng)期控制不良的高血壓病史，其它疾病如高血脂癥、糖尿病等，也是視網(wǎng)膜靜脈阻塞的危險(xiǎn)因素。CRVO 與AS 的相關(guān)性較高，頸部血管超聲檢查能夠較為準(zhǔn)確反映視網(wǎng)膜中央靜脈的供血情況[22]。頸動(dòng)脈彩超可以客觀反映視網(wǎng)膜血流供應(yīng)情況，能夠有效評(píng)估視網(wǎng)膜靜脈阻塞病情、療效及預(yù)后，并且對(duì)預(yù)防相關(guān)血管意外的發(fā)生有一定的意義[23]。

ICA、ECA 是經(jīng)CCA 發(fā)出，前者布于顏面頭頂，后者入顱布于腦眼。眼動(dòng)脈（ophthalmic artery，OA）起于頸內(nèi)動(dòng)脈，OA 發(fā)出的分支視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈與視網(wǎng)膜靜脈紊和相連。頸動(dòng)位置表淺且結(jié)構(gòu)清晰，超聲可無(wú)創(chuàng)檢測(cè)IMT。同時(shí)，全身動(dòng)脈粥樣硬化相對(duì)比較集中的部位為頸動(dòng)脈，斑塊形成及動(dòng)脈IMT 增加是評(píng)估全身動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重程度的一個(gè)重要指標(biāo)[24-25]。研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈IMT 是預(yù)測(cè)心腦血管事件發(fā)生的重要因子[26-27]。PSV反映整個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)的最高血流速度，表示血管充盈程度和血流供應(yīng)強(qiáng)度。EDV 一定程度上反映血管的彈性和阻力，EDV 減少表明組織灌注差。RI 是反映血管的舒縮狀況、阻力狀況的指標(biāo)，RI 升高意味著遠(yuǎn)端血管阻力升高[28]。相關(guān)研究[29]表明BRVO 組ICA 的PSV 及EDV 明顯下降，同時(shí)RI 顯著增加，與本研究結(jié)果大體一致。本研究還證實(shí)3 組間頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較，PSV、EDV 方面，陰虛陽(yáng)亢證與氣滯血瘀證、痰瘀互結(jié)證間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，痰瘀互結(jié)證與氣滯血瘀證間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3 組間RI 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明ICA 的血流量明顯減少，其供應(yīng)組織的血流灌注也已經(jīng)開(kāi)始下降。OA 是ICA 的第一分支，故ICA 的血流改變對(duì)整個(gè)視網(wǎng)膜的血液循環(huán)狀態(tài)會(huì)有重要影響，因此，頸內(nèi)動(dòng)脈硬化有可能是CRVO 發(fā)生的誘因，且與證型有一定的相關(guān)性。

彩色多普勒超聲顯像能動(dòng)態(tài)觀察頸動(dòng)脈各血流參數(shù)的變化，較準(zhǔn)確地反映了病變的程度，以其安全，無(wú)創(chuàng)和可重復(fù)性，對(duì)診斷提供了可靠的依據(jù)。頸動(dòng)脈彩超作為一項(xiàng)評(píng)估動(dòng)脈硬化及血流情況的客觀指標(biāo)，得出的有關(guān)頸動(dòng)脈結(jié)構(gòu)以及功能改變的相關(guān)指標(biāo)與CRVO 常見(jiàn)臨床證型存在一定的相關(guān)性，頸動(dòng)脈彩超為CRVO 的中醫(yī)辨證客觀化提供一定的輔助參考依據(jù)，但仍不能取代四診合參的重要地位，該手段可以為臨床工作者提供參考，幫助拓寬臨床診斷思路。