智障學(xué)生安坐行為訓(xùn)練的個案研究
——基于神經(jīng)平衡療法視角

區(qū)紹祥

（廣州市番禺區(qū)培智學(xué)校，廣東廣州 511450）

該研究擬從神經(jīng)平衡療法的視角， 探討一名智障學(xué)生安坐困難的原因及其安坐行為的訓(xùn)練方法、 訓(xùn)練效果。

1 研究設(shè)計

1.1 研究對象

小佳，男，智力殘疾二級伴隨肢體殘疾三級，2012年5月出生，2019年2月至今就讀于廣州市某特殊教育學(xué)校。

1.2 研究方法

該研究采取單一被試A—B—M 實驗設(shè)計，具體包括基線期（A）、訓(xùn)練期（B）、和追蹤期（M）3 個階段。 自變量為基于神經(jīng)平衡療法的訓(xùn)練方案。 因變量為安坐行為，包括入座反應(yīng)速度和安坐持續(xù)時間：入座反應(yīng)速度是用“個案與椅子之間的距離”除以“從教師發(fā)出指令到個案坐在椅子上的時間”。 例如，個案與椅子之間的距離為5 m（500 cm），從教師發(fā)出指令到個案坐在椅子上共用了10 min（600 s），則個案的入座反應(yīng)速度為500/600=0.83 cm/s。 安坐持續(xù)時間是指個案坐在椅子上（屁股沒有隨意離開椅子）的時間。

該研究還采用《知覺-動作能力評量表（特教版）》（李寶珍，2017），分析小佳在課堂上出現(xiàn)安坐困難的原因；自編《安坐行為記錄表 第 周》，觀察記錄小佳在課堂上聽到指令后的入座反應(yīng)速度和安坐持續(xù)時間。

1.3 研究過程

1.3.1 深入了解安坐困難個案

筆者通過隨堂觀察， 發(fā)現(xiàn)小佳在課堂上存在以下問題。

入學(xué)一個星期以來，小佳幾乎沒有坐在椅子上。當(dāng)聽到老師的“坐好/坐到座位上/請回自己座位”指令時，他會異常緊張，雙手緊縮在胸前，雙腿成跪坐姿，并伴隨高頻的彈跳運(yùn)動和大聲哭鬧； 當(dāng)教師試圖采用肢體協(xié)助的方式讓他回到自己的座位時， 他的全身畏縮反應(yīng)更嚴(yán)重，蜷縮著躺倒地上，同時伴隨更大聲的哭鬧；當(dāng)教師組織其他學(xué)生玩游戲時， 他會在遠(yuǎn)處一邊跪坐姿狀態(tài)下彈跳，一邊偷瞄其他學(xué)生的游戲。 另外，小佳雖然能獨(dú)立行走，但姿勢存在異常；當(dāng)從站姿轉(zhuǎn)換為蹲姿時，他無法控制身體而向前撲倒。 總體來說，入學(xué)第一周，小佳幾乎不聽從教師的入座指令，僅在第3 天的單元主題課上偶然1 次“坐在”自己座位上，持續(xù)時間為1 s。

訪談家長后，筆者發(fā)現(xiàn)除吃飯外，小佳在家里基本不會坐到椅子上；當(dāng)別人試圖給予肢體協(xié)助時，他的全身肌肉會緊張性畏縮反應(yīng)； 經(jīng)常利用大聲哭鬧來逃避任務(wù)，而且在哭鬧時任憑外界如何規(guī)勸都無效；父母曾試過大聲罵他、打他，但會引發(fā)他更強(qiáng)烈的對抗行為；最終，父母屈服，繼續(xù)放任他的行為。

筆者還使用《知覺-動作能力評量表（特教版）》，對小佳進(jìn)行觀察評估。在評估期間，筆者試圖利用強(qiáng)化物和游戲活動，誘導(dǎo)小佳倒坐在擺位椅或楔形墊上，但未能成功；試圖利用強(qiáng)化物，誘導(dǎo)小佳從躺姿、站姿等姿勢轉(zhuǎn)換為本能地扶物高跪下來，也未能成功。在嘗試幫小佳進(jìn)行肌肉張力分布情況等檢查時， 他強(qiáng)烈抵觸而不配合，全身肌肉出現(xiàn)緊張性畏縮反應(yīng)而蜷縮在地上。

1.3.2 分析安坐困難原因

筆者發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致小佳安坐困難的原因既有個人原因，也有學(xué)校和家庭原因。其中，在個人方面，小佳肌肉張力的異常影響其穩(wěn)定的姿勢控制和姿勢轉(zhuǎn)換； 頻繁摔倒的生活經(jīng)驗又加重他的知覺異常， 讓他容易產(chǎn)生心理不安全感。 在學(xué)校方面，對于小佳而言，他才剛?cè)胄?，學(xué)校的一切都是陌生的。 在陌生的教室里，被陌生的人（教師）要求坐到陌生的椅子上時，小佳的緊張情緒就被引發(fā)出來，從而讓他做出“雙手緊縮在胸前，雙腿成跪坐姿，并伴隨高頻的彈跳運(yùn)動”的反抗行為。 在家庭方面， 父母錯誤的管教方式讓小佳養(yǎng)成反制約逃避行為的習(xí)慣，結(jié)果在大人給予肢體協(xié)助（制約）時，他利用更強(qiáng)烈的畏縮反應(yīng)來逃避大人的指令任務(wù)。

1.3.3 擬定基于神經(jīng)平衡療法的訓(xùn)練方案

首先，在基線期（A）的5 天期間，筆者和其他科任教師觀察記錄小佳在每節(jié)課的入座反應(yīng)速度和安坐持續(xù)時間。 接著，該研究基于神經(jīng)平衡療法，擬定以下訓(xùn)練目標(biāo)：訓(xùn)練期（B）：為期10 周，小佳的安坐行為的入座反應(yīng)速度達(dá)到30 cm/s 和安坐持續(xù)時間到達(dá)5 min（300 s）時，結(jié)束訓(xùn)練介入。追蹤期（M）：為期5 天，小佳的安坐行為的入座反應(yīng)速度和安坐持續(xù)時間能基本滿足課堂活動需要，維持在訓(xùn)練期結(jié)束時80%水平以上，并有穩(wěn)定持平或提高趨勢。

為了排除時間、地點(diǎn)、科目和教師等無關(guān)變量的干擾，該研究安排單元主題課和知動訓(xùn)練課為訓(xùn)練時間，同時通過錄像回放的方式觀察記錄小佳在單元主題課上的安坐行為表現(xiàn)。單元主題課為每天一節(jié)，每節(jié)40 min，固定由一位主教教師和兩位助教教師共同組織課堂活動（其中一位助教為筆者本人）。 主教負(fù)責(zé)發(fā)起“就坐”指令；筆者作為隨堂訓(xùn)練的主要承擔(dān)者，負(fù)責(zé)利用對稱性緊張性頸反射（STNR 反射）原理，隨堂介入小佳聽到就坐指令后所產(chǎn)生的社會緊張性畏縮反應(yīng)。 知動訓(xùn)練課同樣為每天一節(jié)，每節(jié)40 min，筆者面對小佳進(jìn)行一對一的抽離式個別訓(xùn)練。

1.3.4 實施基于神經(jīng)平衡療法的訓(xùn)練策略

第一， 利用對稱性緊張性頸反射（STNR 反射）原理，隨堂介入小佳的社會緊張性畏縮反應(yīng)。在小佳聽到就坐指令而產(chǎn)生社會緊張性畏縮反應(yīng)、大聲哭鬧時，筆者立刻雙手抓住小佳的雙腳，改變小佳的姿勢，迫使他成倒掛狀態(tài)， 讓他在自我保護(hù)的本能中不自覺地雙手伸直撐地，頭向上仰。 同時，筆者平靜地旁白“放松，1、2、3、4、5……”。 當(dāng)小佳放松全身肌肉而恢復(fù)常態(tài)肌肉張力時， 筆者把小佳放回到地面上， 再次發(fā)出就坐指令。倘若小佳再次發(fā)生社會緊張性畏縮反應(yīng)、大聲哭鬧時， 筆者繼續(xù)如上述般介入， 直到小佳自己坐到椅子上。至于小佳安坐在椅子上的持續(xù)時間，剛開始時筆者只需要他持續(xù)1 s，然后慢慢進(jìn)行延長。

第二，基于神經(jīng)平衡療法原理，實施抽離式知覺-動作訓(xùn)練。 每節(jié)知動-訓(xùn)練課大體包括3 個部分，分別是暖身活動、訓(xùn)練活動、結(jié)束活動。 暖身活動以兒歌律動方式為主，一方面通過兒歌，營造輕松、愉快的上課氛圍；另一方面通過律動（拍拍、壓壓、捶捶）動作，增加學(xué)生的感覺輸入。 訓(xùn)練活動需參考小佳的短期訓(xùn)練目標(biāo)，創(chuàng)設(shè)有意義的訓(xùn)練活動；根據(jù)小佳的能力和學(xué)習(xí)特點(diǎn)提供有效的提示方式，使小佳能夠理解老師的要求。例如，為了增強(qiáng)骨盆、臀、背部伸直的能力，筆者使用食物、玩具等誘導(dǎo)學(xué)生，并利用動作示范促使學(xué)生做出扶物高跪姿持；為了增進(jìn)聽覺記憶、語言理解及指令聽從能力，筆者發(fā)出簡單明確的指令，訓(xùn)練學(xué)生跪走去拿物品。結(jié)束活動主要以整理教具為主。教師通常以口語結(jié)合手勢提示的方式， 要求小佳把零散的教具放一個籃子里，并把籃子放在指定位置。此活動不僅可以預(yù)告學(xué)生該節(jié)課即將結(jié)束，還可以訓(xùn)練學(xué)生指令聽從的能力。

1.3.5 評估基于神經(jīng)平衡療法的訓(xùn)練效果

筆者采取回放錄像的方式，觀察、記錄小佳在單元主題課的安坐行為情況，使用“入座反應(yīng)速度”和“安坐持續(xù)時間”兩個指標(biāo)，評估基于神經(jīng)平衡療法的訓(xùn)練效果。在訓(xùn)練期，至少入座反應(yīng)速度的3 個點(diǎn)達(dá)到25 cm/s，同時至少安坐持續(xù)時間的3 個點(diǎn)也到達(dá)5 min（300 s）時，本研究才進(jìn)入追蹤期。追蹤期的記錄方法和內(nèi)容與訓(xùn)練期相同。

2 結(jié)果與分析

2.1 小佳入座反應(yīng)速度的變化

圖1 的結(jié)果顯示，在基線期，小佳基本不肯入座，所以反應(yīng)速度基本為0。 隨著倒掛訓(xùn)練及知覺-動作訓(xùn)練的開展，剛開始，小佳的入座反應(yīng)速度緩慢上升，在1 cm/s 附近徘徊。 到了第5 周，小佳的入座反應(yīng)速度快速上升。進(jìn)入第8 周后，小佳的入座反應(yīng)速度一直約為30 cm/s。 撤除倒掛訓(xùn)練及知覺-動作訓(xùn)練后，小佳的入座反應(yīng)速度雖然略有波動， 但基本保持在30 cm/s 以上。只要教師發(fā)出安坐指令，小佳基本立即朝著椅子方向移動。 可見，基于神經(jīng)平衡療法的倒掛訓(xùn)練和知覺-動作訓(xùn)練能有效提升智障學(xué)生的入座反應(yīng)速度。

圖1 小佳入座反應(yīng)速度的訓(xùn)練成效曲線圖

2.2 小佳安坐持續(xù)時間的變化

從圖2 可以看出，在基線期，小佳基本不肯入座，所以安坐持續(xù)時間基本為0 s。 當(dāng)筆者實施倒掛訓(xùn)練和知覺-動作訓(xùn)練后，在第5 周，小佳的安坐持續(xù)時間已經(jīng)從0 s 提高為35 s。 在整個訓(xùn)練期，小佳的安坐持續(xù)時間不斷提高。到了訓(xùn)練快結(jié)束的第13 周，小佳的安坐持續(xù)時間已經(jīng)達(dá)到330 s，即約5 min。 在追蹤期，小佳的安坐持續(xù)時間與訓(xùn)練期的時間差異不明顯，能保持在300 s 以上。 可見，基于神經(jīng)平衡療法的倒掛訓(xùn)練和知覺-動作訓(xùn)練能有效延長智障學(xué)生的安坐持續(xù)時間。

圖2 小佳安坐持續(xù)時間的訓(xùn)練成效曲線圖

3 結(jié)論與建議

3.1 基于神經(jīng)平衡療法的知覺-動作訓(xùn)練能有效改善智障學(xué)生的安坐行為

穩(wěn)定的動作控制是兒童進(jìn)行探索學(xué)習(xí)的重要基礎(chǔ)。當(dāng)學(xué)生能穩(wěn)定地控制動作時，他才可能更放心地關(guān)注和探索外界事物。知覺-動作訓(xùn)練增加學(xué)生屈曲本體覺的輸入，平衡過高的伸直張力，從而使學(xué)生的感知覺更穩(wěn)定，持續(xù)安坐更長時間。

3.2 基于神經(jīng)平衡療法的倒掛訓(xùn)練能有效改善智障學(xué)生的安坐行為

在倒掛訓(xùn)練時， 學(xué)生出于自我保護(hù)的本能而抬起頭，帶動雙手伸直撐地。 這樣讓學(xué)生“主動”調(diào)整姿勢，能主動消除他的社會緊張性畏縮反應(yīng)。 持續(xù)的“主動”改變，誘發(fā)良性的感知覺產(chǎn)生，讓學(xué)生明白：執(zhí)行指令是安全的。 慢慢地，學(xué)生可以快速響應(yīng)老師的就坐指令。

3.3 基于神經(jīng)平衡療法的安坐行為訓(xùn)練建議

首先，重視誘導(dǎo)技術(shù)的運(yùn)用。無論是隨堂訓(xùn)練還是抽離訓(xùn)練，在訓(xùn)練初期，我們均需要優(yōu)先使用強(qiáng)化物或活動誘導(dǎo)學(xué)生，以便消除學(xué)生的心里不安全感。 其次，重視動作-知覺相互促進(jìn)的原理。當(dāng)學(xué)生存在比較明顯的反制約逃避行為時， 我們可以使用倒掛式的肢體協(xié)助方式，讓學(xué)生保持在正確的姿勢，進(jìn)而帶動學(xué)生產(chǎn)生正確的感官知覺。 倒掛狀態(tài)下的“伸直雙手、 后仰脖子”，能替代學(xué)生因強(qiáng)烈的畏縮反應(yīng)而卷縮身子，并保持一定時間，以此產(chǎn)生正確的感官知覺。