淺析新醫(yī)改對我國公立醫(yī)院財務(wù)管理的影響與對策

崔盼

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改 ?公立醫(yī)院 ?財務(wù)管理

《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確指出要建立四位一體的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度即建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系，完善醫(yī)院衛(wèi)生的管理、運行、投入、價格、監(jiān)管體制機制等一系列改革措施，著力解決廣大人民群眾“看病難、看病貴”的迫切問題。

2019年5月23日國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點工作任務(wù)》（國辦發(fā)﹝2019﹞28號）。任務(wù)明確了兩方面的重點工作內(nèi)容：一是要研究制定的文件，主要涉及關(guān)于進一步規(guī)范醫(yī)用耗材使用、以藥品集中采購和使用為突破口進一步深化醫(yī)改、建立二級及以下公立醫(yī)療機構(gòu)績效考核辦法、公立醫(yī)院薪酬制度改革等15個文件;二是要推動落實的重點工作，主要圍繞看病難看病貴問題和醫(yī)院管理方面提出21項具體工作。在這21項具體工作中，明確提出要推進高值醫(yī)用耗材改革、推進醫(yī)保支付方式改革、完善公立醫(yī)院補償機制、開展公立醫(yī)院績效考核等工作，這些相關(guān)配套政策的出臺對公立醫(yī)院財務(wù)管理提出了非常高的要求。在新的醫(yī)改形勢下，公立醫(yī)院該如何提高財務(wù)管理水平，開源節(jié)流，打造核心競爭力，才能在激烈的市場競爭中生存。精細化管理將成為醫(yī)院面臨醫(yī)改新政和提高財務(wù)管理水平的手段。

一、新醫(yī)改對公立醫(yī)院財務(wù)管理的政策性影響

（一）醫(yī)療服務(wù)價格改革的影響

2016年7月1日國家發(fā)展改革委、國家衛(wèi)生計生委等4部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)推進醫(yī)療服務(wù)價格改革意見的通知》（發(fā)改價格﹝2016﹞1431號）。文件提出要逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系，圍繞公立醫(yī)院綜合改革，統(tǒng)籌考慮取消藥品加成政策。

2016年8月16日國家發(fā)展改革委辦公廳發(fā)布《關(guān)于貫徹落實推進醫(yī)療服務(wù)價格改革意見的通知》（發(fā)改辦價格﹝2016﹞1864號）。文件要求各地價格主管部門要加快落實取消藥品加成政策，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系。

2017年4月19日國家衛(wèi)生計生委、財政部等7部門發(fā)布《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》（國衛(wèi)體改發(fā)﹝2017﹞22號）。通知要求2017年9月30日前全面推開公立醫(yī)院的綜合改革，并提出了所有公立醫(yī)院在2017年9月30日前全部取消藥品加成（中藥飲片除外）的要求。

醫(yī)療服務(wù)價格的改革是新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)之一，對促進國家醫(yī)藥衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展及醫(yī)療機構(gòu)補償機制的科學(xué)建立具有至關(guān)重要的作用。通過醫(yī)療服務(wù)價格改革，促進公立醫(yī)院科學(xué)核算醫(yī)療服務(wù)成本，控制醫(yī)藥費用總量，優(yōu)化醫(yī)藥費用的結(jié)構(gòu)，進一步理順醫(yī)療服務(wù)的比價關(guān)系，逐步調(diào)整能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)價值的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格，解決人民群眾“看病貴”具有重要意義。但同時也應(yīng)該看到，新一輪醫(yī)改中醫(yī)療服務(wù)價格改革給公立醫(yī)院造成的不利影響，例如取消藥品加成后，對于醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整后不能彌補的部分，需要醫(yī)院通過加強內(nèi)部管理來解決。

（二）取消醫(yī)用耗材加成的影響

2019年7月19日《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》要求2019年12月31日前全部公立醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)醫(yī)用耗材“零差率”銷售即取消公立醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)用耗材加成，高值醫(yī)用耗材一律按照采購價格進行銷售。對于因取消醫(yī)用耗材加成而減少的合理性收入，將采用調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、適當?shù)呢斦a助以及醫(yī)保政策的銜接支付等形式進行補償。而公立醫(yī)院要通過采取集中分類采購、成本管理、合理使用耗材等內(nèi)部管理方式實現(xiàn)平穩(wěn)過渡。

《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》的實施，有利于進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，進一步理順高值耗材價格管理體系，完善對醫(yī)用耗材的全過程監(jiān)督與管理，凈化醫(yī)用耗材市場與醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，進一步減輕人民群眾醫(yī)療費用具有重要意義。在前期取消藥品加成的基礎(chǔ)上提出取消醫(yī)用耗材加成對公立醫(yī)院財務(wù)管理提出了更高的挑戰(zhàn)和要求。

（三）醫(yī)保支付方式的改革的影響

2017年6月20日國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）指出，2017年起進一步加強對醫(yī)保基金的預(yù)算管理，全面施行以病種付費為主，探索按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點、進一步完善按人頭付費與按床日付費的多種復(fù)合式的醫(yī)保支付方式。這是新一輪醫(yī)改以來從醫(yī)療服務(wù)供方角度進行的改革探索。醫(yī)保支付方式改革可以提高醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為的主動性、積極性，更好地保障參保人員的權(quán)益，通過醫(yī)保支付方式的導(dǎo)向作用達到控制醫(yī)療費用不合理增長的目標。

多元化復(fù)合式的醫(yī)保支付方式、“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵和風(fēng)險分擔(dān)機制，彌補了單純的項目付費方式的缺點，促使醫(yī)療機構(gòu)必須轉(zhuǎn)變現(xiàn)有的管理模式，實行精細化管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制成本，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)涵式發(fā)展的內(nèi)生動力，提高了醫(yī)療機構(gòu)自我管理的積極性。

（四）公立醫(yī)院績效考核政策的影響

2015年5月6日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號）明確要求建立以公益性為導(dǎo)向的考核評價機制，制定績效評價指標體系。

2017年7月14日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕67號）。意見提出要建立公立醫(yī)療機構(gòu)以公益性為導(dǎo)向的績效考核機制，建立院長的年度、任期目標責(zé)任制考核機制。并將考核結(jié)果與院長的任免、薪酬、獎懲掛鉤，與對醫(yī)院的績效工資總量的確定、財政補助的撥付、醫(yī)保支付政策的制定等掛鉤。

2019年1月16日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號），意見強調(diào)要強化公立醫(yī)院的績效考核導(dǎo)向，逐步推動公立醫(yī)院落實公益性，逐步實現(xiàn)預(yù)算管理與績效管理的一體化，進一步提高公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力與運行效率;提出要發(fā)揮大數(shù)據(jù)優(yōu)勢，強化數(shù)據(jù)分析應(yīng)用，提升醫(yī)院科學(xué)管理水平?！兑庖姟返某雠_，表明我國公立醫(yī)院的績效考核從此進入了新的歷史時期，采用績效考核這個抓手，可以切實推動公立醫(yī)療機構(gòu)貫徹落實國家醫(yī)改各項方針政策，進一步提升醫(yī)院內(nèi)部管理效率，推動醫(yī)院向質(zhì)量效益型發(fā)展方式轉(zhuǎn)變，向全方位績效管理的管理模式轉(zhuǎn)變，最終實現(xiàn)效率提高和質(zhì)量提升。

（五）公立醫(yī)院薪酬制度改革的影響

2017年1月24日人力資源社會保障部等4部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導(dǎo)意見》。《意見》強調(diào)，要開展公立醫(yī)院薪酬制度改革，逐步建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點、體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價值為導(dǎo)向的公立醫(yī)院薪酬制度，可以強化公立醫(yī)療機構(gòu)的公益性，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的創(chuàng)造性、主動性與積極性，進而推動公立醫(yī)療機構(gòu)事業(yè)發(fā)展?！兑庖姟诽岢隽恕霸试S醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵”的要求，在現(xiàn)有的薪酬水平基礎(chǔ)上合理確定公立醫(yī)療機構(gòu)的績效工資總額與薪酬水平，逐步調(diào)整手術(shù)費、診療費、護理費等醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療總收入的比例。

二、公立醫(yī)院財務(wù)管理的對策

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的逐步深入，社會資本辦醫(yī)興起，取消藥品和醫(yī)用耗材加成，合理的醫(yī)療服務(wù)價格機制尚未建立，醫(yī)保支付方式的多元化復(fù)合化、公立醫(yī)院績效考核及薪酬制度改革等政策對公立醫(yī)院財務(wù)管理提出了巨大的挑戰(zhàn)。在醫(yī)改背景下如何維持醫(yī)院經(jīng)濟的正常運行、如何實現(xiàn)跨越式發(fā)展，如何提高員工待遇等都是公立醫(yī)院財務(wù)管理面臨的實際問題。

財務(wù)部門需要轉(zhuǎn)變觀念，增強服務(wù)意識，加強業(yè)財融合，通過精細化管理，強化對數(shù)據(jù)的分析與應(yīng)用，為醫(yī)院決策出謀劃策、指導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)行為，防范財務(wù)風(fēng)險。

（一）持續(xù)學(xué)習(xí)、轉(zhuǎn)變觀念、提升能力、主動服務(wù)

當前新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革如火如荼，醫(yī)改政策日新月異，政府會計準則、政府會計制度等會計相關(guān)法律法規(guī)陸續(xù)出臺，外部環(huán)境的變化使公立醫(yī)院財務(wù)管理面臨前所未有的困難。財務(wù)管理人員應(yīng)及時更新學(xué)習(xí)新的醫(yī)改政策及財務(wù)專業(yè)知識，提升能力，轉(zhuǎn)變觀念，加強財務(wù)分析，主動服務(wù)，為醫(yī)院經(jīng)濟運行提供專業(yè)的財務(wù)支持。

目前醫(yī)院財務(wù)管理工作主要以事后核算和監(jiān)督為主，事前預(yù)測、事后分析工作有待加強。公立醫(yī)院財務(wù)管理部門必須盡快實現(xiàn)從傳統(tǒng)的記賬式會計核算向現(xiàn)代的管理會計進行轉(zhuǎn)型，逐步建立覆蓋預(yù)算管理、成本管理、績效管理、物價管理、資產(chǎn)管理等為主要內(nèi)容的醫(yī)院財務(wù)管理會計體系。加強對預(yù)算管理、成本管理、績效管理、資產(chǎn)管理等數(shù)據(jù)的分析，主動深入各職能部門及臨床一線，做到事前分析、事中提醒，做到真正為臨床服務(wù)。

（二）加強預(yù)算管理、成本管理與資產(chǎn)管理

1、加強全面預(yù)算管理制度的編制、控制、考核

首先，在預(yù)算編制環(huán)節(jié)，各預(yù)算歸口管理部門全面參與，從醫(yī)院總體戰(zhàn)略、規(guī)劃、年度目標及部門職能出發(fā)開展全面預(yù)算的編制工作;其次，在預(yù)算執(zhí)行中，加強對預(yù)算執(zhí)行情況的預(yù)警與反饋，使各預(yù)算歸口管理部門及時掌握預(yù)算執(zhí)行進度;再次，將預(yù)算執(zhí)行情況納入績效考核，保證醫(yī)院整體預(yù)算目標的實現(xiàn)。

2、建立健全成本管理制度，探索開展病種成本核算

新醫(yī)改要求公立醫(yī)院回歸公益性，切實解決人民群眾看病貴問題。取消藥品加成、醫(yī)療服務(wù)價格改革、取消醫(yī)用耗材加成以及醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院經(jīng)濟管理提出了巨大的挑戰(zhàn)。在醫(yī)改新政下，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)面臨巨大改變，取消加成后的收入需要醫(yī)院通過加強內(nèi)部管理來解決。

醫(yī)院如何加強內(nèi)部管理彌補政策性虧損？首先應(yīng)該建立健全成本管理制度，科學(xué)合理測算各項成本，加強對人力成本、藥品成本、耗材成本、后勤保障成本等的管理和控制。同時結(jié)合新的醫(yī)保支付方式改革，在科室成本核算的基礎(chǔ)上探索開展病種成本核算與疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）成本核算，合理測算病種成本，為醫(yī)院算好經(jīng)濟賬，確保醫(yī)院平穩(wěn)健康可持續(xù)發(fā)展。

3、加強資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效率

重視資產(chǎn)全生命周期管理，即從資產(chǎn)購置申請的提出、采購前期論證、采購參數(shù)及預(yù)算控制價格的確定、資產(chǎn)使用過程的效能、資產(chǎn)報廢等全流程進行管理的過程。通過對資產(chǎn)的全生命周期管理，解決現(xiàn)階段醫(yī)院資產(chǎn)管理中資產(chǎn)管理意識不夠、資產(chǎn)采購預(yù)算執(zhí)行不嚴格、資產(chǎn)使用效率不高等問題。同時，加強固定資產(chǎn)成本核算，通過對資產(chǎn)使用成本的精細化核算，將固定資產(chǎn)折舊等資產(chǎn)使用成本納入科室成本與病種成本核算，提高科室資產(chǎn)管理意識，提升資產(chǎn)使用效率。

（三）及時更新醫(yī)院內(nèi)部績效考核制度

醫(yī)院要根據(jù)國家績效考核方案的要求，對醫(yī)院內(nèi)部績效考核指標進行及時更新調(diào)整，使醫(yī)院的價值導(dǎo)向與國家保持一致。打造醫(yī)院核心競爭力，聚焦傳統(tǒng)優(yōu)勢科室與優(yōu)勢病種，補齊短板，提升醫(yī)院內(nèi)部管理能力，切實做到醫(yī)院在新的醫(yī)改政策中平穩(wěn)健康發(fā)展，探索建立能夠調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性、主動性和創(chuàng)造性的新型薪酬制度。

（四）提升信息化水平，提升財務(wù)管理效率，為醫(yī)院創(chuàng)造價值

新的醫(yī)改政策對財務(wù)管理的精細化要求越來越高，預(yù)算管理、成本管理、資產(chǎn)管理、績效管理等財務(wù)管理的各個領(lǐng)域都需要信息化水平的提升作為保障。提升醫(yī)院信息化水平，逐步消除信息孤島，確保醫(yī)院各個信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通、信息共享，才能使財務(wù)管理部門逐步完成從核算型到管理型職能的轉(zhuǎn)變。

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