新型冠狀病毒肺炎疫情期間器械相關(guān)壓力性損傷的防治策略建議

張運(yùn)昌，盛春泉，王柄凱，馬志強(qiáng)，楊 峰 （海軍軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)院：.無機(jī)化學(xué)教研室, .藥物化學(xué)教研室，上海200433）

2020 年1 月27 日，國家衛(wèi)生健康委針對(duì)新型冠狀病毒肺炎的防護(hù)發(fā)布了《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引（試行）》[1]的通知，指出醫(yī)護(hù)人員在發(fā)熱門診、隔離留觀病區(qū)（房）、隔離病區(qū)（房）和隔離重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)（房）等區(qū)域，應(yīng)當(dāng)正確佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩、乳膠檢查手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩/防護(hù)面屏、隔離衣和防護(hù)服等防護(hù)設(shè)備。而醫(yī)護(hù)人員在工作期間，需要長時(shí)間穿戴防護(hù)用具，局部皮膚因受到垂直壓力、摩擦力、剪切力和潮濕環(huán)境等的影響，極易導(dǎo)致醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷（medical device related pressure injuries，MDRPI），不僅影響救治工作也增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。

為此，筆者針對(duì)器械相關(guān)壓力性損傷產(chǎn)生的原因及預(yù)防和治療現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為一線防疫醫(yī)護(hù)人員提供相關(guān)的防護(hù)建議，并為后續(xù)壓力性損傷的防治工作提供參考。

1 器械相關(guān)壓力性損傷（DRPI）概述

1.1 DRPI 的定義與產(chǎn)生原因

壓力性損傷(pressure injure，PI)通常被稱為壓瘡(pressure ulcers)。美國壓瘡咨詢委員會(huì)（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）于2016 年將壓瘡重新定義為壓力性損傷，并將MDRPI 定義為“由于用于診斷或治療目的器械使用而產(chǎn)生的壓力損傷，損傷部位表現(xiàn)形狀與醫(yī)療器械的樣式或形狀相符合”[2]。2019 年版的《預(yù)防和治療壓力性損傷：快速參考指南》中將“醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷”簡化為“器械相關(guān)壓力性損傷”[3]。Black 等[4]研究發(fā)現(xiàn)，院內(nèi)獲得壓力性損傷的案例中，有34.5%的損傷屬于器械壓力性損傷，發(fā)生概率是未使用醫(yī)療設(shè)備患者發(fā)生率的2.4 倍。壓力性損傷會(huì)導(dǎo)致疼痛、感染率升高和延遲出院。研究表明，器械壓力性損傷在成年人尤其是老年人中十分常見，可能與老年人毛細(xì)血管脆弱、皮膚及組織彈性下降等因素有關(guān)。其他觀察到的因素包括住院時(shí)間、危重患者或需要任何類型醫(yī)療設(shè)備的患者更容易感染。臨床上常見的器械相關(guān)壓力性損傷主要是醫(yī)療設(shè)備長期使用引起的，包括使用呼吸面罩正壓通氣、帶有外周中心靜脈置管(PICC)等管路、石膏等矯形的器械設(shè)備等引起的皮膚損傷及相關(guān)感染[5]。

1.2 DRPI 的分期[2]

根據(jù)DRPI 的損傷程度，歐洲壓力咨詢委員會(huì)和美國國家壓瘡咨詢委員會(huì)將壓力性損傷分期如下。

Ⅰ期：皮膚完整，有不可漂白的紅斑。皮膚變色、變暖、水腫(腫脹)、硬化(硬度)也可作為指標(biāo)，特別是對(duì)于深色皮膚的人。

Ⅱ期：部分厚度皮膚損失，包括表皮、真皮或兩者。表面皮膚出現(xiàn)潰瘍，臨床上表現(xiàn)為擦傷或水皰。

Ⅲ期：全層皮膚損失，包括皮下組織損傷性壞死，可向下延伸至筋膜(層)，但不能穿過筋膜。

Ⅳ期：大面積破壞、組織壞死(死亡)、肌肉、骨骼或支撐結(jié)構(gòu)損傷，有無全層皮膚脫落。

不可分期：損傷程度不明的全層皮膚和組織缺損。

深部組織壓力性損傷：局部呈現(xiàn)持續(xù)指壓不變白的深紅色、栗色或紫色，或表皮分離后可見褐色創(chuàng)基或充血的水皰。

2 DRPI 的預(yù)防與治療

DRPI 會(huì)顯著增加感染風(fēng)險(xiǎn)，并給使用者帶來極大的痛苦?？赏ㄟ^以下干預(yù)措施預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生：例如采用使壓力重新分配的措施、針對(duì)性的皮膚護(hù)理、適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)護(hù)理。選擇適當(dāng)?shù)木植糠雷o(hù)被認(rèn)為是最有效的壓力性損傷的預(yù)防策略，并與皮膚護(hù)理等其他預(yù)防策略相結(jié)合，在臨床得到了廣泛應(yīng)用。常見的防護(hù)和治療方法有使用局部敷料保護(hù)、藥物治療、物理療法等。

2.1 常用的敷料材料

2.1.1 泡沫敷料

泡沫敷料（foam dressings）通常由聚氨酯和聚乙烯醇泡沫制成，能夠吸收傷口滲出液，并且在一定程度上可以保持傷口表面的濕潤環(huán)境，可有效減少傷口粘連的風(fēng)險(xiǎn)，從而促進(jìn)傷口愈合。另外，聚氨酯泡沫具有透氣、柔軟的特點(diǎn)，且具有較強(qiáng)的吸汗性，可提高局部組織的氧分壓，采用的泡沫墊具有緩沖外界壓力的作用，能夠有效保護(hù)壓力性損傷部位，從而有助于癥狀改善，并能在一定程度上起到壓力性損傷的預(yù)防作用。吳燕萍等[6]報(bào)道通過應(yīng)用康惠爾泡沫敷料，能夠顯著降低壓力性損傷的發(fā)生率，提高皮膚的舒適性。丁麗娟等[7]研究顯示美皮康敷料除了具有彈性好、舒適度高等優(yōu)點(diǎn)，在預(yù)防鼻面部壓力性損傷方面也有一定效果，可使壓力性損傷的發(fā)生降到最低。祁榮等[8]的研究也表明，3M 聚酯泡沫敷料與皮膚的黏合性好，因而可適用于身體各個(gè)部位，加上材料柔軟、舒適、透氣、安全等優(yōu)點(diǎn)，能夠有效降低壓力性損傷的發(fā)生率。

2.1.2 水膠體敷料

水膠體敷料（hydrocolloid dressings）通常由水膠體基質(zhì)粘接在蒸氣滲透膜或泡沫襯底上。當(dāng)與創(chuàng)面?zhèn)诮佑|時(shí)，水膠體吸收水分并形成凝膠，在密閉的愈合環(huán)境能夠促進(jìn)微血管的增生和肉芽組織的形成，從而加速創(chuàng)面愈合。加上水膠體的表層通常為聚氨基甲酸乙酯半透膜，能夠在一定程度上阻隔各種微生物的侵入，同時(shí)能夠有效地允許氧氣和水蒸氣透過，從而提供濕潤的環(huán)境。王詩潔等[9]發(fā)現(xiàn)使用水膠體敷料能夠減輕防護(hù)口罩對(duì)局部皮膚的單位壓力，維持受壓部位皮膚適宜的氧分壓，促進(jìn)微循環(huán)形成。水膠體敷料還可以對(duì)防護(hù)口罩與局部皮膚的相對(duì)移位產(chǎn)生的反復(fù)摩擦起到緩沖作用，從而能夠減少鼻面部壓力性損傷的發(fā)生。張麗紅等[10]對(duì)水膠體敷料對(duì)壓力性損傷的預(yù)防進(jìn)行了Meta 分析，結(jié)果表明相較于常規(guī)護(hù)理，水膠體敷料的應(yīng)用能有效降低壓力性損傷的發(fā)生率，且具有安全性。但目前常用的泡沫敷料和水膠體敷料均是通過壓敏膠黏合于皮膚表面，親膚性較差，過敏發(fā)生率較高。

2.1.3 水凝膠敷料

水凝膠敷料（hydrogel dressings）由交聯(lián)的不溶性聚合物(如淀粉或羧甲基纖維素)和96%的水組成。水凝膠因其獨(dú)特的高含水量、柔軟性、柔韌性、易載藥和較好的生物相容性而被廣泛用作傷口敷料。水凝膠作為一種舒適、易于更換的材料，不僅為傷口愈合提供了有利的濕潤環(huán)境，而且對(duì)受傷組織有減輕疼痛的作用。此外，水凝膠可以降低傷口溫度，其高含水量有助于使受傷區(qū)域處于清涼環(huán)境，在治療干性傷口時(shí)尤為重要。水凝膠適用于各種傷口愈合過程的所有階段(止血、炎癥、細(xì)胞遷移/增殖和成熟)，因?yàn)樗鼈儫o刺激性，與生物組織無反應(yīng)，對(duì)于代謝產(chǎn)物具有可滲透性。水凝膠敷料種類繁多，可以在不同的物理狀態(tài)下使用，如薄片、浸漬或凝膠的形態(tài)。

王藝等[11]研究結(jié)果表明，采用水凝膠敷料治療壓力性損傷患者的臨床有效率為97.73%，明顯高于傳統(tǒng)的治療方法。江仕爽等[12]報(bào)道的兩性離子水凝膠敷料在促進(jìn)壓力性損傷創(chuàng)面血管生成和再上皮化方面也具有一定優(yōu)勢，能促進(jìn)壓力性損傷創(chuàng)面愈合。新冠肺炎疫情發(fā)生后，本課題組[13]利用水凝膠材料緊急研發(fā)出適用于疫情防控一線醫(yī)護(hù)人員的壓力性損傷防護(hù)的水凝膠貼片。該貼片是通過水凝膠類材料的緩沖降低對(duì)局部的擠壓，保證或促進(jìn)血液循環(huán)，可有效保護(hù)臉部口罩和防護(hù)鏡接觸面的皮膚，同時(shí)還可以提高防護(hù)口罩的密合性。根據(jù)武漢一線醫(yī)護(hù)人員的口罩類型和使用反饋，進(jìn)一步對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行了精準(zhǔn)化設(shè)計(jì)，已經(jīng)生產(chǎn)出6 型產(chǎn)品，顯著提升了醫(yī)護(hù)人員長時(shí)間佩戴醫(yī)療護(hù)具的舒適性。目前，已經(jīng)有25 000 份凝膠貼片用于一線醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療防護(hù)。

2.1.4 其他

其他常見的新型敷料還有透明膜敷料、藻酸鹽敷料、蜂蜜敷料、銀離子敷料等[14]。此外，在選擇壓力性損傷創(chuàng)面敷料時(shí)，還應(yīng)根據(jù)壓力性損傷的分級(jí)、創(chuàng)面大小、有無感染、分泌物量、疼痛程度、周圍皮膚情況、患者體位等情況，選擇與之適應(yīng)且有效的濕性敷料。

2.2 藥物治療

2.2.1 表皮生長因子

表皮生長因子作為表皮細(xì)胞生長、增殖、遷移和其他細(xì)胞過程(如組織修復(fù)和再生)的關(guān)鍵信號(hào)調(diào)節(jié)因子，近幾十年來得到了極大的發(fā)展[15]。表皮生長因子類藥物能夠有效促進(jìn)傷口的愈合，在治療壓力性損傷方面有著很好的應(yīng)用前景。

2.2.2 阿托伐他汀

阿托伐他汀能夠有效降低膽固醇和低密度脂蛋白(LDL)，還具有改善血管內(nèi)皮功能、穩(wěn)定及逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈硬化斑塊、抗氧化應(yīng)激和減輕炎性反應(yīng)等作用[16]。當(dāng)前國內(nèi)關(guān)于他汀類藥物對(duì)壓力性損傷愈合的影響研究較少見。Farsaei 等[17]在一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，局部外用1%阿托伐他汀軟膏14 d，配合標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)面護(hù)理，能夠顯著加快危重患者I 期和II 期壓力性損傷的愈合。

2.2.3 西地那非

壓力性損傷傷口愈合的關(guān)鍵是血管重塑和新生，這對(duì)恢復(fù)損傷部位的血流和損傷組織的氧供應(yīng)至關(guān)重要。一氧化氮(NO)對(duì)血管生成、內(nèi)皮細(xì)胞增殖、重塑和傷口愈合過程中的氧傳遞有益。在動(dòng)物模型中[18]，西地那非具有增強(qiáng)NO 作用和改善微循環(huán)的作用，對(duì)創(chuàng)面愈合有明顯的促進(jìn)作用。Farsaei 等[19]觀察了西地那非對(duì)壓力性損傷的治療效果。結(jié)果表明，西地那非局部使用，對(duì)于患者的傷口愈合具有顯著效果，并且不會(huì)產(chǎn)生過敏或局部的皮膚反應(yīng)，說明西地那非在壓力性損傷的治療方面有一定的應(yīng)用價(jià)值。不過目前還需要大樣本、多中心研究來證實(shí)西地那非在防治壓力性損傷方面的作用。

2.2.4 中藥復(fù)方制劑

一效膏是由一效散以適量香油混合而成，主要成分為朱砂、爐甘石（煅）、冰片、滑石粉。研究顯示，一效膏可明顯改善壓力性損傷創(chuàng)面滲出情況，促進(jìn)創(chuàng)面組織愈合，縮短治療周期。其作用可能是通過上調(diào)組織中血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）表達(dá)，從而增加新生血管和基質(zhì)細(xì)胞生長實(shí)現(xiàn)的[20]。此外，另有研究[21]表明濕潤燒傷膏對(duì)于壓力性損傷也有不錯(cuò)的治療效果。

2.2.5 其他藥物

目前報(bào)道針對(duì)壓力性損傷治療有效的藥物還有胰島素[22]、蒙脫石散[23]等，在此不做贅述。

2.3 物理療法

2.3.1 氧氣療法

壓力性損傷的局部氧療[24]是指在提高創(chuàng)面局部的氧含量，加快能量代謝，促進(jìn)傷口膠原蛋白的合成及血管再生，另一方面通過促進(jìn)局部微循環(huán)作用，減少組織液滲出，減輕水腫從而加快創(chuàng)面愈合。此外，氧氣療法還具有一定的抑菌效果，可降低傷口的感染率。

2.3.2 負(fù)壓封閉引流技術(shù)

負(fù)壓封閉引流技術(shù)[25]是一種通過引流技術(shù)，清除創(chuàng)面產(chǎn)生的滲液與壞死組織，加上被引流區(qū)的封閉，可減少傷口發(fā)生再次感染，從而能夠加速創(chuàng)面愈合。

2.3.3 光療法

光療法包括通過紅外線、可見光或紫外線照射傷口部位，以促進(jìn)愈合。利用紅外線對(duì)壓力性損傷部位進(jìn)行照射，能夠有效促進(jìn)創(chuàng)面血液循環(huán)，減緩疼痛，有效促進(jìn)創(chuàng)面的愈合[26]。紫外線對(duì)輕、中度壓力性損傷的治療也有較好的效果[27]。

3 醫(yī)護(hù)人員預(yù)防器械相關(guān)壓力性損傷的建議

3.1 選擇適合個(gè)人的醫(yī)療設(shè)備

醫(yī)護(hù)人員要選擇合適的醫(yī)療防護(hù)設(shè)備，盡量選擇材質(zhì)更好的防護(hù)設(shè)備以減少壓力性損傷的發(fā)生。

3.2 注意皮膚護(hù)理和預(yù)防

在佩戴護(hù)具時(shí)間過長時(shí)，根據(jù)具體情況適當(dāng)調(diào)整松緊和壓迫部位，有可能的話輪換使用不同型號(hào)的口罩和護(hù)目鏡；評(píng)估所用醫(yī)療防護(hù)設(shè)備，每天兩次觀察防護(hù)設(shè)備接觸和周圍的皮膚，查看周圍組織有無壓力相關(guān)損傷的跡象，及時(shí)采取相關(guān)的處理措施，如提前用藥物干預(yù)，或者用凡士林和甘油等保濕劑滋潤皮膚，盡量保持醫(yī)療防護(hù)設(shè)備下的皮膚清潔、干燥和適度的濕潤；在佩戴護(hù)具結(jié)束后可以采用輕緩的按摩和熱敷等措施促進(jìn)局部血液循環(huán)和組織的恢復(fù)。

3.3 在高危區(qū)域用敷料緩沖和保護(hù)皮膚

由于醫(yī)護(hù)人員處于抗疫一線，長時(shí)間佩戴口罩、護(hù)目鏡等護(hù)具，因而鼻部、臉頰部、額部、耳廓后部突出部位極易產(chǎn)生DRPI，因此可以選擇合適的預(yù)防性敷料，如水凝膠貼片(圖1)等，減少護(hù)具對(duì)皮膚的摩擦和壓力，在一定程度上降低壓力性損傷的影響。

圖 1 海神護(hù)膚貼的穿戴示例[13]

3.4 出現(xiàn)損傷后的建議

當(dāng)出現(xiàn)壓力性損傷后，首先要注意清潔，可以用生理鹽水或0.5%～1.0%醋酸進(jìn)行清洗，另外，可以在清洗液中加入抗生素等成分從而避免傷口感染。也可以先用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，再用碘伏消毒周圍皮膚，之后將制備的自體富血小板血漿（APRP）噴于創(chuàng)面和無菌紗布上并覆蓋傷口，利用APRP 中含有生長因子和高濃度的白細(xì)胞等特點(diǎn)，能夠很好地防止感染，促進(jìn)傷口愈合[28]。

4 總結(jié)

在新型冠狀病毒肺炎的防控中，醫(yī)護(hù)人員面臨著壓力性損傷的危害。本文從DRPI 的成因和損傷表現(xiàn)等方面進(jìn)行了闡述，介紹了一些可以用于防護(hù)DRPI 的相關(guān)措施，希望能夠?yàn)橐痪€醫(yī)護(hù)人員的安全與健康提供一定的借鑒，并在此基礎(chǔ)上努力開發(fā)出更適合醫(yī)護(hù)人員防護(hù)的材料。