經(jīng)鼻高流量濕化氧療在慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭中的應(yīng)用

葉曉藝，沈冰寒，陳冬冬，陳曉芳，蔡志明，黃頌平

福建省泉州市第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，福建泉州 362000

經(jīng)鼻高流量濕化氧療 （high flow nasal cannula,HFNC）作為一種新的無創(chuàng)呼吸治療模式，近10 年在國內(nèi)外有較多的臨床應(yīng)用。HFNC 具備加溫、加濕的功能，治療設(shè)備主要包括空氧混合裝置、濕化治療儀、高流量鼻塞以及連接呼吸管路。 相對于鼻導(dǎo)管吸氧，HFNC 可產(chǎn)生低水平的呼氣末正壓（PEEP）效應(yīng)和生理死腔沖刷效應(yīng)，有一定的促進二氧化碳排出作用。 該文通過經(jīng)鼻導(dǎo)管低流量給氧和HFNC 兩種不同治療方法， 方便選取2018 年1—12 月期間在該院呼吸內(nèi)科收治的72 例慢性阻塞性肺病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者進行療效對比，探討HFNC 作為一種新的無創(chuàng)呼吸治療模式，為臨床提供新的選擇。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院呼吸科住院的72 例慢性阻塞性肺病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者作為研究對象。 患者隨機分為兩組，每組36 例，其中試驗組男25 例，女11 例；年齡41～82 歲，平均(61.8±7.9)歲；病程2～37 年，平均(12.2±7.5)年。 對照組男26 例，女10 例；年齡42～79 歲，平均(60.9±6.8)歲；病程1～38 年，平均(12.6±7.1) 年。 兩組患者的年齡、性別、病程、病情嚴重程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。 具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有患者診斷標(biāo)準(zhǔn)及無創(chuàng)通氣適應(yīng)證均符合2017年修訂《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》。 血氣分析符合以下標(biāo)準(zhǔn):患者在清醒靜息下，呼吸空氣時取橈動脈的動脈血進行分析，pH＞7.25、二氧化碳分壓＞50 mmHg、氧分壓45～60 mmHg；該研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①HFNC 無法耐受的患者； ②呼吸衰竭嚴重：PaO2＜45 mmHg、pH＜7.25、PaCO2＞65 mmHg；③上呼吸道阻塞；④呼吸心跳停止；⑤高度誤吸危險；⑥嚴重器官或臟器功能不全 （需要血管活性藥物干預(yù)的血流動力學(xué)不穩(wěn)定、休克、嚴重心律失常、嚴重上消化道出血、嚴重腦部疾病、意識不清、DIC 等）

1.4 方法

①藥物治療：試驗組及對照組根據(jù)病情需要予控制感染、減輕氣道痙攣、祛痰、霧化及口服激素等抑制氣道炎癥、營養(yǎng)支持、糾正酸堿失衡以及水電解質(zhì)等治療。

②對照組予低流量氧療： 氧流量控制在1～3 L/min。吸氧時間15 h/d 以上，維持氧飽和度88%以上，注意觀察患者臨床表現(xiàn)和生理指標(biāo)等變化， 必要時行無創(chuàng)正壓通氣或有創(chuàng)機械通氣。

③試驗組予經(jīng)鼻高流量濕化氧療： 呼吸治療儀為新西蘭Fisher-Paykel 公司生產(chǎn)。參數(shù)設(shè)置:滴定FiO2維持SpO2在88%～92%以上，流量20～50 L/min、溫度31～37℃、100%相對濕度氣體，HFNC 使用時間＞5 h/d，根據(jù)患者的耐受情況和舒適度調(diào)整參數(shù)。 注意觀察患者臨床表現(xiàn)和生理指標(biāo)等變化，必要時行有創(chuàng)機械通氣。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者治療前和治療后2 h、2 d 的呼吸頻率（RR）、心率（HR）、氧飽和度（SpO2）、氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓 （PaCO2）、pH 值等主要生理指標(biāo)的變化情況以及不良反應(yīng)、住院時間、氣管插管率、病死率、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)等治療效果。

1.6 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用（±s）表示，組間差異比較用t 檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的各生理指標(biāo)在治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。 兩組患者在治療2 h 后，PaO2、pH 值、SpO2、HR、RR 與均較治療前改善， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)， 兩組患者的PaCO2在治療2 h 后與治療前比較無改善，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；除PaCO2外，對于PaO2、pH 值、SpO2、HR、RR， 試驗組均比對照組有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 兩組患者經(jīng)2 d 的治療，HR、RR、PaO2、SpO2、PaCO2、pH 值 與 治 療 前 比 較 均有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)， 試驗組與對照組比較均有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 見表1、表2。

表1 治療前后兩組的血氣指標(biāo)比較（±s）

表1 治療前后兩組的血氣指標(biāo)比較（±s）

注:與對照組比較,*P＜0.05；與治療前比較,#P＜0.05

組別試驗組(n=36)對照組(n=36)時間治療前治療后2 h治療后2 d治療前治療后2 h治療后2 d PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg) pH 46.13±7.56(65.18±6.45）*#(74.15±6.92）*#48.67±7.55(58.35±8.18）#(66.38±5.38）#60.57±3.53 59.13±3.55(41.18±7.24）*#62.17±2.56 60.67±4.53(55.28±2.38）#7.30±0.06(7.37±0.04）*#（7.38±0.04）*#7.27±0.03（7.28±0.17）#（7.32±0.07）#

表2 治療前后兩組的生理指標(biāo)比較（±s）

表2 治療前后兩組的生理指標(biāo)比較（±s）

注:與對照組比較,*P＜0.05；與治療前比較,#P＜0.05

組別試驗組(n=36)對照組(n=36)時間治療前治療后2 h治療后2 d治療前治療后2 h治療后2 d SpO2(%)74.35±7.83（90.78±6.32）*#（95.32±5.14）*#75.12±8.72（83.79±9.13）#（90.63±6.07）#HR(次/min) RR(次/min)105.00±8.30（91.00±9.80）*#（75.00±13.00）*#103.00±11.00（97.00±7.90）#（82.00±15.00）#34.00±4.30（33.00±3.30）*#（22.00±3.90）*#33.00±4.80（26.00±3.90）#（27.00±4.10）#

治療前兩組患者氧合指數(shù)比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。 兩組患者經(jīng)治療2 h、2 d 后，與治療前比較均有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；試驗組氧合指數(shù)明顯比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 見表3。

表3 治療前后兩組的氧合指數(shù)比較[（±s），mmHg]

表3 治療前后兩組的氧合指數(shù)比較[（±s），mmHg]

注:與對照組比較,*P＜0.05；與治療前比較,#P＜0.05

組別時間 PaO2/FiO2試驗組(n=36)對照組(n=36)治療前治療后2 h治療后2 d治療前治療后2 h治療后2 d 157.12±42.05（198.79±33.68）*#（274.67±36.51）*#139.21±35.43（168.13±40.89）#（211.48±46.67）#

兩組患者病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。對照組的插管率比試驗組高， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.571，P=0.033)， 見表4。 對照組的住院時間比試驗組長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.406，P=0.017)，見表5。 試驗組不良反應(yīng)為吸入氣體溫度過高（8 例）以及鼻腔氣流過大（11 例），予調(diào)整吸入氣體溫度及氣體流速后癥狀減輕或消失。 對照組不良反應(yīng)為鼻出血（1 例）、鼻腔干燥（8 例），予鼻腔按壓及金霉素眼膏局部外涂后減輕或消失。

表4 兩組的治療轉(zhuǎn)歸情況比較[n(%)]

表5 兩組的住院時間比較[（±s），d]

表5 兩組的住院時間比較[（±s），d]

組別住院時間t 值 P 值試驗組(n=36)對照組(n=36)（19±11）*（28±12）2.406 0.017

3 討論

COPD 是最常見的慢性疾病之一，也是最常見的致殘和致死病因之一[1]。 其特征在于氣道和肺泡暴露于大量有害顆?；驓怏w引起的持續(xù)氣流受限而引發(fā)的持續(xù)的呼吸道癥狀[2]。 急性呼吸衰竭（ARF）是其中最嚴重的癥狀之一。 如果僅發(fā)生低氧血癥，則認為傳統(tǒng)氧療是必要的；如果發(fā)生二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒，則需要有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣（NIV）。 在臨床應(yīng)用中，NIV 可改善氣體交換，減少呼吸做功和插管風(fēng)險，減少住院時間和病死率[3]。 許多研究表明[4-5]，機械通氣不僅會增加急慢性呼吸衰竭患者的ICU 住院時間， 還會讓社會和家庭遭受嚴重的經(jīng)濟損失。 因此，如何減少機械通氣的臨床應(yīng)用，是目前相關(guān)問題研究的熱點之一。 HFNC 作為一種新的呼吸支持手段， 提供可調(diào)控并相對恒定吸氧濃度(21%～100%)、溫度(31～37℃)和濕度的高流量(8～70 L/min)吸入氣體的治療方式[6-7]。 HFNC 比傳統(tǒng)氧療方法具有明顯的舒適性、優(yōu)越性、依從性，目前是成人輕中度急性呼吸衰竭的重要治療手段[7]。

該研究結(jié)果顯示，試驗組患者經(jīng)HFNC 治療后2 h和2 d,患者的RR、HR、SpO2、PaO2、pH 值、氧合指數(shù)等主要生理指標(biāo)均有明顯改善（P＜0.05）。 該研究中，試驗組患者經(jīng)HFNC 治療2 h 和2 d 后HR 和pH 的改善[（91.00±9.80）次/min vs （75.00±13.00）次/min ；（7.30±0.04） vs （7.38±0.04）]，國內(nèi)外無相同時間點的報道，但在一項為期13 個月的前瞻性觀察性研究中，Yuste ME等人[8]發(fā)現(xiàn)，對于30 例重癥監(jiān)護病房或患有中度高碳酸血癥性呼吸衰竭的患者，在HFNC 治療后的24 h HR達到正常水平，pH 有所改善[（7.28±0.02） vs （7.37±0.01）]。 該研究中患者經(jīng)，HFNC 治療后2 d，PaCO2的改善較傳統(tǒng)氧療明顯[（41.18±7.24）mmHg vs （55.28±2.38）mmHg]（P＜0.05），國內(nèi)外的研究尚無此報道。 但在Kim等人[9]的研究中，回顧性納入了重癥監(jiān)護病房內(nèi)患有高碳酸血癥的急性呼吸衰竭患者， 這些患者的PaCO2在第1 小時和第24 小時分別降低了 （4.2±5.5）mmHg 和（3.7±10.8）mmHg。 考慮與HFNC 的特殊功能有關(guān)：①與傳統(tǒng)氧療相比，HFNC 可提供更穩(wěn)定的吸氧濃度。 當(dāng)患者的吸氣峰流量超過傳統(tǒng)氧療提供的流量時， 患者也會吸入一部分空氣。 據(jù)報道[10]，在慢性阻塞性肺病急性加重患者中，平均吸氣峰流量約為（71.2±2.12） L/min，約70%的患者超過60 L/min。 因此，與傳統(tǒng)氧療相比，使用HFNC 可以確保更穩(wěn)定的吸氧濃度。 ②高流速的氧氣氣流不僅可以沖刷口鼻咽部的解剖無效腔， 減少二氧化碳重吸收，也提高肺泡通氣量[7]。③HFNC 在呼氣時會產(chǎn)生較?。ㄗ罡? cmH2O）的壓力，在吸氣時會降至零[11]。 這種效果類似于縮唇呼吸，有利于COPD 患者降低呼吸頻率，延長呼氣時間，減少呼氣流量以及限制肺泡過度充氣。 ④充分濕化的氣體可以保護氣道黏膜，使氣道黏膜纖毛的清除功能提高[7]。 ⑤產(chǎn)生的氣體已具備加溫加濕，與傳統(tǒng)氧療相比，HFNC 可減少40%～50%的呼吸功[13]。

既往研究[13-14]和該研究患者應(yīng)用HFNC 治療過程中，患者均可耐受。 原因可能是氣體充分的濕化和合適的溫度，避免了口鼻腔黏膜干燥，同時不需要呼吸切換以及人機配合，所以無需人機同步，從而提高了舒適性、依從性。 在一項單中心隨機對照試驗中，Pilcher J 等人[15]對24 例COPD 急性加重的住院患者分別進行HFNC治療（35 L/min）和傳統(tǒng)氧療，主要的觀察指標(biāo)是治療后30 min 的經(jīng)皮二氧化碳分壓（PtcCO2）差異。這項研究表明，與傳統(tǒng)氧療相比，入院的COPD 急性加重患者使用HFNC 維持穩(wěn)定的血氧水平可使得PtcCO2的降低。

作為補救措施， 治療失敗后氣管插管進行有創(chuàng)通氣是HFNC 安全應(yīng)用的保證。 該研究兩組患者的治療轉(zhuǎn)歸情況看， 對照組患者的住院時間及插管率均高于試驗組， 提示早期應(yīng)用HFNC 可以改善COPD 合并II型呼吸衰竭患者呼吸功能， 使患者的插管率下降及住院時間縮短。 Kang BJ 等[16]研究發(fā)現(xiàn)，HFNC 治療超過48 h 的患者病死率明顯高于48 h 內(nèi)插管的患者， 同時發(fā)現(xiàn)HFNC 治療48 h 內(nèi)有插管指征的患者拔管脫機的成功率也較高， 提示HFNC 治療48 h 呼吸衰竭無明顯改善，可能延誤插管時機，影響患者預(yù)后。

綜上所述，HFNC 對于病情較輕的COPD 合并II 型呼吸衰竭患者，是一種安全有效的治療方式，由于多種因素影響，亦可導(dǎo)致二氧化碳潴留加重，有待以后更多的多中心以及大樣本研究來證明HFNC 治療COPD 合并II 型呼吸衰竭患者的適用范圍和安全性。