彌散加權(quán)成像聯(lián)合ABCD2 評(píng)分對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作患者90 d 內(nèi)卒中的預(yù)測(cè)價(jià)值研究

蔣孝宗，馬蘭，張守成，李澄

研究表明，短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）可作為腦卒中的預(yù)警信號(hào)［1-2］，且TIA 后心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低［1，3-5］。因此，準(zhǔn)確識(shí)別TIA高危患者并進(jìn)行有效治療，對(duì)預(yù)防早期卒中復(fù)發(fā)至關(guān)重要［6］。

近年研究表明，基于ABCD2 評(píng)分并增加影像學(xué)信息的ABCD3-I 評(píng)分會(huì)提高卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力，且患者能從急診磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查中獲益［2，7］。彌散加權(quán)成像（diffusionweighted imaging，DWI）是一種新的MRI 檢查手段，并能預(yù)測(cè)卒中的復(fù)發(fā)［8］。多發(fā)腦梗死多由斑塊破裂或心源性栓子引起腦血管末梢栓塞所致［9］。急性非致殘性腦血管事件（acute nondisabling cerebrovascular events，CHANCE）高?；颊咧委熜Ч砻?，腦梗死類型有助于卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層［10-11］。本研究旨在探討DWI 聯(lián)合ABCD2 評(píng)分對(duì)TIA 患者90 d 內(nèi)卒中的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2011 年10 月—2017 年5 月南京鼓樓醫(yī)院高淳分院收治的TIA 患者481 例，TIA 診斷標(biāo)準(zhǔn)：因栓塞或血栓性疾病導(dǎo)致的突發(fā)腦局灶性功能喪失或眼功能障礙，持續(xù)時(shí)間短于24 h［12］；并經(jīng)影像學(xué)檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)顱腦CT 或MRI 診斷無出血、占位及可以解釋癥狀的責(zé)任病灶；（2）無MRI 檢查禁忌者，如有心臟起搏器或體內(nèi)金屬植入物等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料、影像學(xué)檢查資料不完整者；（2）合并腫瘤、肝臟疾病等者。因DWI 掃描不完整（n=23）、頸動(dòng)脈成像不完整（n=13）、DWI 及頸動(dòng)脈成像均不完整（n=6）、失訪（n=9）排除51 例，共納入430 例。本研究經(jīng)南京鼓樓醫(yī)院高淳分院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者家屬簽署知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo) 由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生記錄所有患者一般資料、ABCD2 評(píng)分和ABCD3-I 評(píng)分、梗死類型、頸動(dòng)脈狹窄情況。

1.2.1 一般資料 收集所有患者的一般資料，包括年齡、性別、卒中病史、冠心病病史、心房顫動(dòng)病史、血脂異常、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史（吸煙＞10 支/d并持續(xù)5 年以上）。

1.2.2 ABCD2 評(píng) 分 和ABCD3- Ⅰ評(píng) 分 ABCD2 評(píng) 分和ABCD3-Ⅰ評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)詳見參考文獻(xiàn)［9，13-14］。ABCD2 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：A（年齡）：≥60 歲計(jì)1 分；B（血壓）：收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mm Hg 計(jì)1 分；C（臨床特征）：單側(cè)肢體無力計(jì)2 分，言語障礙但無肢體無力計(jì)1 分；D（癥狀的持續(xù)時(shí)間）：≥60 min 計(jì)2 分，10～59 min 計(jì)1 分，＜10 min 計(jì)0 分；D（糖尿?。河杏?jì)1 分。ABCD3-I評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：除上述ABCD2 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)外，增加以下條目：患側(cè)頸動(dòng)脈狹窄率≥50%計(jì)2 分；MRI、DWI 高信號(hào)計(jì)2 分；雙重TIA 計(jì)2 分。

1.2.3 梗死類型 患者在出現(xiàn)癥狀后7 d 內(nèi)均行常規(guī)MRI 檢查，所用儀器為Philips Intera Achieva 1.5T 超導(dǎo)型MRI 系統(tǒng)。采用標(biāo)準(zhǔn)頭部線圈，常規(guī)軸位T2 加權(quán)成像（T2WI）、T1 加權(quán)成像（T1WI）、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR），軸位單次激發(fā)平面回波DWI，軸位圖像包含19 層，層厚5 mm，間隔1.5 mm，F(xiàn)OV 230 mm×208 mm，矩陣256×256，DWI 掃描層面與T2WI 一致，b 值取0、500 s/mm2和1 000 s/mm2，在線生成DWI 圖像。由兩名高年資神經(jīng)影像醫(yī)師獨(dú)立分析臨床資料及影像學(xué)資料，意見不一致時(shí)協(xié)商并最終達(dá)成一致。連續(xù)對(duì)150名患者進(jìn)行檢查后，DWI 診斷腦梗死者間信度（interrater reliability）為0.86。DWI 異常定義為至少1 個(gè)梗死病灶。梗死類型分為無腦梗死、單發(fā)腦梗死和多發(fā)腦梗死3 類［3］，其中將相鄰區(qū)域連續(xù)可見的單個(gè)病灶定義為單發(fā)腦梗死，超過1 個(gè)以上（空間上分隔或相鄰層面間斷）的病灶定義為多發(fā)腦梗死［11］。

1.2.4 頸動(dòng)脈狹窄 183 例患者采用頸動(dòng)脈超聲（ultrasonography，US）檢測(cè)頸動(dòng)脈，44 例患者采用MRI 血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）檢測(cè)頸動(dòng)脈，159 例患者采用CT 血管造影（computer tomography angiography，CTA）檢測(cè)頸動(dòng)脈，44 例患者采用數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢測(cè)頸動(dòng)脈。依據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫試驗(yàn)（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）將患側(cè)頸動(dòng)脈狹窄率≥50%定義為頸動(dòng)脈狹窄［14］。

1.3 隨訪及分組 所有患者從首次TIA 開始隨訪90 d，主要采取面對(duì)面，若無法面對(duì)面隨訪，則使用電話或其他通訊方式記錄患者卒中發(fā)生情況。根據(jù)TIA 后90 d內(nèi)卒中發(fā)生情況將所有患者分為非卒中組（n=325）和卒中組（n=105），其中2 d 內(nèi)發(fā)生卒中者14 例（3.3%），3～7 d 發(fā)生卒中者20 例（4.7%），8～30 d 發(fā)生卒中者31 例（7.2%），31～90 d 天發(fā)生卒中者40 例（9.3%）。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（± s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；采用Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析TIA 患者90 d 內(nèi)卒中的影響因素；繪制ROC 曲線以評(píng)估ABCD2 評(píng)分、ABCD3-I 評(píng)分、DWI 聯(lián)合ABCD2評(píng)分對(duì)TIA 患者90 d 內(nèi)卒中的預(yù)測(cè)價(jià)值，并采用Z 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 兩組患者男性比例，有卒中病史、冠心病病史、心房顫動(dòng)病史、糖尿病病史、吸煙史者所占比例及血脂異常發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者年齡，有高血壓病史、ABCD2評(píng)分≥4 分、ABCD3-Ⅰ評(píng)分≥7 分、頸動(dòng)脈狹窄率≥50%者所占比例及梗死類型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 多因素分析 以卒中為因變量，以年齡、高血壓病史、ABCD2 評(píng)分、ABCD3-Ⅰ評(píng)分、頸動(dòng)脈狹窄率、梗死類型為自變量（變量賦值見表2）進(jìn)行Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析，結(jié)果顯示，高血壓病史、ABCD2評(píng)分≥4 分、ABCD3-Ⅰ評(píng)分≥7 分、頸動(dòng)脈狹窄率≥50%、多發(fā)腦梗死是TIA 患者90 d 內(nèi)卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05，見表3）。

2.3 預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC 曲線顯示，ABCD2 評(píng)分預(yù)測(cè)TIA患者90 d 內(nèi)卒中的曲線下面積（AUC）為0.651〔95%CI（0.625，0.676）〕；ABCD3-I 評(píng)分預(yù)測(cè)TIA 患者90 d內(nèi)卒中AUC 為0.724〔95%CI（0.700，0.748）〕；DWI聯(lián)合ABCD2 評(píng)分預(yù)測(cè)TIA 患者90 d 內(nèi)卒中AUC 為0.765〔95%CI（0.741，0.787）〕。DWI 聯(lián)合ABCD2 評(píng)分預(yù)測(cè)TIA 患者90 d 內(nèi)卒中的AUC 大高于ABCD2 評(píng)分、ABCD3-I 評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z 值分別為4.777、2.697，P＜0.01，見圖1）。

表1 TIA 患者90 d 內(nèi)卒中影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis on influencing factors of stroke within 90 days after TIA

表2 變量賦值Table 2 Variable assignment

表3 TIA 患者90 d 內(nèi)卒中影響因素的采用Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析Table 3 Cox proportional risk regression model analysis on influencing factors of stroke within 90 days after TIA

圖1 ABCD2 評(píng)分、ABCD3-I 評(píng)分及DWI 聯(lián)合ABCD2 評(píng)分對(duì)TIA患者90 d 內(nèi)卒中預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC 曲線Figure 1 ROC curve for predictive value of ABCD2 score，ABCD3-Ⅰscore，DWI combined with ABCD2 score on stroke within 90 days after TIA

3 討論

既往研究表明，多發(fā)腦梗死的發(fā)病率不一［10］。一項(xiàng)針對(duì)272 例復(fù)發(fā)性卒中患者的回顧性研究結(jié)果顯示，多發(fā)腦梗死是隱源性卒中患者3 年復(fù)發(fā)性卒中全因死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，可能與癌癥相關(guān)卒中或主動(dòng)脈弓斑塊的存在有關(guān)［15］。研究表明，多發(fā)腦梗死患者有更高的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［3］。CHANCE 研究表明，DWI 聯(lián)合顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄可有效分層非心源性栓塞性TIA 或輕度缺血性卒中患者3 個(gè)月內(nèi)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［10］。一項(xiàng)回顧性研究表明，24.8%的急性缺血性卒中患者存在多發(fā)梗死風(fēng)險(xiǎn)［7］。多發(fā)腦梗死最常見的原因是大動(dòng)脈粥樣硬化和心源性栓子尤其是不穩(wěn)定栓子，同時(shí)影響多個(gè)動(dòng)脈，如發(fā)生近端栓塞和血管炎［11］，而DWI 可有效反映卒中潛在的發(fā)病機(jī)制［16-17］。本研究結(jié)果顯示，多發(fā)腦梗死是TIA 患者90 d 內(nèi)卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明DWI 腦梗死類型與卒中復(fù)發(fā)有密切關(guān)系。

研究表明，ABCD2 評(píng)分是一個(gè)易于評(píng)估的臨床指標(biāo)，但其對(duì)TIA 患者的預(yù)測(cè)能力較差/中等［2］；腦成像對(duì)TIA 后90 d 內(nèi)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值比ABCD2評(píng)分高［18-19］。本研究結(jié)果顯示，ABCD2 評(píng)分預(yù)測(cè)TIA 患者90 d 內(nèi)卒中的AUC 為0.651，ABCD3-I 評(píng)分預(yù)測(cè)TIA 患者90 d 內(nèi)卒中的AUC 為0.724，DWI 聯(lián)合ABCD2 評(píng)分預(yù)測(cè)TIA 患者90 d 內(nèi)卒中的AUC 為0.765，DWI 聯(lián)合ABCD2 評(píng)分對(duì)TIA 患者90 d 內(nèi)卒中的預(yù)測(cè)價(jià)值高于ABCD2 評(píng)分、ABCD3-I 評(píng)分，且DWI 聯(lián)合ABCD2 評(píng)分比ABCD3-I 評(píng)分更容易、更快捷，提示DWI 聯(lián)合ABCD2 評(píng)分對(duì)TIA 患者90 d 內(nèi)卒中的預(yù)測(cè)價(jià)值較高。CHANCE 研究表明，多發(fā)腦梗死患者可在雙重抗血小板治療中獲益，且不會(huì)增加中到重度出血風(fēng)險(xiǎn)［20］。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)DWI 聯(lián)合ABCD2 可有效識(shí)別卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的人群，但需監(jiān)測(cè)其安全性和成本效益。

綜上所述，TIA 患者90 d 內(nèi)卒中發(fā)生率較高，為24.4%（105/430），而DWI 聯(lián)合ABCD2 評(píng)分對(duì)TIA 患者90 d 內(nèi)卒中的預(yù)測(cè)價(jià)值較高；但本研究為單中心研究且僅納入了住院患者，部分癥狀較輕患者可能未住院，結(jié)果結(jié)論尚需在后續(xù)研究中通過擴(kuò)大樣本量等進(jìn)一步驗(yàn)證。

作者貢獻(xiàn)：蔣孝宗進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；馬蘭、李澄進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集；張守成進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。