新型敷料在預(yù)防新型冠狀病毒防疫期間頭面部器械相關(guān)性壓力性損傷中的應(yīng)用建議

李豹，賴(lài)函，李莉，馮敖梓，徐安定，呂軍

持續(xù)至今的新型冠狀病毒（2019-nCoV）受到了全國(guó)人民的高度重視，近日越來(lái)越多的患者被確診［1］，這意味著更多的醫(yī)護(hù)人員需要擔(dān)負(fù)起對(duì)患者的照護(hù)和治療任務(wù)，更多的患者需要佩戴防護(hù)和醫(yī)療設(shè)備。《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案（第三版）》［2］中建議相關(guān)醫(yī)護(hù)人員佩戴N95 口罩及護(hù)目鏡，但由于N95 口罩和護(hù)目鏡均有松緊帶，長(zhǎng)時(shí)間佩戴會(huì)使耳郭、鼻梁、顴骨等骨隆突部位發(fā)生壓力性損傷。LINDER-GANZ 等［3］進(jìn)行的一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，＜1 h 的壓力暴露，壓力的大小是導(dǎo)致肌肉細(xì)胞死亡的重要原因；≥2 h的壓力暴露，壓力＞9 kPa（67 mm Hg）時(shí)會(huì)導(dǎo)致肌肉細(xì)胞死亡。相關(guān)新聞報(bào)道，部分一線醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)發(fā)生了壓力性損傷，這不僅增加了一線工作人員的工作負(fù)擔(dān)，更增大了被感染的風(fēng)險(xiǎn)［4］。很多重癥患者需要長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行呼吸支持，而被認(rèn)定可能會(huì)引起呼吸器械相關(guān)性壓力性損傷的設(shè)備有氣管切開(kāi)固定裝置、無(wú)創(chuàng)正壓通氣使用的面罩、經(jīng)鼻/氣管插管等［5］。雖然新型敷料被推薦為預(yù)防和治療壓力性損傷的有效材料［5］，但并沒(méi)有被廣大醫(yī)護(hù)人員熟知和應(yīng)用。本文根據(jù)實(shí)際情況和新型敷料使用的理論基礎(chǔ)，總結(jié)新型敷料在預(yù)防2019-nCoV 防疫期間頭面部器械相關(guān)性壓力性損傷的技巧，以期增加醫(yī)務(wù)人員工作期間的舒適性，降低患者使用醫(yī)療設(shè)備期間發(fā)生壓力性損傷的概率。

1 器械相關(guān)性壓力性損傷

器械相關(guān)性壓力性損傷指由于使用以診斷或治療為目的的器械而產(chǎn)生的損傷，非醫(yī)療相關(guān)性的器械同樣會(huì)造成壓力性損傷［5］。2019-nCoV 防疫期間醫(yī)護(hù)人員大量使用的N95 口罩及護(hù)目鏡等設(shè)備，因長(zhǎng)時(shí)間作用于耳郭、顴骨和鼻梁等部位，造成了與這些設(shè)備邊緣一致的壓力性損傷，所以可以被認(rèn)定為器械相關(guān)性壓力性損傷。

2 材料與方法

2.1 材料 預(yù)防和治療器械相關(guān)性壓力性損傷的關(guān)鍵在于去除壓力來(lái)源，這是各類(lèi)指南中均認(rèn)為最重要的措施。2019-nCoV 防疫期間醫(yī)護(hù)人員和患者均需要長(zhǎng)時(shí)間佩戴口罩和護(hù)目鏡，防止發(fā)生飛沫傳播和接觸傳播［6］，因此，去除壓力來(lái)源的方法不適用于2019-nCoV 防疫期間器械相關(guān)性壓力性損傷的預(yù)防和治療，而減少壓力或分散壓力的方法更合適。本文依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和指南推薦，使用以下材料來(lái)預(yù)防和治療醫(yī)護(hù)人員及患者頭面部器械相關(guān)性壓力性損傷：水膠體敷料、一次性止血帶、普通泡沫敷料、硅酮泡沫敷料、薄膜敷料。

2.2 方法

2.2.1 水膠體敷料 水膠體敷料主要成分是由包裹在彈/粘性合成基質(zhì)中的吸水性羧甲基纖維素鈉（CMC）顆粒構(gòu)成（見(jiàn)圖1），其外層是一種聚氨酯半透性薄膜，不僅可以阻隔微生物，還具有良好的順應(yīng)性，吸收水分后會(huì)形成一層凝膠，有利于減少皮膚組織直接受到的壓力或剪切力。有研究表明，在使用水膠體敷料后氣管切開(kāi)處器械相關(guān)性壓力性損傷明顯減輕［7］。水膠體敷料在頭面部防護(hù)中的使用方法：（1）鼻梁及顴骨處：準(zhǔn)備一張水膠體敷料以護(hù)目鏡下端為模板裁剪為蝶形，依據(jù)個(gè)人眼距寬度（兩眼內(nèi)寬）分別剪口，便于粘貼（見(jiàn)圖2A），揭掉水膠體敷料背襯后無(wú)張力粘貼（見(jiàn)圖2B）。（2）耳背側(cè)及耳上側(cè)：裁剪2 cm 左右寬，長(zhǎng)度以個(gè)人耳背側(cè)長(zhǎng)度為準(zhǔn)，于長(zhǎng)邊兩側(cè)錯(cuò)位裁剪小口，便于粘貼（見(jiàn)圖2C），無(wú)張力粘貼至耳后（見(jiàn)圖2D）。護(hù)目鏡作為最外層防護(hù)，松緊帶下會(huì)有幾層衣物，所以其產(chǎn)生的壓力可以被分散，主要是額頭部位和眼眶處受到壓力較大，裁剪適合長(zhǎng)度的水膠體敷料（見(jiàn)圖2E）貼于額頭護(hù)目鏡邊緣壓迫位置（見(jiàn)圖2F），將上述部位粘貼好后，即可佩戴相應(yīng)防護(hù)設(shè)備（見(jiàn)圖3）。

圖1 水膠體敷料Figure 1 Hydrocolloid dressing

圖2 不同部位水膠體敷料的使用方法Figure 2 How to use hydrocolloid dressing in different parts

在佩戴N95 口罩（耳掛式）后會(huì)有固定帶從耳朵上滑落的問(wèn)題，對(duì)此可以使用一次性止血帶（見(jiàn)圖4A），穿過(guò)兩側(cè)固定帶系于頭頂部（見(jiàn)圖4B），既可以增加口罩密閉性，又可以防止口罩滑落（見(jiàn)圖4C）。頭套式口罩保護(hù)部位與使用止血帶固定后的耳掛式口罩保護(hù)位置一致（見(jiàn)圖4C）。另外，筆者還發(fā)現(xiàn)護(hù)目鏡所用織物松緊帶在含氯消毒液浸泡后會(huì)有彈性下降的問(wèn)題，使用一次性止血帶替換原有松緊帶可以解決該問(wèn)題。

最后，在佩戴護(hù)目鏡的時(shí)候會(huì)有嚴(yán)重的霧氣遮擋問(wèn)題，對(duì)此可以用游泳防霧噴劑噴涂護(hù)目鏡來(lái)解決，各大電商平臺(tái)均有銷(xiāo)售，但因?yàn)槲锪鲉?wèn)題可能不方便購(gòu)買(mǎi)。同時(shí)大多數(shù)噴劑會(huì)有強(qiáng)烈的氣味刺激眼睛，對(duì)此可就地取材，選擇抗菌洗手液/免洗手消毒凝膠（見(jiàn)圖5）滴至護(hù)目鏡內(nèi)面，并使用擦手紙來(lái)回擦拭，直至干燥，能夠起到一定的防霧作用。筆者對(duì)比發(fā)現(xiàn)，防霧噴劑和抗菌洗手液/免洗手消毒凝膠的共同點(diǎn)是均含有表面活性劑，而防霧劑的作用正是利用表面活性劑特殊的分子結(jié)構(gòu)［8］來(lái)實(shí)現(xiàn)的，所以抗菌洗手液/免洗手消毒凝膠能夠達(dá)到防霧效果在理論上也是可行的。

圖3 佩戴防護(hù)用品Figure 3 Wearing protective supplies and equipment

圖4 一次性止血帶固定口罩Figure 4 Disposable tourniquet fixed mask

2.2.2 泡沫敷料 有臨床對(duì)照試驗(yàn)將泡沫敷料用于足跟處佩戴石膏患者的壓力性損傷預(yù)防，發(fā)現(xiàn)其可以有效減少壓力性損傷的發(fā)生［9］。泡沫敷料可分為普通無(wú)黏邊泡沫敷料（見(jiàn)圖6A）、普通有黏邊泡沫敷料（見(jiàn)圖6B）和軟聚硅酮泡沫敷料（見(jiàn)圖6C）。由于普通無(wú)黏邊泡沫敷料無(wú)黏性，所以可將其與薄膜敷料（見(jiàn)圖6D）搭配使用。因耳郭后方空間較小，且不平坦，普通無(wú)黏邊泡沫敷料的順應(yīng)性較差，所以建議在耳郭后方使用軟聚硅酮泡沫敷料（見(jiàn)圖7）。軟聚硅酮泡沫敷料在壓力性損傷的預(yù)防和治療作用也有相關(guān)臨床證據(jù)支持［10］。當(dāng)然，在額頭部、眼眶、鼻梁及顴骨、耳背側(cè)及上側(cè)這些地方也可以使用普通無(wú)黏邊泡沫敷料與薄膜敷料組合、普通有黏邊泡沫敷料和軟聚硅酮泡沫敷料來(lái)達(dá)到預(yù)防壓力性損傷的目的。對(duì)于2 期壓力性損傷而言，如果有水泡，應(yīng)當(dāng)用無(wú)菌注射器抽去泡液后使用泡沫敷料，保護(hù)泡皮作為對(duì)于創(chuàng)口的保護(hù)。如果皮膚組織已經(jīng)破損，則在消毒清洗后使用泡沫敷料或水膠體敷料，均可以促進(jìn)創(chuàng)口愈合。

圖5 抗菌洗手液和免洗手消毒凝膠Figure 5 Antibacterial Hand Soap and Hand Antiseptic Rinse Free Gel

圖6 各類(lèi)泡沫敷料及薄膜敷料Figure 6 Foam dressing and film dressing

輕癥患者和疑似患者的頭面部壓力性損傷均與醫(yī)護(hù)人員方法一致。危重患者因需要進(jìn)行呼吸支持而使用呼吸相關(guān)器械的，應(yīng)當(dāng)注意預(yù)防因氣管切開(kāi)固定裝置、無(wú)創(chuàng)正壓通氣使用的面罩、經(jīng)鼻/氣管插管等引起的壓力性損傷。這些部位壓力性損傷的預(yù)防有一整套措施，預(yù)防性使用敷料只是其中的一項(xiàng)，比如用泡沫敷料置于呼吸機(jī)面罩下然后佩戴（見(jiàn)圖8）。

3 討論

壓力性損傷的預(yù)防和治療在最新版的國(guó)際指南中已經(jīng)有明確的建議和證據(jù)［5］，對(duì)于使用新型敷料預(yù)防壓力性損傷的可行性無(wú)需再去論證。因2019-nCoV 的傳播途徑主要為飛沫傳播和接觸傳播，防護(hù)用品佩戴的密閉性是保證醫(yī)護(hù)人員安全的重要保證。本文提及的新型敷料最外層材料均為聚氨酯半透性薄膜，可以有效過(guò)濾生物大分子，對(duì)于水汽和小分子物質(zhì)可以自由通過(guò)，且均具有一定的順應(yīng)性，可以緊密貼合至人體。因此在使用上述新型敷料時(shí)不會(huì)產(chǎn)生大的縫隙從而影響防護(hù)用品的密閉性。無(wú)壓力性損傷或1 期壓力性損傷（指壓不退的發(fā)紅）時(shí)，在使用上述敷料之后可以考慮使用一些促進(jìn)皮膚修復(fù)的液體敷料或傳統(tǒng)中藥油，達(dá)到促進(jìn)血液循環(huán)、增強(qiáng)修復(fù)的作用，但該類(lèi)產(chǎn)品大多為油劑，不建議在使用水膠體等敷料之前使用，因其不僅會(huì)影響敷料粘貼，也可能造成防護(hù)用品的滑脫。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生面部器械相關(guān)性壓力性損傷的醫(yī)護(hù)人員，建議盡量使用泡沫敷料，因水膠體敷料具有黏性，去除時(shí)可能會(huì)造成進(jìn)一步的皮膚損傷，同時(shí)其吸收性也相對(duì)較弱。新型敷料的更換時(shí)間應(yīng)當(dāng)根據(jù)壓力性損傷的滲出情況來(lái)判斷，炎性反應(yīng)比較強(qiáng)時(shí)，可以考慮使用抗菌敷料，如銀離子油紗或銀離子泡沫等。新型敷料的使用已經(jīng)普及到各種創(chuàng)口的治療當(dāng)中，大多數(shù)的三級(jí)醫(yī)院將這些新型敷料作為護(hù)理基礎(chǔ)材料使用，各大電商平臺(tái)也可以隨時(shí)購(gòu)買(mǎi)到上述新型敷料。部分醫(yī)院和地區(qū)在沒(méi)有新型敷料時(shí)，可以通過(guò)組合現(xiàn)有的材料，如留置針貼膜固定凡士林油紗組合，留置針貼膜固定普通棉紗組合等，以預(yù)防和治療2019-nCoV 防疫期間頭面部器械相關(guān)性壓力性損傷。當(dāng)然，除上述幾種敷料外，醫(yī)護(hù)人員同樣可以發(fā)掘其他敷料或日常用品來(lái)預(yù)防器械相關(guān)性壓力性損傷的發(fā)生，共同為度過(guò)本次疫情做出相應(yīng)貢獻(xiàn)。

圖7 軟聚硅酮泡沫在耳郭處的應(yīng)用Figure 7 Application of soft silicone foam at the pinna

圖8 泡沫敷料預(yù)防無(wú)創(chuàng)通氣面罩壓力性損傷Figure 8 Foam dressing prevents pressure injury in non-invasive ventilation masks

作者貢獻(xiàn)：李豹、呂軍進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，修訂，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；李豹、徐安定進(jìn)行文章的可行性分析；李豹、賴(lài)函進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集及撰寫(xiě)論文；李莉、馮敖梓進(jìn)行文獻(xiàn)/資料整理及英文的修訂；徐安定、呂軍負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。