改良自主呼吸實(shí)驗(yàn)在預(yù)測(cè)COPD患者有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)中的應(yīng)用價(jià)值

彭 杰 劉金洪 羅 霞

1.廣東省清遠(yuǎn)市清新區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東清遠(yuǎn) 511500；2. 廣東省清遠(yuǎn)市清新區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)麻醉科，廣東清遠(yuǎn) 511500

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種常見的慢性呼吸道疾病，在我國，隨著人口老齡化的加劇以及環(huán)境的惡化，其發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[1]。有創(chuàng)機(jī)械通氣是治療COPD急性加重期的主要手段，對(duì)于COPD行有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者的撤機(jī)方式，目前臨床報(bào)道的方案不盡一致，但自主呼吸實(shí)驗(yàn)仍是判斷撤機(jī)成功與否的最常用手段[2]。根據(jù)過往研究，若COPD患者可耐受2h的COPD患者，即可考慮撤機(jī)，但患者中仍有較大比例撤機(jī)失敗，需再次行氣管插管[3]?？紤]心肺基礎(chǔ)疾病、呼吸肌力量差等各種因素的影響，2h的自主呼吸實(shí)驗(yàn)難以評(píng)價(jià)患者撤機(jī)后的長期耐受情況[4]。本研究將傳統(tǒng)的自主呼吸實(shí)驗(yàn)進(jìn)行改良，延長自主呼吸實(shí)驗(yàn)時(shí)間，并評(píng)價(jià)其對(duì)撤機(jī)的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 兩組一般資料比較（n=43）

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)數(shù)字表法將2017年1月～2019年4月我院86例COPD患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[5]中COPD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的COPD急性加重期機(jī)械通氣指南，需行有創(chuàng)機(jī)械通氣者；患者及家屬對(duì)本研究知情同意；經(jīng)評(píng)估準(zhǔn)備進(jìn)入撤機(jī)階段者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重的心血管疾病或惡性腫瘤者；上呼吸道阻塞者。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

兩組患者采用不同的撤機(jī)方案。對(duì)照組采用傳統(tǒng)自主呼吸實(shí)驗(yàn)：機(jī)械通氣模式更改為PSV模式，PS水平設(shè)置為7cm H2O（氣管插管者），或5cm H2O（氣管切開者），PEEP＜5cm H2O，持續(xù)時(shí)間2h，若患者耐受，則可拔除氣管導(dǎo)管，改為無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣序貫治療。

觀察組采用改良自主呼吸實(shí)驗(yàn)：患者于晨起進(jìn)行篩查試驗(yàn)，以確定是否具備進(jìn)行自主呼吸實(shí)驗(yàn)的條件。患者可進(jìn)行自主呼吸實(shí)驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)：每日進(jìn)行評(píng)估，引起患者呼吸衰竭的原因已得到控制，滿足如下條件：患者精神狀態(tài)恢復(fù)正常；患者無呼吸困難，10次/min＜呼吸速率（RR）＜35次/min；FiO2＜0.5，PEEP＜5cm H2O，PaO2/FiO2＞150mm Hg，PH＞7.35，SpO2＞90%，PaCO2達(dá)緩解期水平；不需或只需應(yīng)用小劑量血管活性藥物，循環(huán)保持穩(wěn)定；血紅蛋白＞70g/L。完成篩查試驗(yàn)后，機(jī)械通氣模式更改為PSV模式，PS水平設(shè)置為7cm H2O（氣管插管者），或5cm H2O（氣管切開者），PEEP＜5cm H2O，持續(xù)時(shí)間6h，若患者耐受，則可拔除氣管導(dǎo)管，改為無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣序貫治療。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者撤機(jī)前呼吸指標(biāo)、自主呼吸實(shí)驗(yàn)結(jié)局、撤機(jī)結(jié)局、ICU停留時(shí)間、ICU病死率。（1）撤機(jī)前呼吸指標(biāo)。比較兩組患者撤機(jī)前氧合指數(shù)、最大吸氣負(fù)壓、呼吸淺快指數(shù)。（2）自主呼吸實(shí)驗(yàn)成功與失敗標(biāo)準(zhǔn)。若患者在自主呼吸實(shí)驗(yàn)過程中出現(xiàn)如下情況中的一種：RR＞35次/min或RR＜10次/min，且持續(xù)5min以上，或需輔助呼吸肌參與呼吸；SpO2＜90%；心率與基礎(chǔ)心率相比持續(xù)加快，或較基礎(chǔ)心率降低20%以上，或心率＞140次/min；患者出現(xiàn)甚至改變；收縮壓＜90mm Hg或＞180mm Hg；出現(xiàn)新發(fā)心肌缺血，出現(xiàn)以上任意一種情況，則判定為自主呼吸實(shí)驗(yàn)失敗，需調(diào)整呼吸機(jī)支持力度，并繼續(xù)進(jìn)行每日評(píng)估與自主呼吸實(shí)驗(yàn)嘗試。若順利通過，即判定為自主呼吸實(shí)驗(yàn)成功。（3）撤機(jī)成功與失敗標(biāo)準(zhǔn)。撤機(jī)后觀察48h，若撤機(jī)后48h之內(nèi)由于呼吸衰竭等原因需再次行氣管插管機(jī)械通氣治療，即認(rèn)為撤機(jī)失敗，若撤機(jī)后48h內(nèi)無需重新進(jìn)行氣管插管，即認(rèn)為撤機(jī)成功。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者撤機(jī)前呼吸指標(biāo)比較

兩組患者撤機(jī)前氧合指數(shù)、最大吸氣負(fù)壓、呼吸淺快指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2 兩組患者自主呼吸實(shí)驗(yàn)結(jié)局比較

觀察組患者自主呼吸實(shí)驗(yàn)成功25例（58.14%）,低于對(duì)照組的38例（88.37%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.030，P＜0.05）。

2.3 兩組患者撤機(jī)結(jié)局比較

成功通過自主呼吸實(shí)驗(yàn)的患者中，觀察組撤機(jī)成功率高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表2 兩組撤機(jī)前呼吸指標(biāo)比較（x ± s，n=43）

表3 兩組患者撤機(jī)結(jié)局比較[n（%）]

2.4 兩組患者ICU停留時(shí)間、ICU病死率比較

兩組患者ICU停留時(shí)間、ICU病死率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者ICU停留時(shí)間、ICU病死率比較（n=43）

3 討論

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種常見的慢性呼吸道疾病，病變侵犯肺血管、氣道、肺實(shí)質(zhì)，可導(dǎo)致一系列并發(fā)癥[6]，其中呼吸衰竭是較嚴(yán)重且常見的并發(fā)癥，若不予以及時(shí)有效的干預(yù)，可能引發(fā)CO2潴留綜合征、低氧血癥，危及患者生命[7]。有創(chuàng)機(jī)械通氣是治療COPD急性加重期合并呼吸衰竭的主要手段，但在建立人工氣道的同時(shí)，可能引發(fā)眾多并發(fā)癥，因此，在患者病情允許的情況下，應(yīng)當(dāng)盡早予以撤機(jī)[8]。

對(duì)于COPD行有創(chuàng)機(jī)械通氣患者的撤機(jī)方式，目前臨床報(bào)道的方案不盡一致，目前已有越來越多新的技術(shù)與指標(biāo)應(yīng)用于撤機(jī)預(yù)測(cè)，但自主呼吸實(shí)驗(yàn)仍是判斷撤機(jī)成功與否的最常用手段。過去臨床采用2h自主呼吸實(shí)驗(yàn)，若患者可耐受，則考慮予以撤機(jī)。但目前的研究發(fā)現(xiàn)，即便患者通過了2h的自主呼吸實(shí)驗(yàn)，也存在高達(dá)20%的撤機(jī)失敗率，尤其在老年患者中，撤機(jī)失敗率更高[9]。原因如下：（1）COPD患者通常存在呼吸負(fù)荷增加、呼吸驅(qū)動(dòng)下降的情況，因此撤離呼吸支持后，極易發(fā)生呼吸衰竭[10]；（2）部分COPD患者，尤其是老年患者，由于呼吸肌力弱、胸廓順應(yīng)性下降，可造成撤機(jī)后難以耐受，因此撤機(jī)后再插管率以及病死率更高[11]；（3）許多患者合并心力衰竭、腦梗死等基礎(chǔ)疾病，咳痰能力差，容易出現(xiàn)反復(fù)的肺部感染[12]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者中，成功通過2h自主呼吸實(shí)驗(yàn)的38例患者中，存在11例撤機(jī)失敗，撤機(jī)失敗率略高于過往研究，這也與本研究納入的患者平均年齡較大有關(guān)。

過去雖有許多研究指出傳統(tǒng)自主呼吸實(shí)驗(yàn)對(duì)高齡COPD患者撤機(jī)失敗率較高，但較少提出解決辦法。曾由報(bào)道指出，結(jié)合呼吸力學(xué)指標(biāo)，將自主呼吸實(shí)驗(yàn)時(shí)間延長至8h可提高高齡患者撤機(jī)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性[13]。而另有研究顯示，采用不同時(shí)間的自主呼吸實(shí)驗(yàn)對(duì)撤機(jī)結(jié)局并無明顯的影響[14]。本研究將觀察組患者的自主呼吸實(shí)驗(yàn)時(shí)間延長至6h，觀察到該組患者自主呼吸實(shí)驗(yàn)成功率較實(shí)施常規(guī)自主呼吸實(shí)驗(yàn)的對(duì)照組患者明顯降低，但自主呼吸實(shí)驗(yàn)成功的患者撤機(jī)成功率明顯更高，這提示即使患者成功通過2h自主呼吸實(shí)驗(yàn)，也應(yīng)慎重考慮是否撤機(jī)，而延長自主呼吸實(shí)驗(yàn)時(shí)間后，可對(duì)患者真實(shí)的撤機(jī)耐受性以及呼吸肌力做出更有效的判斷。另外，過去曾有觀點(diǎn)認(rèn)為，延長自主呼吸實(shí)驗(yàn)的時(shí)間可能會(huì)因造成患者呼吸肌肉疲勞，因此可能延長ICU停留時(shí)間，增加ICU病死率[15]。但本研究顯示，兩組患者ICU停留時(shí)間、ICU病死率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。考慮到本院ICU人力資源充裕，有充分的監(jiān)護(hù)條件，因此在患者實(shí)施自主呼吸實(shí)驗(yàn)期間一旦發(fā)現(xiàn)呼吸困難加重，可立刻終止，避免出現(xiàn)呼吸肌肉疲勞。

綜上所述，對(duì)COPD患者實(shí)施改良自主呼吸實(shí)驗(yàn)可提高撤機(jī)成功率，且在ICU人力資源充足的情況下，不會(huì)增加患者ICU停留時(shí)間以及病死率，值得臨床推廣應(yīng)用。