DECT聯(lián)合MRI與PHC患者TACE術(shù)后療效評估的關(guān)系

李宗梁 崔 敏 朱國輝

江西省南豐縣人民醫(yī)院放射科，江西南豐 344500

原發(fā)性肝癌（primary hepatocellular carcinoma，PHC）在世界范圍內(nèi)發(fā)病率有較大差異，其在東亞及西非發(fā)病率較高。在我國的惡性腫瘤發(fā)病率中居前十位，男性發(fā)病率高于女性，是我國男性群體中發(fā)病率最高的惡性腫瘤。以往肝癌最主要的病因為乙型病毒性肝炎，目前隨著乙肝疫苗的應(yīng)用使乙肝發(fā)病率降低，其他原因如酒精導致的肝癌比例逐漸升高[1]。肝癌對我國居民健康構(gòu)成重大威脅，目前首選的治療方案為外科手術(shù)，但很多患者確診時已失去手術(shù)時機，因此經(jīng)肝動脈栓塞化療（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）等局部治療手段顯得至關(guān)重要[2]，其主要機制是阻斷腫瘤血液供應(yīng)，但肝內(nèi)血供豐富，故本方法治療后仍有較大復發(fā)和殘留的可能性。因此找到有效的方法評估術(shù)后療效可指導下一步治療并予及時干預(yù)，對預(yù)后有重大影響，數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）對腫瘤檢出及血供情況顯示效果好，可作為影像學檢查的金標準，但肝癌晚期患者常合并肝腎功能、凝血功能異常等，因此數(shù)字減影血管造影并不適合作為常規(guī)療效評估手段，增強CT和核磁應(yīng)用普遍，有研究顯示MRI更優(yōu)于增強CT[3]，但兩者各有優(yōu)勢，單用時仍有一定局限性，因此本研究將探討雙能CT聯(lián)合MRI對原發(fā)性肝癌患者TACE經(jīng)肝動脈栓塞化療術(shù)后療效的評估效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年7月～2019年7月收治的原發(fā)性肝癌患者84例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為研究組和對照組，各42例。研究組男25例，女17例，年齡34～79歲，平均（51.2±3.4）歲。肝右葉20例，肝左葉22例。對照組男26例，女16，年齡36～82歲，平均（52.5±4.1）歲。肝右葉23例，肝左葉19例。兩組患者一般資料無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。該研究我院倫理委員會審查已通過評審，向所有研究對象告知研究目的及可能的風險，患者均已知情并簽署知情同意書。

納入標準：患者有肝區(qū)不適或肝區(qū)疼痛、消瘦、黃疸等臨床表現(xiàn)，經(jīng)病理檢查確診為原發(fā)性肝癌者，符合《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南（2015版）》診斷標準[4]，同時患者無外科手術(shù)指征者。

排除標準：（1）肝內(nèi)腫瘤呈彌漫性分布不適宜行介入手術(shù)治療者；（2）其他部位原發(fā)腫瘤伴肝轉(zhuǎn)移者；（3）合并嚴重臟器衰竭患者，如肝衰竭、腎衰竭等；（4）對造影劑過敏者；（5）嚴重血管畸形者。

1.2 檢查方法

1.2.1 患者經(jīng)肝動脈栓塞化療術(shù)后4周進行影像學復查。對照組采用MRI復查，研究組采用雙能CT聯(lián)合MRI復查。以DSA檢查結(jié)果為金標準。1.2.2 MRI檢查方法 采用Signa HDe 1.5T磁共振成像設(shè)備，檢查前8h禁食水，患者取仰臥位，頭端進入，掃描參數(shù)：掃描野：350cm×350mm，矩陣125×256，層厚4cm，層距2cm，先予常規(guī)T1W1、T2W1等掃描，平掃結(jié)束后予造影劑釓噴酸葡胺，注射方法為：劑量15mL，3mL/s靜脈推注，同時注意患者有無氣促、面色蒼白等過敏反應(yīng)，注射后在20s、40s、80s進行動脈期、門脈期、平衡期等掃描。

1.2.3 CT檢查方法 采用飛利浦Ingenuity Flex CT掃描儀，患者仰臥位頭側(cè)進入，應(yīng)用雙能掃描模式，電壓選擇 140kV與100kV雙能量，電流120mAs和150mAs，螺距0.9mm，層厚4mm，層距5.00mm。平掃后靜脈注射碘佛醇造影劑1.5mL/kg，以3.5mL/s注射，后進行增強掃描。

1.3 觀察指標與評價標準

1.3.1 強化區(qū)評分標準 以造影劑有無殘留進行評分，1分造影劑確定無殘留；2分造影劑可能無殘留；3分不確定造影劑是否殘留；4分可能存在造影劑殘留；5分確定有殘留[5]。

1.3.2 診斷評價標準 （1）靈敏度=[真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)＋假陰性例數(shù)）]×100%；（2）特異度=[真陰性例數(shù)/（假陽性例數(shù)＋真陰性例數(shù)）]×100%；（3）陽性預(yù)測值=[真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)＋假陽性例數(shù)）]×100%；（4）陰性預(yù)測值=[真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)＋假陽性例數(shù)）]×100%；（5）診斷符合率=（真陽性例數(shù)＋真陰性例數(shù)）/（真陽性例數(shù)＋假陽性例數(shù)＋真陰性例數(shù)＋假陰性例數(shù)）×100%。

1.3.3 一致性檢驗 閱片師為兩名經(jīng)驗豐富的副主任醫(yī)師，以Kappa檢驗對其閱片結(jié)果進行分析。Kappa 值小于0.4提示兩位閱片結(jié)果的一致性差，Kappa 值在0.41 ～ 0.75時提示兩位閱片結(jié)果間有較好的一致性，Kappa 值大于0.75提示兩位閱片結(jié)果存在良好的一致性。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計分析。其中計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病灶經(jīng)DSA檢測情況

經(jīng)肝動脈栓塞化療后所有患者由金標準DSA方法檢測并確認病灶性質(zhì)，研究組共54個病灶，其直徑為1.7～8.2cm，平均直徑為（5.1±0.3）cm，其中28個為腫瘤復發(fā)或腫瘤殘余。對照組共58個病灶，其直徑為2.8～8.6cm，平均直徑為（5.8±0.5）cm，其中30個為腫瘤復發(fā)或腫瘤殘余。

表1 兩組對TACE術(shù)后腫瘤復發(fā)或殘余的檢出情況比較（%）

2.2 兩組對TACE術(shù)后腫瘤復發(fā)或殘余的檢出情況比較

結(jié)果顯示研究組的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和符合率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.3 兩組對TACE術(shù)后病灶的檢出率比較

以金標準確認的病灶總數(shù)和復發(fā)及殘余病灶數(shù)為基準，研究組對病灶總數(shù)的檢出率及對殘留或復發(fā)病灶的檢出率顯著高于對照組，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組對TACE術(shù)后病灶的檢出率比較

2.4 兩組對TACE術(shù)后病灶強化區(qū)評分及檢出直徑

比較兩組強化區(qū)評分和病灶檢出的最大直徑無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），但研究組可檢出的最小直徑小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組對TACE術(shù)后病灶強化區(qū)評分及檢出直徑比較（± s）

表3 兩組對TACE術(shù)后病灶強化區(qū)評分及檢出直徑比較（± s）

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3 討論

我國惡性腫瘤發(fā)病率中原發(fā)性肝癌居第四位，且死亡率較高，造成沉重的醫(yī)療負擔。雖然AFP、CA199 、CEA和CA125等腫瘤標志物可用于篩查，但并非特異性指標[6-7]，外科手術(shù)治療常作為首選方案[8]，但很多患者確診時已進展至腫瘤晚期，無法行外科手術(shù)治療。對于晚期患者可采用經(jīng)肝動脈栓塞化療、射頻消融等局部治療方法[9-10]，該治療能阻斷腫瘤的血液供應(yīng)，抑制腫瘤細胞生長，對降低腫瘤負荷有較好療效，但肝內(nèi)血供豐富同時血管再生能力強，因此腫瘤易復發(fā)。由于惡性腫瘤生長迅速且侵襲性強，故早期評估復發(fā)或殘余對預(yù)后有重大影響。病理學檢查、數(shù)字減影血管造影可作為金標準，但屬于有創(chuàng)檢查，同時腫瘤患者易合并凝血功能障礙、臟器衰竭等，使得臨床應(yīng)用有局限性不易普及，因此無創(chuàng)檢查在術(shù)后療效評估上更有優(yōu)勢。故本研究將探討雙能CT聯(lián)合MRI對原發(fā)性肝癌患者經(jīng)肝動脈栓塞化療術(shù)后療效的評估效果。

核磁共振利用質(zhì)子在磁場中的運動成像，有較高的分辨率，無輻射等優(yōu)勢，故臨床上應(yīng)用廣泛，有研究顯示其在檢出率等方面優(yōu)于CT。與傳統(tǒng)CT掃描模式相比，雙能CT有兩套相互獨立的采像系統(tǒng)，對不同組織的區(qū)分能力更強，故顯像能力有了較大提升[11-12]。兩項檢查在成像上有各自優(yōu)勢，但單獨應(yīng)用時仍有局限性，如無法避免偽影等，核磁對鈣化組織辨別力低，因此聯(lián)合應(yīng)用時可使兩者優(yōu)勢互補。聯(lián)合應(yīng)用時可從不同角度、不同層面等多方面對比，可加強顯像能力。本研究結(jié)果顯示研究組的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和符合率高于對照組，因此可在一定程度上降低漏診、誤診，提高診斷的正確率。研究組一致性和檢出率均顯著高于對照組，說明聯(lián)合應(yīng)用時對結(jié)果判定的穩(wěn)定性高于MRI單獨應(yīng)用，檢出率的提高可更及時發(fā)現(xiàn)病灶并指導下一步治療。兩組強化區(qū)評分和病灶檢出的最大直徑無統(tǒng)計學差異，考慮原因為核磁本身組織分辨力高，尤其對瘤體大者，但研究組可檢出的最小直徑小于對照組，這一點對臨床有較高的應(yīng)用價值，對于單用MRI無法檢出者，聯(lián)合應(yīng)用可及早發(fā)現(xiàn)病灶，減少漏診。有研究顯示普通CT掃描模式聯(lián)合MRI可提高檢出率、靈敏度、特異度等[13-15]，而本研究應(yīng)用的雙能CT，在普通模式基礎(chǔ)上顯像能力更強，因此本結(jié)果有較高可信度。

綜上所述，雙能CT聯(lián)合MRI對原發(fā)性肝癌患者經(jīng)肝動脈栓塞化療術(shù)后病灶的檢出率符合率較高，可在一定程度上降低漏診、誤診，有較高的推廣價值。