家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)在社區(qū)2 型糖尿病病人中的應(yīng)用

祝小丹

（佛山市第一人民醫(yī)院，廣東528000）

糖尿病已成為我國第三大無法根治的非傳染性疾病,給人們的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重威脅[1]。作為一種慢性疾病，糖尿病病人多數(shù)時間需要在家庭、社區(qū)中進(jìn)行治療與自我管理。研究顯示：國內(nèi)糖尿病病人，尤其是老年人，自我管理水平、胰島素治療知識普遍低下或缺失，導(dǎo)致血糖控制不良，容易引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。2016 年6 月，國務(wù)院醫(yī)改辦等七部門聯(lián)合出臺《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》要求進(jìn)一步加快推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，進(jìn)一步推進(jìn)分級診療制度，實現(xiàn)大病在醫(yī)院，小病、慢性病在社區(qū)[3]。對此，各地區(qū)均積極探索符合社區(qū)居民的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，其中糖尿病病人為家庭醫(yī)生簽約的重點(diǎn)人群。本研究選取佛山市第一人民醫(yī)院緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院——同濟(jì)康復(fù)醫(yī)院慢性病管理科2017 年8 月—2018 年9 月簽約家庭醫(yī)生的400 例2 型糖尿病病人實施簽約式服務(wù)，旨在探討佛山地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式在社區(qū)2 型糖尿病中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取佛山市第一人民醫(yī)院同濟(jì)康復(fù)醫(yī)院慢性病管理科糖尿病健康檔案中確診為2 型糖尿病的400 例病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2015 年美國糖尿病協(xié)會（ADA）制定的《糖尿病診斷與防治指南》中的2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②在慢性病管理科建立檔案，意識清楚，愿意合作，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①昏迷病人；②存在嚴(yán)重的心、腎、肝等功能異常；③合并精神性疾??；④合并嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；⑤生活完全不能自理。將自愿簽約家庭醫(yī)生的200 例病人歸為觀察組，其余200 例未簽約家庭醫(yī)生的病人歸為對照組。觀察組：男90 例，年齡（68±8）歲，女110 例，年齡（70±6）歲，200 例病人病程2～15 年。對照組：男85 例，年齡（69±7）歲，女115 例，年齡（70±2）歲，200 例病人病程2～16 年。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 按照社區(qū)2 型糖尿病病人健康管理服務(wù)規(guī)范要求，由慢性病管理科人員建立病人健康檔案，每年對病人進(jìn)行1 次全面的健康體檢，內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對病人口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行評估，針對其存在的問題進(jìn)行電話隨訪，提供相關(guān)健康教育。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上由三級醫(yī)院?？漆t(yī)生、?？谱o(hù)士及社區(qū)全科醫(yī)生、治療師、社區(qū)護(hù)士組成家庭醫(yī)生團(tuán)隊，根據(jù)病人病情及簽約服務(wù)包內(nèi)容提供服務(wù)。簽約服務(wù)包分為基礎(chǔ)服務(wù)包、拓展服務(wù)包及個性化服務(wù)包，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 基礎(chǔ)服務(wù)包 每年對病人進(jìn)行1 次健康體檢（測1 次空腹血糖、4 次血壓），面對面隨訪，提供飲食、運(yùn)動、服藥指導(dǎo)與咨詢，評估1 次糖尿病足，進(jìn)行危險因素干預(yù)等。

1.2.2.2 拓展服務(wù)包 在基礎(chǔ)服務(wù)包基礎(chǔ)上的拓展和延伸，針對不同人群病情及特定階段需要提供全年用藥治療以及不間斷健康管理服務(wù)指導(dǎo)，如健康咨詢、用藥指導(dǎo)、就醫(yī)路徑轉(zhuǎn)診指導(dǎo)、健康監(jiān)測、疾病評估、康復(fù)指導(dǎo)、危險因素干預(yù)、就診預(yù)約及轉(zhuǎn)診服務(wù)。

1.2.2.3 個性化服務(wù)包 在拓展包的基礎(chǔ)上增加中醫(yī)藥體質(zhì)辨證、康復(fù)治療、家庭病床服務(wù)、糖尿病足護(hù)理等個性化醫(yī)療和健康管理服務(wù)。①測量血糖、血壓、體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。②全面評估臨床癥狀、各項輔助檢查結(jié)果、存在的危險因素、足背動脈搏動情況、生活方式（包括吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食控制等）。③根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行分類干預(yù)：血糖控制滿意（空腹血糖＜7.0 mmol/L），無藥物不良反應(yīng)，無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重，則定期隨訪；初次出現(xiàn)血糖控制不滿意（空腹血糖≥7.0 mmol/L）或藥物不良反應(yīng)者，及時調(diào)整藥物，干預(yù)1 周時隨訪。④如出現(xiàn)以下任意一種情況，建議指導(dǎo)轉(zhuǎn)診治療，并跟進(jìn)轉(zhuǎn)診治療情況：連續(xù)2次隨訪血糖控制不滿意者；連續(xù)2 次隨訪藥物不良反應(yīng)無改善者；有新發(fā)并發(fā)癥或原并發(fā)癥加重者。⑤進(jìn)行健康教育，內(nèi)容包括血糖儀、胰島素筆的使用，服藥指導(dǎo)，講解規(guī)律及正確服藥的重要性，為每例病人設(shè)定鬧鐘以提醒其服藥；為病人及家屬講解血糖控制差的危害、引起高血糖的危險因素、血糖的有效控制方法；與病人及家屬共同制定飲食、運(yùn)動及健康自我行為管理計劃；進(jìn)行血糖監(jiān)測教育，激勵病人或家屬每天監(jiān)測空腹血糖，并將結(jié)果記錄于日記本上，血糖與往常差異較大時及時與家庭醫(yī)生團(tuán)隊成員聯(lián)系；指導(dǎo)病人每天檢查足部皮膚情況，告知病人糖尿病足的預(yù)防知識。⑥社區(qū)糖尿病?？谱o(hù)士全程進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，評價干預(yù)效果。

1.3 評價指標(biāo) ①空腹血糖：干預(yù)前、干預(yù)后6 個月和12 個月時抽取病人空腹血糖并記錄結(jié)果。②用藥依從性：干預(yù)前、干預(yù)后6 個月和12 個月時采用修訂版Morisky 用藥依從性量表-8 個條目（Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8）測評病人服藥及胰島素注射依從性，采用Likert 5 級評分法對各條目評分，所有時間、經(jīng)常、有時、偶爾、從不依次計為0.00 分、0.25 分、0.50 分、0.75 分、1.00 分，滿分8.00 分，＞6.00分表示依從性好[4]。③自我健康管理行為：干預(yù)前、干預(yù)后6 個月和12 個月采用2 型糖尿病自我管理行為問卷（2-DSCS）測評病人自我健康管理行為，內(nèi)容包括飲食控制、規(guī)律鍛煉、遵醫(yī)囑使用胰島素治療、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理、預(yù)防及處理高低血糖6 個維度，共26個條目，采用Likert 5 級評分法對各條目評分，滿分130分，分?jǐn)?shù)越高表示自我管理水平越高[5]。④生存質(zhì)量：干預(yù)前、干預(yù)后12 個月應(yīng)用糖尿病病人生存質(zhì)量特異性量表(Diabetes Specific Quality of Life Scale，DSQL)測評病人生存質(zhì)量，此量表能真實反映與臨床有關(guān)的糖尿病病人生存質(zhì)量變化，內(nèi)容涉及生理、心理/精神、社會、治療4 個維度，每個維度有3～12 個條目，共27個條目，每個條目按根本沒有、偶爾有、有(約一半時間)、經(jīng)常有、總是有分別計為1 分、2 分、3 分、4 分、5 分，各條目之和為總分值，分值越高表示生存質(zhì)量越低[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后空腹血糖比較(見表1)

表1 兩組病人干預(yù)前后空腹血糖比較（） 單位：mmol/L

表1 兩組病人干預(yù)前后空腹血糖比較（） 單位：mmol/L

2.2 兩組病人干預(yù)前后用藥依從性比較(見表2)

表2 兩組病人干預(yù)前后用藥依從性比較（） 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前后用藥依從性比較（） 單位：分

2.3 兩組病人干預(yù)前后自我健康管理行為得分比較（見表3）

表3 兩組病人干預(yù)前后自我健康管理行為得分比較（） 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后自我健康管理行為得分比較（） 單位：分

2.4 兩組病人干預(yù)前后生存質(zhì)量得分比較(見表4)

表4 兩組病人干預(yù)前后生存質(zhì)量得分比較（） 單位：分

表4 兩組病人干預(yù)前后生存質(zhì)量得分比較（） 單位：分

3 討論

家庭醫(yī)生簽約是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊與居民建立契約服務(wù)關(guān)系，吸引更多居民到社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，以全科醫(yī)生為主要載體、社區(qū)為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標(biāo)，通過契約形式，為家庭及其成員提供連續(xù)、安全、有效、適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理的服務(wù)模式[7-8]。這種服務(wù)模式在我國屬于新型的社區(qū)健康管理模式，相關(guān)研究仍處于初期階段[9-10]，但在部分發(fā)達(dá)國家發(fā)展已較為成熟，并在糖尿病病人管理中取得了良好的應(yīng)用效果[11]。

研究顯示：社區(qū)及居家糖尿病病人由于缺少醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)督促，獲得健康知識較少，服藥依從性自我健康管理普遍偏低[12]。而家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式可以很好地彌補(bǔ)傳統(tǒng)院外延續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的不足[13-14]，其由病人簽訂的責(zé)任醫(yī)護(hù)團(tuán)隊（全科醫(yī)生、?？谱o(hù)士、全科護(hù)士等）進(jìn)行履約服務(wù)，其間醫(yī)護(hù)人員會對病人進(jìn)行不間斷的血糖監(jiān)測、面對面隨訪、飲食及運(yùn)動教育、服藥指導(dǎo)，并告知病人胰島素注射方法、用藥注意事項，實施危險因素干預(yù)；醫(yī)護(hù)人員會圍繞病人的問題展開健康教育，為社區(qū)居民提供更多、更全面的需求服務(wù)，有利于提升醫(yī)患和諧度及居民受益度；教育是提高糖尿病病人自我管理效能的重要途徑[15],實施教育過程中醫(yī)護(hù)人員鼓勵病人及家屬共同制定目標(biāo)、參與決策，對血糖控制不理想病人會與其一起分析原因，促進(jìn)病人思考并審視自我管理行為，明確存在問題及困難，增強(qiáng)病人自我管理意識，提高病人自我管理效能及用藥依從性。同時，對于疾病急性發(fā)作、血糖控制不穩(wěn)定伴有并發(fā)癥的病人，醫(yī)護(hù)人員會相互協(xié)作，預(yù)約就診或轉(zhuǎn)診從而使病人及時獲得治療，減少并發(fā)癥發(fā)生。在實施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)過程中，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度不斷健全，雙向轉(zhuǎn)診制度逐漸得以完善，社區(qū)2 型糖尿病病人管理制度與流程得以制定。從病人方面來看，簽約家庭醫(yī)生的病人能夠規(guī)律服藥，按時、按劑量注射胰島素，其口服降糖藥、胰島素注射依從性提高；病人逐漸養(yǎng)成良好的飲食、運(yùn)動及生活習(xí)慣，加強(qiáng)了血糖監(jiān)測，其自我健康管理行為水平提高；病人血糖平穩(wěn)，有利于減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，進(jìn)而提高病人生存質(zhì)量。

4 不足之處及建議

不足之處：①社區(qū)居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)認(rèn)識不足，知曉率低；②社區(qū)醫(yī)療、護(hù)理資源相對不足；③信息化程度較低，未與大醫(yī)院互聯(lián)互通。建議：①需加大宣傳力度，提高居民對家庭醫(yī)生簽約的了解；②需引進(jìn)三級醫(yī)院人才，以點(diǎn)帶面促進(jìn)基層衛(wèi)生專業(yè)發(fā)展，不斷壯大社區(qū)醫(yī)護(hù)人才隊伍；③需進(jìn)一步推進(jìn)三級網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，實現(xiàn)三級甲等醫(yī)院與基層醫(yī)院病例信息共享，方便社區(qū)醫(yī)院了解病人病情。