國(guó)內(nèi)外每日喚醒研究的聚類分析

丁楠楠，姚 麗，姜變通，蔣玲潔，吳雨晨，楊麗平，張志剛*，張彩云，田金徽

（1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 730000；2.蘭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院；3.蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心）

鎮(zhèn)靜對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）機(jī)械通氣病人十分重要，但對(duì)于機(jī)械通氣病人的鎮(zhèn)靜深度，不同醫(yī)院的臨床實(shí)施存在較大差異[1]。研究表明：過度鎮(zhèn)靜會(huì)導(dǎo)致譫妄、心理功能障礙、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、死亡率增高[2-5]。每日喚醒又稱每日中斷鎮(zhèn)靜，最早由Kress 等[6]于2000 年提出，是指在鎮(zhèn)靜過程中每日應(yīng)中斷或減少鎮(zhèn)靜藥物輸注，直到病人清醒且能遵循指令進(jìn)行簡(jiǎn)單動(dòng)作如伸手指、轉(zhuǎn)眼珠、伸舌等為止；意識(shí)較差、無法完全清醒的病人，以心率加快、血壓升高或不自主運(yùn)動(dòng)增加為喚醒目標(biāo)；如喚醒過程中病人過度煩躁及不適，應(yīng)按照原鎮(zhèn)靜劑量的50%重新開始鎮(zhèn)靜，逐步調(diào)整至目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平[鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表（RASS）評(píng)分達(dá)3 分或4分][7]。如今，美國(guó)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南已將每日喚醒作為機(jī)械通氣病人管理的推薦意見，且有大量研究證實(shí)：每日喚醒可減少病人機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院和總住院時(shí)間[8-10]，說明每日喚醒對(duì)ICU 病人是一種合適的、可供選擇的鎮(zhèn)靜方案。但從臨床實(shí)際來看，每日喚醒實(shí)施情況并不樂觀。美國(guó)多中心研究顯示：51.5%的機(jī)械通氣病人接受過一種或多種鎮(zhèn)靜劑。醫(yī)生調(diào)查中88.3%的醫(yī)生會(huì)應(yīng)用鎮(zhèn)靜評(píng)分，但62.8%的醫(yī)生未重視鎮(zhèn)靜目標(biāo)，68.3% 的醫(yī)生未提到過每日中斷鎮(zhèn)靜[11-12]。英國(guó)研究顯示：88%的醫(yī)生應(yīng)用鎮(zhèn)靜評(píng)分，78%的醫(yī)生使用每日中斷鎮(zhèn)靜[13]。聚類分析是通過相關(guān)軟件將大量數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為共現(xiàn)圖，從而快速理解、整合有效信息，了解該學(xué)科整體知識(shí)框架結(jié)構(gòu)、發(fā)展趨勢(shì)、前沿?zé)狳c(diǎn)的方法[14-15]。本研究通過聚類分析方法，比較國(guó)內(nèi)外每日喚醒領(lǐng)域研究熱點(diǎn)及前沿，旨在改變我國(guó)ICU 鎮(zhèn)靜研究發(fā)展不足現(xiàn)狀，為我國(guó)該領(lǐng)域今后的發(fā)展方向提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 不限定檢索時(shí)間及研究類型，中文以“每日”AND（“喚醒”O(jiān)R“中斷鎮(zhèn)靜”O(jiān)R“喚醒鎮(zhèn)靜”）為檢索式，檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫；英文以daily AND(interruption of sedation OR sedative interruption OR awakening)為檢索式，檢索PubMed、the Cochrane Library、Web of Science 數(shù)據(jù)庫，時(shí)間范圍均為建庫至2018 年10 月31 日，均采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：以全文形式發(fā)表的每日喚醒研究文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)文獻(xiàn)、新聞稿、報(bào)告、征文通知、報(bào)紙、書評(píng)、商業(yè)評(píng)論；②與檢索詞無關(guān)的文獻(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用中國(guó)醫(yī)科大學(xué)信息管理與信息系統(tǒng)（醫(yī)學(xué)）開發(fā)的BICOMB 軟件提取文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間、關(guān)鍵詞、地點(diǎn)等數(shù)據(jù)，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入U(xiǎn)CINET 6.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)綜合，導(dǎo)入gCLUTO 軟件進(jìn)行聚類分析。矩陣原始數(shù)據(jù)值用顏色表示，白色代表接近零值，逐漸加深的紅色代表不斷增大的值，紅色深淺表示關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻次高低；山峰圖中的山丘體積越大，表示該類別所含關(guān)鍵詞數(shù)量越多，山丘越高，表示該類別類內(nèi)相似性越大，山丘頂部顏色分為紅、黃、綠、淺藍(lán)和深藍(lán)5種，其所代表的類內(nèi)相似度標(biāo)準(zhǔn)差依次增高。

2 結(jié)果

2.1 每日喚醒文獻(xiàn)時(shí)間分布 共獲得412 篇文獻(xiàn)，其中中文文獻(xiàn)176 篇，外文文獻(xiàn)236 篇。2018 年僅納入1月—3 月的文獻(xiàn)，其中中文文獻(xiàn)3 篇，外文文獻(xiàn)6 篇，考慮到納入文獻(xiàn)時(shí)間較短，故不將其納入時(shí)間分布趨勢(shì)分析。2000 年—2017 年的每日喚醒文獻(xiàn)時(shí)間分布結(jié)果顯示：外文文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間分布分為2 個(gè)階段，第一階段為2000 年—2009 年，該階段文獻(xiàn)數(shù)量呈逐步上升趨勢(shì)；第二階段為2010 年—2017 年，該階段文獻(xiàn)數(shù)量呈平緩發(fā)展趨勢(shì)。2009 年為外文文獻(xiàn)發(fā)表高峰期，其文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量為24 篇。中文文獻(xiàn)時(shí)間分布分為3 個(gè)階段，第一階段為2000 年—2013 年，該階段文獻(xiàn)數(shù)量呈快速上升趨勢(shì)；第二階段為2014 年—2015 年，該階段文獻(xiàn)數(shù)量呈平緩發(fā)展趨勢(shì)；第三階段為2016 年—2017年，該階段文獻(xiàn)數(shù)量呈下降趨勢(shì)。2013 年和2015 年為中文文獻(xiàn)發(fā)表高峰期，其文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量為29 篇。對(duì)比中外文文獻(xiàn)時(shí)間分布情況，結(jié)果顯示：檢索到的首篇中文每日喚醒文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間比外文推遲1 年，且該領(lǐng)域中文文獻(xiàn)發(fā)文量達(dá)到高峰期的時(shí)間比外文文獻(xiàn)推遲4年；國(guó)內(nèi)外每日喚醒文獻(xiàn)累計(jì)發(fā)文量均呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，且外文每年的累計(jì)發(fā)文量基本高于中文。國(guó)內(nèi)外每日喚醒文獻(xiàn)發(fā)文量時(shí)間分布情況詳見圖1，中文及外文每日喚醒文獻(xiàn)累計(jì)發(fā)文量時(shí)間分布情況詳見圖2。

圖1 中文及外文每日喚醒文獻(xiàn)年發(fā)文量時(shí)間分布圖

圖2 中文及外文每日喚醒文獻(xiàn)年累計(jì)發(fā)文量時(shí)間分布圖

2.2 每日喚醒文獻(xiàn)地區(qū)分布 外文文獻(xiàn)中，每日喚醒文獻(xiàn)發(fā)文量最多的國(guó)家為美國(guó)（119 篇），其次為加拿大（24 篇），中國(guó)作者的外文發(fā)文量較小，為5 篇。外文每日喚醒文獻(xiàn)發(fā)文量前10 位的國(guó)家詳見表1。中文每日喚醒文獻(xiàn)發(fā)文量共176 篇，其中發(fā)文最多的是江蘇?。?7 篇），其次是浙江省（19 篇），發(fā)文量前10 位的地區(qū)詳見表2。國(guó)家間每日喚醒文獻(xiàn)合作不足，合作最多的是美國(guó)與加拿大（10 次），而中國(guó)與其他國(guó)家在該領(lǐng)域無合作關(guān)系，國(guó)家間每日喚醒文獻(xiàn)合作情況詳見圖3。

表1 外文每日喚醒文獻(xiàn)發(fā)文量前10 位的國(guó)家 單位：篇

表2 中文每日喚醒文獻(xiàn)發(fā)文量前10 位的地區(qū) 單位：篇

圖3 國(guó)家間每日喚醒文獻(xiàn)合作共現(xiàn)圖

2.3 高頻關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析 高頻關(guān)鍵詞可在一定程度上反映某研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)及前沿。通過BICOMB軟件得出中文及外文每日喚醒文獻(xiàn)前10 位關(guān)鍵詞，其中機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、重癥監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)靜藥物5 方面內(nèi)容是中文及外文每日喚醒文獻(xiàn)中共同包含的內(nèi)容，表明以上問題受到了國(guó)內(nèi)外研究者的共同關(guān)注，其他關(guān)鍵詞在中文及外文每日喚醒文獻(xiàn)中出現(xiàn)情況不同，表明國(guó)內(nèi)外對(duì)每日喚醒的相關(guān)研究關(guān)注重點(diǎn)不盡相同，中文及外文每日喚醒文獻(xiàn)關(guān)鍵詞詳見表3、表4。

表3 中文每日喚醒文獻(xiàn)中的前10 位關(guān)鍵詞 單位：次

表4 外文每日喚醒文獻(xiàn)中的前10 位關(guān)鍵詞 單位：次

2.4 高頻關(guān)鍵詞聚類分析 將每日喚醒文獻(xiàn)的中文及外文關(guān)鍵詞分別導(dǎo)入gCLUTO 軟件進(jìn)行行與列聚類分析，結(jié)果顯示：外文每日喚醒文獻(xiàn)的高頻關(guān)鍵詞分為4 類，中文每日喚醒文獻(xiàn)的高頻關(guān)鍵詞分為3 類。外文每日喚醒文獻(xiàn)關(guān)鍵詞聚類矩陣圖見圖4，中文每日喚醒文獻(xiàn)關(guān)鍵詞聚類矩陣圖見圖5。

采用gCLUTO 軟件得到雙聚類山峰圖，結(jié)果顯示：中文每日喚醒文獻(xiàn)關(guān)鍵詞3 座山峰和外文每日喚醒文獻(xiàn)關(guān)鍵詞4 座山峰基本獨(dú)立，表明聚類效果好。見圖6、圖7。外文每日喚醒文獻(xiàn)關(guān)鍵詞0 號(hào)山峰高度最高，頂部呈紅色，表明其內(nèi)部相似度最高，類內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)差最低，聚類效果最好，主題集中程度高。根據(jù)矩陣圖和山峰圖聚類結(jié)果得出，外文每日喚醒研究主要集中于4 個(gè)類別，0 類：中老年機(jī)械通氣病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用對(duì)病人意識(shí)和醫(yī)院死亡率的影響；1 類：為保證病人安全，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生，應(yīng)建立質(zhì)量改善項(xiàng)目，盡快脫機(jī)；2 類：重癥病人不同鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑方案對(duì)病人脫機(jī)結(jié)局的影響；3 類：每日中斷鎮(zhèn)靜與早期康復(fù)聯(lián)合對(duì)重癥機(jī)械通氣病人結(jié)局指標(biāo)的改善。中文每日喚醒研究主要集中于3 個(gè)類別，0 類：慢性阻塞性肺疾病病人每日喚醒聯(lián)合早期康復(fù)可降低獲得性肌無力發(fā)生率；1 類：慢性阻塞性肺疾病急性加重伴呼吸衰竭病人進(jìn)行人工氣道支持通氣期間對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化護(hù)理預(yù)防措施的依從性和執(zhí)行率；2 類：護(hù)士應(yīng)采取循證護(hù)理方法為急性呼吸窘迫綜合征病人選取合適的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，非苯二氮?類藥物與苯二氮?類鎮(zhèn)靜藥物相比，譫妄發(fā)生率低，如右美托咪定和丙泊酚。

圖4 外文每日喚醒文獻(xiàn)關(guān)鍵詞聚類矩陣圖

3 討論

3.1 每日喚醒研究發(fā)展迅速，地區(qū)分布不均 某一領(lǐng)域的文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間分布可直觀反映該領(lǐng)域文獻(xiàn)增長(zhǎng)規(guī)律及研究規(guī)律[16]。中文及外文每日喚醒文獻(xiàn)年累計(jì)發(fā)文量均呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，說明近年來每日喚醒已得到國(guó)內(nèi)外醫(yī)務(wù)研究者的關(guān)注。中文發(fā)文量高峰期晚于外文，說明我國(guó)對(duì)每日喚醒的研究關(guān)注度總體比國(guó)外晚。2012 年—2015 年中文每日喚醒文獻(xiàn)發(fā)文量超過外文，可能與“健康中國(guó)”的基本國(guó)情提出后，居民生活質(zhì)量逐步得到關(guān)注和重視有關(guān)。某地區(qū)發(fā)文量大小可以反映該地區(qū)研究者對(duì)某領(lǐng)域的關(guān)注和重視程度，也可體現(xiàn)該地區(qū)的優(yōu)勢(shì)領(lǐng)域[17]。外文每日喚醒文獻(xiàn)發(fā)文量最多的國(guó)家是美國(guó)，其發(fā)文量高于我國(guó)，可能與我國(guó)醫(yī)務(wù)人員對(duì)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療的認(rèn)識(shí)不足及人員、物資不足等有關(guān)。在中文每日喚醒發(fā)文量排名中，主要以經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，如江蘇、浙江、廣東等地區(qū)位居前列，可能與發(fā)達(dá)地區(qū)接觸新知識(shí)、新信息機(jī)會(huì)多，有資金支持有關(guān)。同時(shí)，中文每日喚醒發(fā)文量地區(qū)分布也說明其每日喚醒相關(guān)研究地區(qū)分布不均，深度和廣度有待進(jìn)一步加大。

圖5 中文每日喚醒文獻(xiàn)關(guān)鍵詞聚類矩陣圖

圖6 外文每日喚醒文獻(xiàn)關(guān)鍵詞聚類山峰圖

圖7 中文每日喚醒文獻(xiàn)關(guān)鍵詞聚類山峰圖

3.2 外文每日喚醒文獻(xiàn)研究熱點(diǎn)啟示

3.2.1 每日喚醒方案的選擇 本研究結(jié)果顯示：機(jī)械通氣病人鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療是國(guó)內(nèi)外研究熱點(diǎn)，這可能與ICU 機(jī)械通氣病人鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜是ICU 治療的重要組成部分有關(guān)。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜不足可引起病人躁動(dòng)、人機(jī)不協(xié)調(diào)、意外拔管；過度鎮(zhèn)靜則可引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、脫機(jī)延遲、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率增加等[18]。目前國(guó)外研究較多的每日喚醒方案為先鎮(zhèn)痛后鎮(zhèn)靜，即將鎮(zhèn)痛藥物作為躁動(dòng)病人鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，從而減少鎮(zhèn)靜藥物用量[19-20]。研究顯示：輕度或零鎮(zhèn)靜可改善醫(yī)療結(jié)局，但有增加心理和生理壓力的危險(xiǎn)[21]，而每日喚醒相較于零鎮(zhèn)靜機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院和總住院時(shí)間有所延長(zhǎng)，但其譫妄發(fā)生率較低[22-23]，且作為ABCDEF 集束化策略內(nèi)容之一，每日喚醒也有利于改善ICU 病人臨床結(jié)局[24]。為了預(yù)防病人躁動(dòng)，幫助病人適應(yīng)ICU環(huán)境，許多ICU 病人需要連續(xù)性鎮(zhèn)靜，但近幾年研究發(fā)現(xiàn)，每日喚醒或按方案鎮(zhèn)靜與連續(xù)性鎮(zhèn)靜相比更具優(yōu)勢(shì)，原因是連續(xù)性鎮(zhèn)靜可增加機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院和總住院時(shí)間，增加再插管率和器官功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)[25-26]。且研究發(fā)現(xiàn)：連續(xù)性鎮(zhèn)靜是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[27]。國(guó)外研究中減少ICU 病人心理壓力的最佳鎮(zhèn)靜水平尚未確定，可能是以后國(guó)外研究熱點(diǎn)。我國(guó)研究者應(yīng)借鑒國(guó)外不同鎮(zhèn)靜水平對(duì)ICU機(jī)械通氣病人干預(yù)性研究的研究方法，探討我國(guó)ICU機(jī)械通氣病人最佳鎮(zhèn)靜水平。

3.2.2 每日喚醒鎮(zhèn)靜藥物選擇 本研究結(jié)果顯示：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，尤其是右美托咪定是每日喚醒研究中的研究熱點(diǎn)。盡管鎮(zhèn)靜對(duì)病人具有重要的臨床意義，但鎮(zhèn)靜藥物種類及劑量選用不當(dāng)也會(huì)給病人帶來臨床醫(yī)生難以預(yù)測(cè)的副作用[28]?！?013 年P(guān)AD 指南》提出與苯二氮?類藥物相比，使用非苯二氮?類藥物的ICU 機(jī)械通氣病人臨床預(yù)后更好[29]，其中，右美托咪定與咪達(dá)唑侖相比，可減少機(jī)械通氣時(shí)間，降低譫妄發(fā)生率[30]，而其與丙泊酚相比，在減少機(jī)械通氣時(shí)間、譫妄、ICU住院時(shí)間方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[31]。值得注意的是，右美托咪定作為一種新型的非苯二氮?類藥物，在鎮(zhèn)靜的同時(shí)，還可起到鎮(zhèn)痛作用，但它可能會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過緩和低血壓，需密切監(jiān)測(cè)病人病情和生命體征[32]。因此，為避免鎮(zhèn)靜藥物濫用，應(yīng)在使用鎮(zhèn)靜藥前首先識(shí)別疼痛原因，在鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療[33]。

4 小結(jié)

本研究采用聚類分析法，從三維立體角度，利用關(guān)鍵詞矩陣和山峰圖展現(xiàn)中文及外文每日喚醒文獻(xiàn)高頻關(guān)鍵詞之間的聚類關(guān)系，其結(jié)果直觀、可視性強(qiáng)。從現(xiàn)有文獻(xiàn)可見，關(guān)于每日喚醒的中外文文獻(xiàn)均呈逐步上升趨勢(shì)，且外文文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間早于中文文獻(xiàn)，但國(guó)家及地區(qū)研究分布不均。從研究熱點(diǎn)來看，外文文獻(xiàn)中部分作者已對(duì)每日喚醒方案、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇及與早期活動(dòng)聯(lián)合作用展開研究，這一思路值得我國(guó)研究者借鑒，同時(shí)也說明我國(guó)在該領(lǐng)域的深度和廣度還有很大進(jìn)步空間。