北京市朝陽(yáng)區(qū)居家慢性病老年人上門(mén)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)使用及需求現(xiàn)狀研究

王 杉，肖 朋，吳 欣，宋 爽，高亞娟

（北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京 100029）

伴隨著我國(guó)老齡人口比重的不斷增長(zhǎng)，養(yǎng)老問(wèn)題也逐步受到社會(huì)與政府的重視[1-2]。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人機(jī)體器官老化和抗病能力減弱，慢性病患病危險(xiǎn)性隨之增高[3]。在居家養(yǎng)老過(guò)程中，慢性病老年人雖有養(yǎng)老方面的需求，但醫(yī)療、護(hù)理等相關(guān)服務(wù)的需求更加迫切[4]。就醫(yī)便利性是我國(guó)“新醫(yī)改”的重要目標(biāo)之一，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的上門(mén)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)因其便利性引起社會(huì)關(guān)注。朝陽(yáng)區(qū)為北京市面積最大、老年人口最多的區(qū)，老齡化現(xiàn)象更加嚴(yán)重[5]。朝陽(yáng)區(qū)作為第二批國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位，現(xiàn)階段已積極開(kāi)展了上門(mén)醫(yī)療服務(wù)，主要包括巡診、慢性病規(guī)范管理、健康指導(dǎo)等，并制定了上門(mén)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，這些措施對(duì)于改善老年人的健康狀況、提高老年人的生命質(zhì)量有著重要的促進(jìn)意義[6]?；诔?yáng)區(qū)目前開(kāi)展的社區(qū)上門(mén)醫(yī)療服務(wù)的工作現(xiàn)狀，本研究旨在了解北京市朝陽(yáng)區(qū)老年人慢性病患病情況以及社區(qū)已開(kāi)展的上門(mén)醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目的使用、需求狀況，明確轄區(qū)內(nèi)老年人上門(mén)醫(yī)療服務(wù)需求缺口，協(xié)助相關(guān)部門(mén)采取針對(duì)性措施控制老年人慢性病發(fā)展,并為提高老年人上門(mén)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)水平提供建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用分層抽樣方法，分別抽取朝陽(yáng)區(qū)城區(qū)、城郊各10 家社區(qū)，再采取方便抽樣方法，抽取1 015 名居家老年人進(jìn)行入戶、社區(qū)隨訪問(wèn)卷調(diào)查。本研究共發(fā)放問(wèn)卷1 015 份，回收有效問(wèn)卷1 002 份，有效回收率為98.7%。將其中925 例患有慢性病老年人作為本次研究的調(diào)查對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：朝陽(yáng)區(qū)居家養(yǎng)老慢性病老年人；年齡≥60 歲；意識(shí)清楚，有閱讀能力，與調(diào)查人員溝通無(wú)障礙；愿意配合本研究。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 采用自行設(shè)計(jì)的老年人社區(qū)上門(mén)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求調(diào)查表，主要包括以下幾部分內(nèi)容：第一部分是基本情況，包括老年人居住區(qū)域、性別、年齡、文化程度、子女個(gè)數(shù)、居住狀況、婚姻狀況、收入狀況、經(jīng)濟(jì)來(lái)源、醫(yī)保報(bào)銷方式等；第二部分是患病情況，包括老年人慢性病患病種類、患病數(shù)量等；第三部分為上門(mén)醫(yī)療護(hù)理使用、需求情況（上門(mén)檢測(cè)血壓、輸液、檢測(cè)血糖、安全教育、飲食指導(dǎo)、照護(hù)者知識(shí)指導(dǎo)等。第三部分內(nèi)容經(jīng)過(guò)專家2 輪修訂后，對(duì)問(wèn)卷的信度、效度進(jìn)行檢驗(yàn)，測(cè)得問(wèn)卷的KMO 值為0.842，Cronbach's α 系數(shù)為0.924，表明問(wèn)卷的信效度均較好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1 進(jìn)行雙錄入，將所收集數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 居家慢性病老年人的基本情況 本次調(diào)查涉及925 例慢性病老年人，城區(qū)老年人（56.5%）與城郊老年人（43.5%）占比相當(dāng)，女性（58.5%）略多于男性（41.5%）；60～70 歲的老年人占40.1%，70～80 歲的老年人占32.2%，80 歲以上老年人占26.8%；受教育程度普遍較低，初中及以下學(xué)歷的老年人占69.8%；已婚有配偶的老年人居多，占73.0%；與親人同住的老年人較多，占87.0%；收入1 410～2 500 元/月的老年人占31.2%，收入2 501～4 000 元/月的老年人占27.5%；醫(yī)保類型主要為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，共占78.8%。

2.2 居家老年人慢性病患病情況 925 例慢性病老年人中，患病率較高的前5 種慢性病為高血壓（67.0%）、糖尿?。?9.6%）、骨關(guān)節(jié)疾?。?5.1%）、心臟?。?4.7%）和高血脂（31.1%），詳見(jiàn)表1。慢性病老年人中，患1 種疾病的老年人223 例（24.1%），患2 種疾病274 例（29.6%），患3 種疾病234 例（25.3%），患4 種及以上疾病的194 例（21.0%）。

2.3 居家慢性病老年人上門(mén)醫(yī)療護(hù)理使用和需求匹配情況 調(diào)查結(jié)果表明，814 例慢性病老年人對(duì)上門(mén)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)各有需求，需求率達(dá)88.0%，其中上門(mén)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)具體項(xiàng)目需求和使用率較高的前幾項(xiàng)為測(cè)量血壓、照護(hù)者知識(shí)指導(dǎo)、檢測(cè)血糖、護(hù)理安全教育、醫(yī)療儀器使用指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、打針、輸液（不同疾病順序不同）。在上門(mén)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目需求方面，不同患病情況的老年人對(duì)各項(xiàng)具體護(hù)理項(xiàng)目的需求狀況有所不同，本研究對(duì)患病率最高的前5 種疾病進(jìn)行分析，其中患有高血壓和心臟病的老年人對(duì)上門(mén)進(jìn)行血壓檢測(cè)的需求最高(分別為47.10%和49.53%)，糖尿病病人對(duì)上門(mén)檢測(cè)血糖需求最高（49.18%），骨關(guān)節(jié)疾病病人對(duì)護(hù)理安全教育需求最高（44.62%），高血脂患病老年人對(duì)上門(mén)飲食指導(dǎo)的需求最高（42.01%）。同時(shí)，患病種類的不同，使用的上門(mén)醫(yī)療護(hù)理具體項(xiàng)目有所不同。高血壓、骨關(guān)節(jié)疾病、心臟病和高血脂病人對(duì)護(hù)理安全教育的使用率最高，糖尿病病人對(duì)檢測(cè)血糖使用率最高。通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，患病老年人對(duì)上門(mén)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的需求率均大于目前正在使用率，表明患病老年人的需求尚未得到滿足。值得注意的是，照護(hù)者知識(shí)指導(dǎo)的使用率較低，但需求率均在30%以上，需求缺口較大。詳見(jiàn)表2。

表2 社區(qū)慢性病老年人上門(mén)醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目使用和需求情況比較 單位：%

3 討論

3.1 朝陽(yáng)區(qū)社區(qū)患多種慢性病的老年人較多 朝陽(yáng)區(qū)居家慢性病老年人中，患病率最高的是高血壓、糖尿病、骨關(guān)節(jié)疾病、心臟病和高血脂，這與2013 年吳鈳等[7]學(xué)者的研究結(jié)果一致?；加? 種及以上疾病的老年人占75%以上，這與齊智等[8-9]的研究結(jié)果一致。表明近年來(lái)朝陽(yáng)區(qū)老年人患病種類較為穩(wěn)定且患病率有逐漸升高趨勢(shì)；慢性病共病老年人數(shù)量較多，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。提示社區(qū)應(yīng)根據(jù)本區(qū)具體情況，加強(qiáng)對(duì)老年人慢性病的規(guī)范化管理，制定慢性病共病管理策略，改善老年人的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。

3.2 多數(shù)慢性病老年人對(duì)上門(mén)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)有需求 本調(diào)查結(jié)果顯示，88.0%的居家慢性病老年人對(duì)上門(mén)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)有需求，反映出上門(mén)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求群體的數(shù)量之多，這與曾友燕等[10]的研究結(jié)果一致。表明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)居家老年人的慢性病管理過(guò)程中應(yīng)增加上門(mén)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)量，以更好地進(jìn)行慢性病控制工作。

3.3 常規(guī)護(hù)理服務(wù)需求仍未滿足 上門(mén)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求和使用情況調(diào)查顯示，居家慢性病老年人對(duì)上門(mén)測(cè)量血壓、檢測(cè)血糖、打針、輸液等常規(guī)護(hù)理服務(wù)使用率較高，表明朝陽(yáng)區(qū)社區(qū)目前的上門(mén)醫(yī)療服務(wù)尤其是常規(guī)護(hù)理服務(wù)工作收到成效，但是需求仍未得到完全滿足。提示社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)該區(qū)老年人常見(jiàn)慢性病制定有針對(duì)性的管理策略，以需求為導(dǎo)向繼續(xù)增加常規(guī)護(hù)理服務(wù)的供給量，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，同時(shí)加強(qiáng)上門(mén)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)內(nèi)容的宣傳，增加居家老年人服務(wù)的利用度，以滿足老年人醫(yī)療需求。

3.4 居家老年人對(duì)各類健康教育服務(wù)需求仍較大本調(diào)查結(jié)果顯示，患病老年人對(duì)健康教育類項(xiàng)目需求較高。目前使用上門(mén)護(hù)理安全、飲食指導(dǎo)等教育服務(wù)的慢性病老年人占比達(dá)20%左右，而對(duì)此類項(xiàng)目的需求達(dá)30%～50%，表明社區(qū)慢性病老年人已關(guān)注到上門(mén)健康教育的重要性并提供了多種類型的健康教育服務(wù)，但使用率和需求率仍存在差距，患病老年人的健康教育需求未得到充分滿足。提示相關(guān)部門(mén)需進(jìn)一步增加健康教育的服務(wù)量。

3.5 照護(hù)者知識(shí)指導(dǎo)需求缺口較大 值得注意的是，調(diào)查中照護(hù)者知識(shí)指導(dǎo)服務(wù)的使用率均在10%以下，需求缺口達(dá)到20%以上，表明涉及專業(yè)醫(yī)療、護(hù)理的照護(hù)者知識(shí)指導(dǎo)較為缺乏，而慢性病老年人對(duì)此需求強(qiáng)烈，這與孫建娥等[11]的研究結(jié)果一致，提示社區(qū)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注照護(hù)者知識(shí)指導(dǎo)服務(wù)的發(fā)展，增加照護(hù)者知識(shí)指導(dǎo)的服務(wù)量，提升照護(hù)者的家庭護(hù)理能力。

4 建議

4.1 根據(jù)慢性病患病情況提供更精準(zhǔn)的護(hù)理服務(wù)在朝陽(yáng)區(qū)居家患病老年人的上門(mén)護(hù)理服務(wù)中需要充分重視慢性病的防治工作，重點(diǎn)在于針對(duì)高血壓、糖尿病、骨關(guān)節(jié)疾病、心臟病和高血脂等慢性病的監(jiān)測(cè)管理工作。根據(jù)朝陽(yáng)區(qū)老年人慢性病疾病譜的特殊性，應(yīng)在持續(xù)增加常規(guī)護(hù)理項(xiàng)目服務(wù)量的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)朝陽(yáng)區(qū)老年人骨關(guān)節(jié)疾病和心臟病的慢性病管理，制定具有區(qū)域特色的慢性病管理流程，使上門(mén)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)更能滿足該區(qū)老年人的實(shí)際居家醫(yī)療護(hù)理需求。

4.2 關(guān)注老年人慢性病共病情況，實(shí)施綜合管理老年共病 老年病人的特點(diǎn)是患多種慢性病,同時(shí)合并多種綜合征，身體衰弱，機(jī)體各臟器儲(chǔ)備功能下降,處于異常脆弱的平衡狀態(tài)[12]。對(duì)這些衰弱、多重用藥、潛在或已經(jīng)有部分功能喪失的老年人，在診治過(guò)程中不能忽視疾病共存的問(wèn)題，需進(jìn)行全面綜合管理，給予及時(shí)干預(yù)，以維持或改善其功能狀態(tài)，改善預(yù)后[13]。老年共病病人的醫(yī)療問(wèn)題不是單一的,無(wú)法單純依靠某?？屏α拷鉀Q,需要發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，實(shí)行全面、規(guī)范、綜合、連續(xù)性的健康管理。近年來(lái)，朝陽(yáng)區(qū)對(duì)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)發(fā)展進(jìn)行探索，積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。在此基礎(chǔ)上，相關(guān)部門(mén)應(yīng)進(jìn)一步完善衛(wèi)生資源信息網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病人信息及相關(guān)數(shù)據(jù)的共享，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，更好地促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉；加強(qiáng)大醫(yī)院?？漆t(yī)師和社區(qū)全科醫(yī)師的交流，提升基層上門(mén)醫(yī)療服務(wù)水平和健康管理水平，幫助老年人盡可能地恢復(fù)其原有的功能狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。

4.3 持續(xù)進(jìn)行老年人健康教育，重點(diǎn)關(guān)注照護(hù)者知識(shí)指導(dǎo) 當(dāng)前，朝陽(yáng)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生部門(mén)已關(guān)注到老年人健康教育的重要性，并積極開(kāi)設(shè)了上門(mén)健康教育服務(wù)，但對(duì)于慢性病老年人的實(shí)際需求，社區(qū)仍需進(jìn)一步增加老年人健康教育的服務(wù)量。社區(qū)可以利用入戶教育、社區(qū)小講堂、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)視頻等方式對(duì)老年人進(jìn)行健康知識(shí)和疾病預(yù)防的宣傳，使得健康生活的理念和生活方式能夠深入人心[4]。社區(qū)醫(yī)生可根據(jù)病人的病情為病人提供一對(duì)一指導(dǎo)，為病人的家庭安全用藥或護(hù)理開(kāi)出健康教育處方等，循序漸進(jìn)地提高病人及家屬健康認(rèn)知水平，有效地滿足患病老年人日益增長(zhǎng)的多元化醫(yī)療需求。

慢性病老年人在醫(yī)院結(jié)束疾病治療后，更希望由照護(hù)者進(jìn)行家庭照護(hù)，而照護(hù)者普遍缺乏專業(yè)醫(yī)療護(hù)理的知識(shí)和技能[14]，不規(guī)范、不科學(xué)的家庭護(hù)理會(huì)給老年人帶來(lái)健康風(fēng)險(xiǎn)，因此，對(duì)照護(hù)者進(jìn)行知識(shí)指導(dǎo)十分重要。家庭照護(hù)者主要指在家里為老年人提供照護(hù)服務(wù)的配偶、兒女或者保姆等，可針對(duì)不同的照護(hù)者群體進(jìn)行多種形式的護(hù)理知識(shí)指導(dǎo)。對(duì)于老年人配偶及年齡較大的保姆這一照護(hù)群體，由于他們年齡偏大，知識(shí)接受能力有限，社區(qū)可采取上門(mén)指導(dǎo)、社區(qū)講堂、指導(dǎo)手冊(cè)等方式，對(duì)照護(hù)者進(jìn)行專業(yè)化的基本護(hù)理操作技術(shù)、康復(fù)知識(shí)、用藥常識(shí)等指導(dǎo)，入戶給予針對(duì)性和個(gè)體化指導(dǎo),提高照護(hù)者護(hù)理技巧和風(fēng)險(xiǎn)防范能力,避免發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件,減少慢性病老年人并發(fā)癥[15-16]。對(duì)于老年人子女這一照護(hù)群體，由于他們工作時(shí)間長(zhǎng)等原因，社區(qū)可以利用網(wǎng)絡(luò)新媒體方式進(jìn)行更加便捷的知識(shí)指導(dǎo)服務(wù)，如設(shè)立微信公眾號(hào)或健康A(chǔ)PP，由社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)的線上照護(hù)者護(hù)理指導(dǎo)，定期推送家庭護(hù)理的相關(guān)知識(shí)和在線視頻教學(xué)，同時(shí)照護(hù)者也可在客戶端中分享交流老年人照護(hù)經(jīng)驗(yàn)，以提高照護(hù)質(zhì)量。