中美肺康復(fù)的研究及實踐進展

王天驕

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院,北京 100010）

肺康復(fù)（pulmonary rehabilitation，PR）是為改善病人身體和心理狀況[1]，促進病人長期堅持增進健康行為，通過對病人進行全面評估，為病人制定的具有針對性的綜合性干預(yù)治療方案[2]。它最早源于國外的呼吸康復(fù)，興起于20 世紀中后期，應(yīng)用領(lǐng)域主要包括慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、肺部手術(shù)、肺間質(zhì)病、肺纖維化、肺高血壓等各種肺部及呼吸系統(tǒng)疾病。目前臨床醫(yī)護人員還無法通過肺康復(fù)徹底治愈疾病，但能通過肺康復(fù)的各種方法和措施改善病人生活質(zhì)量，這對于不可逆或慢性肺疾病和呼吸系統(tǒng)疾病病人來說意義重大。研究者通過對中美兩國肺康復(fù)實踐及研究情況進行綜述，旨在為后續(xù)肺康復(fù)的研究、發(fā)展與應(yīng)用提供文獻研究基礎(chǔ)。

1 中美肺康復(fù)文獻發(fā)表情況

以“肺康復(fù)”為中文檢索詞，“pulmonary rehabilitation”為英文檢索詞，檢索中國知網(wǎng)和美國國立生物技術(shù)信息中心(NCBI)數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫至2018 年11 月30 日。對檢索結(jié)果進行閱讀、歸類及分析，具體情況如下。

1.1 美國肺康復(fù)文獻發(fā)表情況 NCBI 數(shù)據(jù)庫從建庫至2018 年11 月30 日共發(fā)表肺康復(fù)文獻21 444 篇，其中最早的與肺康復(fù)相關(guān)的文獻為1944 年Bergeron[3]發(fā)表的關(guān)于療養(yǎng)院肺結(jié)核患兒智力和體力勞動康復(fù)情況的研究。NCBI 數(shù)據(jù)庫中肺康復(fù)相關(guān)文獻時間分布詳見圖1。從文獻發(fā)表數(shù)量和關(guān)注度對美國肺康復(fù)文獻進行分析，結(jié)果顯示文獻發(fā)展可分為3 個階段。①1974 年之前，即早期肺康復(fù)研究階段。該階段文獻主要論述鍛煉與呼吸系統(tǒng)疾病康復(fù)的相關(guān)性，系統(tǒng)的肺康復(fù)研究內(nèi)容較少。②1974 年—1986 年，即肺康復(fù)研究起始階段。該階段肺康復(fù)文獻呈波動式上升，1986年，文獻發(fā)表數(shù)量出現(xiàn)1 個小高峰。這可能與美國1985 年成立心肺康復(fù)協(xié)會，致力于心肺康復(fù)的交流與研究等有關(guān)；1986 年美國各大醫(yī)學(xué)雜志，如美國胸部醫(yī)學(xué)臨床雜志、新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志、美國物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志等對肺康復(fù)主題系列研討論文進行刊登，如Make[4]發(fā)表的“肺康復(fù)：神話還是現(xiàn)實?”；Casaburi 等[5]發(fā)表的“肺康復(fù)的運動訓(xùn)練”；Paine 等[6]發(fā)表的“老年人的肺康復(fù)”等，進一步促進了肺康復(fù)相關(guān)研究的發(fā)展。③1986 年之后，即美國現(xiàn)代肺康復(fù)發(fā)展階段。該階段肺康復(fù)相關(guān)研究呈快速發(fā)展狀態(tài)，尤其是2000 年后，美國越來越多的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和研究人員開始關(guān)注肺康復(fù)項目的普及、推廣及后續(xù)效果研究，如2000 年，Chest等雜志發(fā)表“肺康復(fù)后功能狀態(tài)及生存情況”[7]，Monaldi Archives for Chest Disease雜志發(fā)表“慢性阻塞性肺疾病病人的家庭康復(fù)：組織、效果和經(jīng)濟影響”[8]，2013 年美國胸科學(xué)會/歐洲呼吸學(xué)會發(fā)布官方聲明：肺康復(fù)的關(guān)鍵概念和進展[9]，2015 年安大略衛(wèi)生技術(shù)評估系列發(fā)布安大略的肺康復(fù)橫斷面調(diào)查[10]等，促進了文獻質(zhì)與量的快速提升。可見，從二十世紀四五年代的呼吸康復(fù)探索，到當(dāng)今的肺康復(fù)項目推廣調(diào)查研究，美國在肺康復(fù)領(lǐng)域的研究已經(jīng)逐步走向穩(wěn)定發(fā)展的道路。

圖1 NCBI 數(shù)據(jù)庫中肺康復(fù)相關(guān)文獻時間分布

1.2 我國肺康復(fù)文獻發(fā)表情況 中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫從建庫至2018 年11 月30 日共發(fā)表肺康復(fù)文獻2 935 篇，其中最早與肺康復(fù)相關(guān)的2 篇文獻為1985 年Nett 與陳海新合著的“呼吸護理的現(xiàn)狀和未來”[11]以及Burford、俞森洋和樊志勝合著的“呼吸療法的某些近展”[12]。中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫中肺康復(fù)相關(guān)文獻時間分布詳見圖2。從文獻發(fā)表數(shù)量和關(guān)注度對我國肺康復(fù)文獻進行分析，結(jié)果顯示文獻發(fā)展可分為3 個階段。①1996 年之前，我國肺康復(fù)文獻主要為翻譯文獻或簡單的介紹性文獻，每年文獻發(fā)表量均＜10 篇。②1996 年—2005年，肺康復(fù)文獻數(shù)量略有增長，且文獻主要發(fā)表在康復(fù)醫(yī)學(xué)相關(guān)雜志，內(nèi)容基本與COPD 的肺康復(fù)相關(guān)。如1996 年國外醫(yī)學(xué)(物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分冊)刊登的“肺康復(fù)治療改善老年COPD 患者的運動能力”[13]，1999年刊登的“COPD 緩解期的肺康復(fù)治療”[14]等。③2006年及以后，肺康復(fù)文獻大致呈快速增長趨勢，涉及領(lǐng)域和研究范圍不斷擴展，內(nèi)容包括COPD 肺康復(fù)、塵肺病肺康復(fù)、肺手術(shù)病人的肺康復(fù)、頸髓損傷病人肺康復(fù)、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）肺康復(fù)、肺腫瘤病人肺康復(fù)、肺結(jié)核結(jié)構(gòu)性肺病病人肺康復(fù)、社區(qū)肺康復(fù)、家庭肺康復(fù)、中醫(yī)肺康復(fù)、中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)等。

圖2 中國知網(wǎng)中肺康復(fù)相關(guān)文獻時間分布

另外，在肺康復(fù)實踐、推廣研究方面，我國香港和臺灣地區(qū)發(fā)展迅速。香港康復(fù)治療始于1953 年，目前心肺康復(fù)治療屬于其常見康復(fù)內(nèi)容，干預(yù)措施主要包括物理治療和職業(yè)治療。臺灣的康復(fù)專業(yè)發(fā)展始于19 世紀50 年代，1967 年臺灣正式在大學(xué)開展物理治療教育，呼吸循環(huán)康復(fù)是臺灣物理治療四大?？浦?，其理論目前已應(yīng)用到預(yù)防、治療與復(fù)健醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域。

2 中美肺康復(fù)研究成果

2.1 美國肺康復(fù)研究成果 NCBI 數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)顯示：目前美國肺康復(fù)研究主要涉及COPD、肺手術(shù)、肺動脈高壓、肺間質(zhì)病、肺纖維化等內(nèi)容，尤其是COPD 肺康復(fù)相關(guān)研究最多?？祻?fù)方式包括家庭肺康復(fù)、遠距離肺康復(fù)、社區(qū)肺康復(fù)等。

2.1.1 COPD 病人肺康復(fù)成果 目前，美國COPD 病人肺康復(fù)研究成果主要集中在COPD 肺康復(fù)與生活質(zhì)量、COPD 肺康復(fù)的發(fā)展方向、COPD 病人肺康復(fù)方案與效果、COPD 伴隨其他病癥病人的肺康復(fù)情況等方面。①COPD 肺康復(fù)與生活質(zhì)量：雖然肺康復(fù)能在一定程度上改善COPD 病人生活質(zhì)量，但具體效果并不統(tǒng)一。Sandoz 等[15]在對慢性阻塞性肺病住院病人重復(fù)肺康復(fù)后運動能力和生活質(zhì)量的改善研究中發(fā)現(xiàn)，臨床上需要重復(fù)進行肺康復(fù)干預(yù)的轉(zhuǎn)診病人，每次進行肺康復(fù)后，功能鍛煉能力都能提高且不受項目時間間隔的影響，尤其是與健康相關(guān)的生活質(zhì)量和情緒在前2 項肺康復(fù)項目完成后改善效果最佳。Porto 等[16]在COPD 病人肺康復(fù)計劃后生活質(zhì)量的多樣性變化研究中對73 例病人進行觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在接受綜合肺康復(fù)項目干預(yù)后，生活質(zhì)量沒有改善的病人比其他人群發(fā)生疾病相關(guān)惡化和合并癥的可能性高。此外，還有研究者從疼痛、疲勞、呼吸困難等方面對COPD 病人肺康復(fù)后生活質(zhì)量進行研究，結(jié)果顯示：COPD 病人生活質(zhì)量改善情況有所不同[17]。②COPD肺康復(fù)的研究發(fā)展方向：美國COPD 病人肺康復(fù)研究熱點主要為運用個性化、家庭化和科技手段對病人進行肺康復(fù)干預(yù)，如Wouters 等[18]關(guān)于COPD 的個性化肺康復(fù)的研究，Lahham 等[19]關(guān)于COPD 病人家庭肺部康復(fù)的研究，Crimi 等[20]關(guān)于超聲在COPD 病人康復(fù)前后膈功能評估中的應(yīng)用研究。③COPD 病人肺康復(fù)方案及效果：有研究者采用快速康復(fù)、聯(lián)合運動治療、神經(jīng)肌肉電刺激訓(xùn)練、聯(lián)合糖皮質(zhì)激素吸入、氧療等肺康復(fù)方案對COPD 病人進行干預(yù)，如Mekki等[21]關(guān)于COPD 病人神經(jīng)肌肉電刺激訓(xùn)練對肺康復(fù)的影響的研究，Ridolo 等[22]關(guān)于COPD 病人接受吸入糖皮質(zhì)激素肺康復(fù)治療后肺炎發(fā)生率低的研究，Sahin 等[23]關(guān)于COPD 病人長期氧療肺康復(fù)效果研究，Mador 等[24]關(guān)于比較各種運動測試評估COPD 病人的肺康復(fù)效果的研究等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受不同肺康復(fù)方案的病人康復(fù)效果不同。④COPD 伴隨其他病癥病人的肺康復(fù)：美國對COPD 伴隨肥胖癥或支氣管炎的肺康復(fù)研究較多。

2.1.2 肺動脈高壓病人肺康復(fù)成果 適宜的肺康復(fù)干預(yù)對肺動脈高壓病人的運動能力有一定幫助。Talwar等[25]關(guān)于肺動脈高壓病人肺康復(fù)后運動耐受性的研究結(jié)果顯示：肺康復(fù)干預(yù)12 周后，參與研究的18 例肺動脈高壓病人中有16 例病人運動能力得到顯著改善。

2.1.3 肺間質(zhì)病及肺纖維化病人肺康復(fù)成果 有研究者對肺間質(zhì)病及肺纖維化病人實施肺康復(fù)干預(yù)，如Perez-Bogerd 等[26]關(guān)于肺康復(fù)對間質(zhì)性肺疾病的短期和長期影響的研究，Huppmann 等[27]關(guān)于肺康復(fù)對間質(zhì)性肺疾病病人的影響研究，Wallaert 等[28]關(guān)于肺康復(fù)對纖維化特發(fā)性間質(zhì)性肺炎病人日常生活體力活動的影響研究，Perrotta 等[29]關(guān)于特發(fā)性肺纖維化肺康復(fù)的益處研究等，結(jié)果表明：肺間質(zhì)病病人在肺康復(fù)干預(yù)結(jié)束后，短期內(nèi)身體和運動狀態(tài)有所改善，但持續(xù)效果有待考察；對于特發(fā)性肺纖維化病人，肺康復(fù)能在一定程度上讓他們受益。

2.1.4 肺手術(shù)病人的肺康復(fù)研究成果 Sano[30]對肺癌病人肺功能不良圍術(shù)期的肺康復(fù)效果進行研究，Pehlivan 等[31]就肺移植術(shù)前肺康復(fù)對肺功能、運動能力和生活質(zhì)量的效果進行研究，Saito 等[32]以肺癌、COPD 病人為研究對象進行肺康復(fù)干預(yù)，并對其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進行研究，結(jié)果表明：肺康復(fù)對圍術(shù)期病人的康復(fù)有一定正向作用。

2.1.5 其他疾病肺康復(fù)成果 美國研究者還將肺康復(fù)用于哮喘、肺結(jié)核、支氣管擴張、呼吸窘迫綜合征等肺部及其他呼吸系統(tǒng)疾病中，如Cruz 等[33]關(guān)于肺康復(fù)對成人哮喘的有益作用的研究，Hsieh 等[34]關(guān)于嚴重甲型H1N1 流感肺炎ARDS 病人康復(fù)后肺功能、運動能力和生活質(zhì)量的生態(tài)評價的研究等，結(jié)果顯示：病人自身身體狀態(tài)和生活質(zhì)量得以改善。

2.1.6 家庭、社區(qū)及遠距離肺康復(fù) 目前，美國學(xué)者對家庭、社區(qū)及遠距離肺康復(fù)的有效性進行了一定程度的研究，如Osadnik[35]對以家庭為基礎(chǔ)的肺康復(fù)進行研究，Cecins 等[36]對以社區(qū)為基礎(chǔ)的非醫(yī)療機構(gòu)的肺康復(fù)可行性和有效性進行探索，Inskip 等[37]從衛(wèi)生保健專業(yè)角度為病人提供遠程肺康復(fù)指導(dǎo)，結(jié)果表明：家庭、社區(qū)及遠距離肺康復(fù)效果不明確，提示研究者仍需進一步深入探究。

2.2 國內(nèi)肺康復(fù)研究成果 中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)顯示：目前我國肺康復(fù)研究主要涉及臨床醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)和腫瘤學(xué)等學(xué)科，研究內(nèi)容主要以COPD、肺功能和改善病人生活質(zhì)量等為主。臨床醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)和腫瘤學(xué)概念廣泛，進一步研究后發(fā)現(xiàn)：COPD、ARDS、肺癌、腦卒中4 種疾病與肺康復(fù)研究密切相關(guān)。

2.2.1 COPD 病人肺康復(fù)研究成果 國內(nèi)COPD 病人肺康復(fù)研究涉及的肺康復(fù)模式有肺康復(fù)護理、運動康復(fù)訓(xùn)練配合藥物治療、綜合性肺康復(fù)計劃等。研究方法主要為隨時對照試驗。結(jié)果判斷指標主要為一秒用力呼氣容積（FEV1）、第一秒用力呼氣量占所有呼氣量的比例（FEV1/FVC）、吸氣0.1 s 口腔閉合壓（P0.1）、最大吸氣壓(PImax)、最大呼氣壓(PEmax)、6 min 步行距離(6MWD)等。研究內(nèi)容主要為肺康復(fù)對COPD 病人生活質(zhì)量及臨床康復(fù)的影響、將我國傳統(tǒng)鍛煉方法和中醫(yī)學(xué)融入COPD 病人肺康復(fù)的效果。其中，將我國傳統(tǒng)鍛煉方法融入COPD 病人肺康復(fù)的相關(guān)研究結(jié)果表明：中國傳統(tǒng)鍛煉可在一定程度上幫助COPD 肺康復(fù)病人提高運動耐力、降低呼吸困難程度，提高呼吸肌耐受力。其常用鍛煉方法包括八段錦[38]、六字訣鍛煉[39]、中醫(yī)呼吸導(dǎo)引、太極拳、五禽戲、中醫(yī)吐納法、太極禪[40]等方法。將我國中醫(yī)學(xué)融入COPD 病人肺康復(fù)的相關(guān)研究結(jié)果表明：部分中醫(yī)療法融入COPD 病人肺康復(fù)可以在一定程度上減輕病人呼吸困難癥狀，改善其肺功能，并提高其運動能力，如中藥霧化[41-43]、中醫(yī)推拿理療、助陽通痹法、穴位貼[44]、參杞歸陳湯、金水六君煎加減、利金湯、補肺益氣湯和六君子湯、補肺湯加減方、扶肺固腎膏[45]等。

2.2.2 肺癌病人肺康復(fù)研究成果 肺康復(fù)對肺癌病人改善身體機能和生活質(zhì)量有正向作用。目前肺癌病人肺康復(fù)研究的主要內(nèi)容為肺癌病人圍術(shù)期肺康復(fù)[46]、肺康復(fù)對肺癌病人肺功能恢復(fù)的影響。其中，肺癌病人圍術(shù)期肺康復(fù)研究又以多學(xué)科肺康復(fù)干預(yù)在肺癌圍術(shù)期的應(yīng)用、術(shù)前肺康復(fù)對肺切除肺癌病人的影響[47]、肺康復(fù)對肺癌病人圍術(shù)期生活質(zhì)量的影響、肺康復(fù)訓(xùn)練對肺癌術(shù)后化療病人生活質(zhì)量的影響等為主要研究內(nèi)容。肺康復(fù)對肺癌病人肺功能恢復(fù)的影響又以護理干預(yù)聯(lián)合肺康復(fù)對肺癌病人肺功能恢復(fù)的影響、肺康復(fù)訓(xùn)練對肺癌病人功能恢復(fù)的影響等為主要研究內(nèi)容。

2.2.3 腦卒中病人肺康復(fù)研究成果 需要改善呼吸功能的腦卒中病人在接受肺康復(fù)干預(yù)后呼吸系統(tǒng)功能可以得到一定程度改善且無不良反應(yīng)[48]。目前，我國對腦卒中病人肺康復(fù)的研究主要包括兩方面：肺康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中病人肺功能的影響、肺康復(fù)對腦卒中氣管切開術(shù)后病人的影響。

2.2.4 ARDS 病人肺康復(fù)研究成果 我國對ARDS病人肺康復(fù)的研究結(jié)果顯示：早期分階段肺康復(fù)對ARDS 病人的病情改善有一定正向作用[49]。

3 中美肺康復(fù)實踐推廣情況

隨著肺康復(fù)研究、實踐不斷深入，各個國家、地區(qū)已經(jīng)發(fā)展、形成既有共性又有鮮明特色的肺康復(fù)實踐之路。中美肺康復(fù)實踐推廣情況詳見表1、表2。目前國內(nèi)肺康復(fù)剛剛起步，部分醫(yī)院在康復(fù)科增加了肺康復(fù)方向或組建肺康復(fù)團隊，如中日友好醫(yī)院設(shè)有運動心肺康復(fù)門診，北京人民解放軍總醫(yī)院成立肺康復(fù)團隊等。但較少有慢性呼吸問題病人會主動尋求肺康復(fù)相關(guān)訓(xùn)練，病人整體的依從性也不高，可能與國內(nèi)病人對肺康復(fù)認識不足及肺康復(fù)本身見效慢有關(guān)。表明我國肺康復(fù)實踐及推廣工作仍需加強。

表2 我國肺康復(fù)實踐推廣情況

4 建議

①擴大肺康復(fù)實踐及研究領(lǐng)域：國外肺康復(fù)適用范圍十分廣闊，而我國肺康復(fù)實踐還處于發(fā)展狀態(tài)，實踐推廣多用于COPD 病人的輔助治療，有待發(fā)展和開拓。研究者可從其他呼吸系統(tǒng)疾病、肺功能改善、提升肺病伴隨其他疾病病人生活質(zhì)量等方面進行深入研究。②組織編寫基礎(chǔ)宣傳手冊和實踐指南：在我國，大力發(fā)展和推廣肺康復(fù)的首要任務(wù)是讓病人了解肺康復(fù)，包括肺康復(fù)的內(nèi)容、特點、適用癥及相關(guān)費用報銷等。病人接受無法立竿見影的醫(yī)療輔助項目需要經(jīng)歷認知過程，因此編寫基礎(chǔ)宣傳手冊和實踐指南對肺康復(fù)的實踐與推廣具有重要意義。③吸收醫(yī)療衛(wèi)生及其他機構(gòu)、專家。與國外肺康復(fù)工作人員多樣化相比，我國肺康復(fù)工作人員組成相對單一，主要為醫(yī)護人員。目前我國醫(yī)療環(huán)境整體處于醫(yī)護工作人員緊缺狀態(tài)，加之肺康復(fù)屬于花費時間較長的綜合康復(fù)性項目，僅吸納醫(yī)療專業(yè)人員實施肺康復(fù)壓力較大，醫(yī)療機構(gòu)可引入或吸收其他專家及機構(gòu)，以醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及人員為主，其他專業(yè)機構(gòu)、人員為輔，合作進行肺康復(fù)項目實踐及推廣。④增加肺康復(fù)方向醫(yī)療衛(wèi)生人員交流會議。目前我國肺康復(fù)領(lǐng)域交流會議數(shù)量相對較少，醫(yī)療衛(wèi)生人員交流平臺相對缺乏，建議在行業(yè)推動下增加交流平臺與機會，除已有的全國心理學(xué)學(xué)術(shù)會議（肺康復(fù)心理效能方面）、全國物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)學(xué)術(shù)會議、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)年會等外，進一步為醫(yī)護人員增加參與學(xué)術(shù)交流會議的機會。⑤加入中醫(yī)等特色元素進行宣傳推廣。我國當(dāng)前的肺康復(fù)相關(guān)實踐模式與理念多由西方引入，為了使肺康復(fù)實踐進一步發(fā)展，發(fā)展本土化尤為重要。中醫(yī)在養(yǎng)生和康復(fù)方面被接受度較好，建議將中醫(yī)臨床和養(yǎng)生學(xué)中有關(guān)肺功能康復(fù)的內(nèi)容與西方肺康復(fù)理念相結(jié)合，促進肺康復(fù)在我國的本土化、特色化發(fā)展與實踐。⑥利用現(xiàn)代媒體技術(shù)進行宣傳。我國醫(yī)院服務(wù)資源有限，社區(qū)和家庭醫(yī)療服務(wù)資源尚未被充分開發(fā)。在互聯(lián)網(wǎng)信息資源發(fā)達的情況下，可以適當(dāng)考慮開發(fā)“互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)醫(yī)療”“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)療”等肺康復(fù)模式。