品管圈活動(dòng)對(duì)護(hù)理人員針刺傷干預(yù)效果的Meta 分析

謝瑞怡，戴新娟，支夢(mèng)偉

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,江蘇 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）

針刺傷指由注射針頭、縫合針、各種穿刺針、手術(shù)刀片等醫(yī)療利器造成的皮膚深層破損和出血意外傷害[1]。護(hù)理人員是發(fā)生針刺傷并感染經(jīng)血液傳播疾病的高危職業(yè)群體[2]。品管圈全稱(chēng)品質(zhì)管理圈(quality control circle,QCC)，是由日本石川馨博士于1962 年創(chuàng)立的一種運(yùn)用群體智慧、集體力量、團(tuán)隊(duì)精神的改進(jìn)程序[3],是由相同、相近或互補(bǔ)性質(zhì)工作場(chǎng)所的人們自動(dòng)、自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動(dòng)團(tuán)隊(duì),通過(guò)全體合作、集思廣益,按照一定活動(dòng)程序,運(yùn)用科學(xué)的統(tǒng)計(jì)工具及品管手法來(lái)解決工作現(xiàn)場(chǎng)、管理、文化等方面所發(fā)生的問(wèn)題及課題的活動(dòng)[4]。目前，品管圈已被應(yīng)用于減少針刺傷職業(yè)暴露，但由于各研究差異較大，給臨床參考帶來(lái)了困難。因此，有必要將品管圈活動(dòng)對(duì)針刺傷的影響進(jìn)行系統(tǒng)化探討，從而為提高護(hù)理人員的職業(yè)安全防護(hù)水平提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類(lèi)型 半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.1.2 研究對(duì)象 臨床注冊(cè)護(hù)士。

1.1.3 干預(yù)措施 采用品管圈活動(dòng)。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)：針刺傷發(fā)生率、未按流程處理及報(bào)告率。次要結(jié)局指標(biāo)：護(hù)理人員綜合能力。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究類(lèi)型為綜述、質(zhì)性研究、個(gè)案報(bào)道、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表、信息不全、數(shù)據(jù)不可靠或通過(guò)各種方法無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)；③非中英文文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 首先，在the Cochrane Library 和JBI Library 檢索是否有相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)；其次通過(guò)檢索PubMed、EMbase、Web of Science 英文數(shù)據(jù)庫(kù)及中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIP）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang Data）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）等中文數(shù)據(jù)庫(kù)，獲取相關(guān)文獻(xiàn)。檢索時(shí)間定為建庫(kù)至2018 年5 月30日。檢索詞采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。英文檢索式：(((qcc) OR quality circle) OR quality control circle) AND ((((occupation exposure) OR sharps injuries)OR needlestick injuries) OR needle stick injury)。中文檢索式：品管圈AND（職業(yè)暴露OR 針刺傷OR 銳器傷）。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 剔除重復(fù)文獻(xiàn)后，2 名研究者分別獨(dú)立按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀文題和摘要進(jìn)行初篩，再進(jìn)一步閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩。對(duì)納入文獻(xiàn)用統(tǒng)一表格獨(dú)立提取資料，資料包括研究作者和年份、樣本量、干預(yù)對(duì)象、干預(yù)時(shí)間、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)。篩選與提取過(guò)程中如遇分歧討論解決，必要時(shí)與第3 名研究者討論。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2 名經(jīng)過(guò)循證培訓(xùn)的研究人員按照澳大利亞Joanna Briggs 循證衛(wèi)生保健中心(Joanna Briggs Institute,JBI)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［5］對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括：①研究目的、立題依據(jù)是否明確；②樣本入選、分組、納排標(biāo)準(zhǔn)是否清晰；③是否對(duì)研究對(duì)象和結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施盲法；④基線(xiàn)是否具有可比性；⑤是否描述樣本流失情況？樣本流失是否納入分析；⑥是否采用相同方法對(duì)各組研究對(duì)象進(jìn)行測(cè)評(píng)；⑦是否描述評(píng)估不良反應(yīng)的方法；⑧結(jié)局指標(biāo)設(shè)立是否恰當(dāng)？測(cè)評(píng)方法是否可信；⑨資料分析方法是否可信。每條標(biāo)準(zhǔn)均以“是”“否”或“不清楚”來(lái)評(píng)價(jià)。完全滿(mǎn)足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性小，質(zhì)量等級(jí)為“A”；部分滿(mǎn)足標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度，等級(jí)為“B”；完全不滿(mǎn)足標(biāo)準(zhǔn)，等級(jí)為“C”并予以排除。獨(dú)立評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量后，對(duì)2 名研究人員的篩選及評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，意見(jiàn)不一致處由兩人討論達(dá)成共識(shí)或請(qǐng)第三方仲裁后決定是否納入。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用χ2檢驗(yàn)分析納入研究的異質(zhì)性，采用I2評(píng)價(jià)納入研究的異質(zhì)性程度。當(dāng)P≥0.1 且I2≤50%時(shí)，認(rèn)為異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；當(dāng)P＜0.1 和（或）I2＞50% 時(shí)，認(rèn)為異質(zhì)性較高，分析異質(zhì)性來(lái)源，若無(wú)臨床異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)納入研究≥10 項(xiàng)時(shí)，用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢獲得文獻(xiàn)284 篇，查重后得到144 篇，經(jīng)閱讀文題和摘要排除研究類(lèi)型、干預(yù)措施、研究對(duì)象等不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后獲得文獻(xiàn)70篇，進(jìn)一步閱讀全文復(fù)篩，排除主題不符、數(shù)據(jù)不全、未獲取全文等的文獻(xiàn)47 篇，最終納入文獻(xiàn)23 篇[6-28]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究基本特征 文獻(xiàn)均報(bào)道了品管圈的詳細(xì)步驟，依次為組圈、確定主題、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、原因分析、提出措施、結(jié)果評(píng)價(jià)。納入研究基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入研究基本特征

2.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)澳大利亞Joanna Briggs 循證衛(wèi)生保健中心評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［5］對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)并分級(jí)，由于試驗(yàn)設(shè)計(jì)為自身前后對(duì)照，難以做到研究對(duì)象及測(cè)評(píng)者盲法，故盲法均為否。納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)詳見(jiàn)表2。

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 護(hù)理人員針刺傷發(fā)生率 18 項(xiàng)研究［6-7,10-19,21-22,24,26-28］報(bào)道了針刺傷發(fā)生率，各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性可以接受(P=0.07，I2=35%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta 分析結(jié)果顯示：實(shí)施品管圈可以降低護(hù)理人員針刺傷發(fā)生率[RR=0.36，95%CI(0.33,0.40)，P＜0.000 01]，詳見(jiàn)圖2。

2.4.1.1 急診科護(hù)理人員針刺傷發(fā)生率 2 項(xiàng)研究［12,28］報(bào)道了急診科護(hù)理人員針刺傷發(fā)生率，研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性可以接受(P=0.88，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta 分析結(jié)果顯示：實(shí)施品管圈可以降低急診科護(hù)理人員針刺傷發(fā)生率[RR=0.46，95%CI(0.30,0.69)，P=0.000 2]，詳見(jiàn)圖3。

2.4.1.2 手術(shù)室護(hù)理人員針刺傷發(fā)生率 2 項(xiàng)研究［15,22］報(bào)道了手術(shù)室護(hù)理人員針刺傷發(fā)生率，研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性可以接受(P=0.70，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta 分析結(jié)果顯示：品管圈可以降低手術(shù)室護(hù)理人員針刺傷發(fā)生率[RR=0.23，95%CI(0.11,0.48)，P＜0.000 1]，詳見(jiàn)圖4。

2.4.1.3 外科護(hù)理人員針刺傷發(fā)生率 3 項(xiàng)研究［16-17,19］報(bào)道了外科護(hù)理人員針刺傷發(fā)生率，研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性可以接受(P=0.21，I2=36%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta 分析結(jié)果顯示：實(shí)施品管圈可以降低外科護(hù)理人員針刺傷發(fā)生率[RR=0.31，95%CI(0.19,0.48)，P＜0.000 01]，詳見(jiàn)圖5。

2.4.2 針刺傷未按流程處理和報(bào)告率 針刺傷未按流程處理和報(bào)告率=針刺傷未按流程處理和報(bào)告數(shù)/護(hù)理人員針刺傷發(fā)生數(shù)。3 項(xiàng)研究[13,15,20］報(bào)道了針刺傷未按流程處理和報(bào)告率，各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性可以接受(P=0.16，I2=45%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta 分析結(jié)果顯示：實(shí)施品管圈可以降低未按流程處理和報(bào)告率[RR=0.26，95%CI(0.14,0.49)，P＜0.000 1]，詳見(jiàn)圖6。

圖2 護(hù)理人員針刺傷發(fā)生率森林圖

圖3 急診科護(hù)理人員針刺傷發(fā)生率森林圖

圖4 手術(shù)室護(hù)理人員針刺傷發(fā)生率森林圖

圖5 外科護(hù)理人員針刺傷發(fā)生率森林圖

圖6 針刺傷未按流程處理和報(bào)告率森林圖

2.4.3 護(hù)理人員綜合能力 13 項(xiàng)研究［6-12,16-17,20,22-23,25］報(bào)道了品管圈對(duì)提高護(hù)理人員綜合能力的作用，結(jié)果顯示：實(shí)施品管圈在提高護(hù)理人員綜合能力方面有優(yōu)勢(shì)，尤其是對(duì)護(hù)理人員品管圈手法、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性提高較為明顯。

2.4.4 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 以針刺傷發(fā)生率為數(shù)據(jù)來(lái)源進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,18 項(xiàng)研究［6-7,10-19,21-22,24,26-28］繪制的漏斗圖結(jié)果顯示：漏斗圖對(duì)稱(chēng)性較好,文獻(xiàn)發(fā)生發(fā)表性偏倚的可能性較小。見(jiàn)圖7。

圖7 針刺傷發(fā)生率漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量 本研究納入的23 篇文獻(xiàn)均為類(lèi)試驗(yàn)性研究，文獻(xiàn)均詳細(xì)描述了品管圈干預(yù)的具體實(shí)施方法和過(guò)程，對(duì)結(jié)局指標(biāo)都有清晰描述。由于干預(yù)措施很難做到對(duì)研究對(duì)象和結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施盲法，所以該判斷標(biāo)準(zhǔn)均為否。

3.2 品管圈對(duì)降低針刺傷發(fā)生率的影響 本研究中，主要指標(biāo)為針刺傷發(fā)生率。Meta 分析效應(yīng)量合并結(jié)果顯示：品管圈可以降低急診科[RR=0.46，95%CI(0.30,0.69)，P=0.000 2]、手術(shù)室[RR=0.23，95%CI(0.11,0.48)，P＜0.000 1]、外 科[RR=0.31，95%CI(0.19,0.48)，P＜0.000 01]護(hù)理人員針刺傷發(fā)生率，與黃曼等［12,15-16］研究結(jié)論一致，說(shuō)明品管圈管理模式是一種有效的、科學(xué)的提高護(hù)理防護(hù)質(zhì)量管理的方法。但本結(jié)果只顯示了3 個(gè)科室的針刺傷發(fā)生率，代表性有限。今后仍需對(duì)大樣本的、針對(duì)不同人群的調(diào)查進(jìn)行系統(tǒng)探究，以驗(yàn)證品管圈在不同科室、不同年資護(hù)理人員針刺傷干預(yù)中的效果。

3.3 品管圈對(duì)改善針刺傷未按流程處理和報(bào)告率的影響 Meta 分析效應(yīng)量合并結(jié)果顯示：品管圈可以降低針刺傷未按流程處理和報(bào)告的發(fā)生率[RR=0.26，95%CI(0.14,0.49)，P＜0.000 1]。針刺傷是護(hù)理人員最常見(jiàn)的職業(yè)性傷害,具有潛在感染危險(xiǎn)。護(hù)理人員是針刺傷發(fā)生的高危群體，醫(yī)院應(yīng)完善應(yīng)急措施和對(duì)針刺傷的報(bào)告、處理流程，以減小針刺傷給醫(yī)護(hù)人員帶來(lái)的健康威脅。通過(guò)科學(xué)的方法分析針刺傷存在及未報(bào)告的原因，設(shè)定目標(biāo)，制定對(duì)策并實(shí)施，使護(hù)理工作更有序化、標(biāo)準(zhǔn)化，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的。

本研究表明：品管圈活動(dòng)可以提高護(hù)理人員的綜合能力，無(wú)形中護(hù)理人員學(xué)會(huì)了品管圈手法，提高了職業(yè)防護(hù)水平、工作積極性及自身成就感，有利于提高護(hù)理質(zhì)量及團(tuán)隊(duì)凝聚力。

4 小結(jié)

推行品管圈活動(dòng)能夠降低針刺傷發(fā)生率，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，提升護(hù)理人員對(duì)針刺傷的防范意識(shí)和應(yīng)對(duì)能力。本研究存在一定不足，如在文獻(xiàn)篩選過(guò)程中，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的外文文獻(xiàn)較少，可能影響本研究結(jié)果的科學(xué)性。