舒適訓(xùn)練聯(lián)合納吸棉在慢性鼻-鼻竇炎手術(shù)加速康復(fù)外科中的應(yīng)用

李文君，蔣仁蓮，吳修建，曾毅文，白攀峰

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院，重慶 402160）

慢性鼻-鼻竇炎（chronic rhinosinusitis,CRS）是一種鼻-鼻竇黏膜炎癥持續(xù)12 周以上，以鼻腔阻塞、黏性或黏膿性鼻涕、頭部慢性鈍痛、嗅覺減退為主要癥狀的耳鼻咽喉-頭頸外科常見病，其在歐洲患病率為11%[1]，在我國為8%[2]。當(dāng)前，臨床多采用鼻內(nèi)窺鏡下治療CRS[3]，但術(shù)后鼻腔填塞常給病人造成強(qiáng)烈不適感，如疼痛、鼻腔阻塞、口干舌燥及難以入眠等，嚴(yán)重影響病人術(shù)后康復(fù)[4]。優(yōu)質(zhì)的填塞材料不僅利于創(chuàng)面止血，還可以保護(hù)鼻腔黏膜，減輕術(shù)后不適感[5]。隨著加速康復(fù)外科（ERAS）理念的提出以及人們對(duì)舒適度和生活質(zhì)量的要求提高，提高病人手術(shù)耐受性，進(jìn)一步優(yōu)化CRS 手術(shù)加速康復(fù)的實(shí)施方案成為耳鼻喉醫(yī)護(hù)人員需要關(guān)注的問題。本研究采用納吸棉填塞病人鼻腔的同時(shí)，通過塞鼻張口呼吸訓(xùn)練和塞鼻吞咽功能訓(xùn)練兩種舒適訓(xùn)練法對(duì)病人進(jìn)行干預(yù)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用隨機(jī)抽樣法，抽取2018 年3 月—2018 年12 月在重慶某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院住院的200例耳鼻咽喉頭頸外科病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照歐洲鼻-鼻竇炎鼻息肉診療指南（EPOS2012）及中國慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（CPOS2012）[6-7]確診為CRS；②接受鼻內(nèi)鏡治療；③年齡10～70 歲；④無精神和意識(shí)障礙，具備一定讀寫與溝通能力；⑤能夠配合完成本研究所涉及的治療與干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的精神、心理或認(rèn)知障礙；②實(shí)施過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥需轉(zhuǎn)科，或因自行出院、轉(zhuǎn)院致研究中斷。采取隨機(jī)數(shù)字表法將200 例病人分為舒適訓(xùn)練聯(lián)合納吸棉組（A 組）、舒適訓(xùn)練聯(lián)合止血海綿組（B 組）、納吸棉組（C 組）、止血海綿組（D 組），每組50 例。所有納入對(duì)象均簽署知情同意書，4 組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,見表1。

表1 4 組病人一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 舒適訓(xùn)練法

1.2.1.1 塞鼻張口呼吸訓(xùn)練法 病人取半臥位或平臥位，責(zé)任護(hù)士將棉球塞入病人雙側(cè)鼻腔內(nèi)（若出現(xiàn)鼻癢癥狀可用少許0.45%的氯化鈉液浸濕）；囑病人張開雙唇成發(fā)“a”音時(shí)的形狀，深吸氣，同時(shí)腹部內(nèi)收、胸廓上抬，持續(xù)3 s；然后雙唇稍收變成發(fā)“O”音時(shí)的形狀，將氣體慢慢吐出，同時(shí)胸廓下放，直至腹部完全放松。一吸一呼為1 組，連續(xù)5 組后休息10 s，如此循環(huán)訓(xùn)練，每次10 min，每日早、中、晚各1 次。

1.2.1.2 塞鼻吞咽功能訓(xùn)練法 病人取半臥位，責(zé)任護(hù)士將棉球塞入病人雙側(cè)鼻腔內(nèi)（若出現(xiàn)鼻癢癥狀可用少許0.45%的氯化鈉液浸濕）；囑病人將10 mL 溫開水含于口腔，然后配合呼吸將水慢慢分流咽下；吞咽過程中要求病人舌根放松，其間如病人想打噴嚏，可用舌尖輕頂上顎，張開雙唇配合呼吸，以免吞咽時(shí)發(fā)生嗆咳反射或吞咽困難。連續(xù)3 次為1 組，每組訓(xùn)練完畢后休息20 s，如此循環(huán)訓(xùn)練，每次10 min，每日早、中、晚各1 次。

1.2.2 分組干預(yù)

1.2.2.1 A 組 從確定手術(shù)開始至入手術(shù)室止，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)病人進(jìn)行舒適訓(xùn)練。術(shù)中手術(shù)醫(yī)生囑病人配合張口呼吸，手術(shù)結(jié)束前鼻腔填塞可降解的耳鼻止血棉納吸棉（規(guī)格：80 mm×20 mm×15 mm；注冊(cè)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)號(hào)：YZB/NET6271—2014；產(chǎn)地：荷蘭）。術(shù)畢將意識(shí)不清或吞咽反射未恢復(fù)的全身麻醉病人安置為平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐、誤吸導(dǎo)致窒息[8]；將全身麻醉清醒且吞咽反射恢復(fù)的病人或局部麻醉病人安置于30～45°斜坡位。告知病人采用舒適訓(xùn)練法張口呼吸及進(jìn)食、吞咽。進(jìn)食方案為：術(shù)后2 h 飲溫開水，術(shù)后4 h 進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后1～2 d 進(jìn)半流質(zhì)飲食，術(shù)后3 d進(jìn)軟食，直至普食。

1.2.2.2 B 組 手術(shù)結(jié)束前給病人鼻腔填塞賓格膨脹止血海綿（以下簡稱止血棉，規(guī)格：80 mm×15 mm×20 mm；注冊(cè)證號(hào)：國械注進(jìn)20162 645063；產(chǎn)地：德國），其他干預(yù)與A 組相同。

1.2.2.3 C 組 術(shù)前責(zé)任護(hù)士告知病人術(shù)后需張口呼吸，不做任何其他訓(xùn)練。術(shù)中手術(shù)醫(yī)生囑其張口呼吸，手術(shù)結(jié)束前鼻腔填塞納吸棉。術(shù)畢將意識(shí)不清或吞咽反射未恢復(fù)的全身麻醉病人安置為平臥位，頭偏向一側(cè)，防止病人嘔吐、誤吸導(dǎo)致窒息；將全身麻醉清醒且吞咽反射恢復(fù)的病人或局部麻醉病人安置于30～45°斜坡位，囑其繼續(xù)張口呼吸。給予病人常規(guī)飲食指導(dǎo)，進(jìn)食方案為：術(shù)后6 h 飲溫開水,術(shù)后12 h 進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后1～3 d 進(jìn)半流質(zhì)飲食,術(shù)后4 d 進(jìn)軟食，直至普食。

1.2.2.4 D 組 手術(shù)結(jié)束前給病人鼻腔填塞止血棉，其他干預(yù)與C 組相同。

1.3 評(píng)價(jià)方法 術(shù)后24 h 由通過課題組統(tǒng)一培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）對(duì)病人癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行測(cè)評(píng)。測(cè)評(píng)方法：在紙上畫1 條10 cm 橫 線，分10 個(gè)刻度，0 表示無 癥 狀，10 表示癥狀極重，受試者根據(jù)主觀感覺在橫線上劃1個(gè)記號(hào)。0 分表示無癥狀，1～3 分表示輕度癥狀，4～6分表示中度癥狀，7～10 分表示重度癥狀[9]。測(cè)評(píng)項(xiàng)目：頭/額/面部疼痛（其中1 個(gè)及以上部位疼痛均計(jì)作疼痛）、鼻腔阻塞、口咽干燥、入睡困難。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-）表示，組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表2）

表2 4 組病人術(shù)后評(píng)價(jià)結(jié)果比較 單位：例

3 討論

3.1 加速康復(fù)外科理念在CRS 手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值ERAS 是由丹麥Kehlet 教授提出[10]，以病人快速康復(fù)為目的，在圍術(shù)期應(yīng)用經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的一系列優(yōu)化干預(yù)措施和臨床技術(shù)的應(yīng)用，內(nèi)容主要包括鼓勵(lì)采用微創(chuàng)手術(shù)，提倡多模式鎮(zhèn)痛，鼓勵(lì)術(shù)后早期下床活動(dòng)及經(jīng)口進(jìn)食等[10-11]；同時(shí)，ERAS 還以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，在多學(xué)科聯(lián)合協(xié)作下對(duì)圍術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，旨在提高病人手術(shù)耐受性及對(duì)手術(shù)過程的依從性，提高病人術(shù)后舒適度，減少手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，最終促進(jìn)病人快速康復(fù)[12-13]。ERAS 是手術(shù)、麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)等多學(xué)科最新研究證據(jù)的結(jié)合，其并沒有固定模式或方案，而是需要在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，持續(xù)整合、優(yōu)化并加以豐富[14-15]。隨著加速康復(fù)外科中國專家共識(shí)及路徑管理指南(2018 版)[16]正式發(fā)表，ERAS 成為醫(yī)學(xué)界熱門的話題之一，而ERAS 理念在微創(chuàng)手術(shù)領(lǐng)域中地不斷優(yōu)化及應(yīng)用也為CRS 內(nèi)窺鏡手術(shù)的圍術(shù)期措施提供了良好的可操作性。

3.2 舒適訓(xùn)練可優(yōu)化CRS 手術(shù)ERAS 方案 雖然鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后頭面部疼痛、鼻腔阻塞、呼吸困難、口干舌燥、入睡困難等也成為困擾CRS 術(shù)后病人的主要因素。疼痛是一種不舒服的主觀感受，國際疼痛學(xué)會(huì)將其定義為與實(shí)際或潛在組織損傷或類似損傷相關(guān)聯(lián)的不愉快的感覺和情緒體驗(yàn)[17]。疼痛會(huì)延遲病人術(shù)后功能恢復(fù)時(shí)間、影響術(shù)后效果[18]，所以實(shí)現(xiàn)無痛，加速康復(fù)十分必要。研究證明，實(shí)用的非藥物治療方案不僅能降低病人阿片類藥物的使用劑量，還能減少阿片類藥物的不良反應(yīng)，從而更加有效地控制疼痛[19]，加快病人術(shù)后康復(fù)?！吨袊铀倏祻?fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)》明確提出：呼吸系統(tǒng)管理是ERAS 的重要環(huán)節(jié)且貫穿圍術(shù)期全程[20]。國外學(xué)者提出，呼吸功能減退會(huì)影響病人術(shù)后氣道廓清力，呼吸與吞咽功能失調(diào)易加重吞咽功能障礙，增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[21]。本研究結(jié)果顯示：A 組與C 組比較，B組與D 組比較，病人疼痛、鼻腔阻塞、口咽干燥及入睡困難均有所緩解（均P＜0.05）。說明在鼻腔填塞材料完全相同情況下，實(shí)施舒適訓(xùn)練法的病人（A 組和B組）與未實(shí)施舒適訓(xùn)練法的病人（C 組和D 組）比較，術(shù)后疼痛、鼻腔阻塞、口咽干燥及入睡困難均有所緩解。證明舒適訓(xùn)練可進(jìn)一步優(yōu)化CRS 病人的ERAS 方案。這可能是由于：①塞鼻張口呼吸訓(xùn)練能夠延緩呼氣流速，減慢呼吸頻率，減輕鼻腔阻塞；②塞鼻張口呼吸可降低因呼吸肌頻繁收縮而產(chǎn)生的耗氧量，從而糾正缺氧狀態(tài)；同時(shí)，塞鼻張口呼吸也可緩解因術(shù)后呼吸形態(tài)改變而加重的口咽干燥癥狀；③塞鼻張口呼吸可在較短時(shí)間內(nèi)為大腦供氧，從而緩解病人因術(shù)后疼痛、呼吸困難等強(qiáng)烈不適感導(dǎo)致的入睡困難；④塞鼻吞咽功能訓(xùn)練法可適度調(diào)節(jié)病人的吞咽功能，從而有效防止病人術(shù)后可能產(chǎn)生的吞咽障礙，減少肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 納吸棉在CRS 手術(shù)ERAS 中的優(yōu)勢(shì) 鼻內(nèi)鏡手術(shù)病人術(shù)后疼痛主要是鼻腔填塞物壓迫所致[22]。傳統(tǒng)手術(shù)方式為術(shù)畢在鼻腔填塞1 根或2 根高膨脹止血海綿，并在術(shù)后24～48 h 抽出。在抽出過程中極易造成創(chuàng)面二次損傷，嚴(yán)重影響病人術(shù)后康復(fù)。本研究結(jié)果顯示：A 組與B 組比較，A 組病人鼻腔阻塞及入睡困難癥狀較輕；C 組與D 組比較，B 組病人疼痛和鼻腔阻塞癥狀較輕（均P＜0.05）。說明無論是否實(shí)施舒適訓(xùn)練法，選用納吸棉作為鼻腔填塞材料的病人（A 組和C組）與選用止血棉作為鼻腔填塞材料的病人（B 組和D組）比較，疼痛、鼻腔阻塞、口咽干燥及入睡困難癥狀均較輕。這可能是由于：①納吸棉的主要材料是聚ε-己內(nèi)/丙交酯氨基酸甲酸乙酯，這是一種新型高分子可降解材料，在術(shù)腔放置12 h 即開始降解，在保障病人舒適度的同時(shí)可以給予病人72 h 左右的適度鼻腔壓力，有利于達(dá)到均衡的止血效果，1 周后納吸棉基本降解，避免了取出時(shí)造成病人創(chuàng)面二次出血、疼痛及損傷；②納吸棉親膚性強(qiáng)，質(zhì)地柔韌、細(xì)膩，較遇水即產(chǎn)生高度膨脹的膨脹止血棉而言，其彈性更加適度、均勻，可避免因過度膨脹后壓迫鼻腔，引起病人疼痛、不適和呼吸困難等癥狀；同時(shí)，納吸棉親膚性使其可以與創(chuàng)面更加服帖，為鼻腔黏膜上皮的修復(fù)起到了良好的介質(zhì)作用，有利于加速病人外科康復(fù)。

總之，將舒適訓(xùn)練與納吸棉聯(lián)合應(yīng)用于CRS 鼻內(nèi)鏡手術(shù)中，對(duì)緩解病人術(shù)后疼痛、鼻腔阻塞、口咽干燥及入睡困難的不適癥狀具有重要作用，有利于滿足目前ERAS 理念需求，最終讓更多CRS 手術(shù)病人獲益。