老年慢性疾病患者難愈性創(chuàng)面非手術(shù)治療效果探討

向日暉 韋志武 郭衛(wèi)華 何進財 雷作熹 張緒生

隨著我國人口老齡化的不斷加劇，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、腦梗死等慢性疾病的患病率也呈逐年上升的趨勢，且此類患者多合并多種慢性疾?。?-2］。有研究顯示，80歲以上的老年人中，人均患有 （4.2±2.1） 種慢性疾?。?］。慢性疾病可導(dǎo)致多數(shù)患者生活不能自理及長期臥床，進而誘發(fā)壓瘡及糖尿病潰瘍等疾病，且此類患者因年齡較大，身體機能減退，并伴有多種慢性疾病，無法耐受手術(shù)，治療方法局限，常導(dǎo)致創(chuàng)面遷延不愈而形成慢性難愈性創(chuàng)面，治療難度較大［4］。為探索有效、安全、便捷的治療老年慢性疾病患者難愈性創(chuàng)面的方法，筆者自2017年5月至2019年4月對62例此類患者進行了非手術(shù)綜合治療，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本研究共納入2017年5月至2019年4月南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)中心收治的老年慢性疾病合并難愈性創(chuàng)面患者62例，其中男性33例、女性29例，年齡 （79.7±9.1）歲；創(chuàng)面類型為壓瘡者46例 （Ⅱ期8例、Ⅲ期及以上38例，位于骶尾部者21例、髖部者17例、多部位者8例，創(chuàng)面面積1 cm×1 cm～15 cm×10 cm），糖尿病潰瘍者12例 （足部潰瘍9例、小腿潰瘍3例，創(chuàng)面面積1 cm×1 cm～8 cm×4 cm），外傷及下肢血管栓塞致局部壞死者4例 （外傷致骨質(zhì)外露2例，足部血管栓塞致足部壞疽2例）；伴有4種及以下慢性疾病者38例，伴有4種以上慢性疾病者24例（慢性疾病如下）。

慢性疾病包括阿爾茲海默病、腔隙性腦梗死、腦梗死及腦出血后遺癥、帕金森綜合征、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、缺血性心肌病、陣發(fā)性房顫、原發(fā)性高血壓、慢性心力衰竭、慢性支氣管炎伴肺氣腫、支氣管哮喘伴肺炎、風(fēng)濕性心臟病伴心功能不全、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病、糖尿病腎病、慢性腎功能不全、惡性腫瘤多處轉(zhuǎn)移 （結(jié)腸癌、肺癌、胰腺癌）、重度營養(yǎng)不良 （低蛋白血癥）、貧血、股骨骨折非手術(shù)治療長期臥床。

2 方法

2.1 全身治療

（1）根據(jù)患者具體病情給予抗感染，調(diào)節(jié)血壓及血糖，維持臟器功能等對癥支持治療。 （2）根據(jù)患者營養(yǎng)狀況調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，進食困難者予以胃管注入自制流食 （肉類、豬油、雞蛋、蔬菜、水果、谷物等按比例混合后粉碎成糊狀）或成品營養(yǎng)液200～400 mL，靜脈輸入能量合劑、多種維生素，必要時輸注白蛋白或血漿、全血等。 （3）根據(jù)患者中醫(yī)辨證特征，給予口服中藥治療。 （4）囑患者進行主動或被動功能煅煉。

2.2 創(chuàng)面治療

（1）深度創(chuàng)面或有竇道的創(chuàng)面于剪刀或刀片清除壞死組織，生理鹽水沖洗及0.5%碘伏或75%酒精消毒創(chuàng)周皮膚后，予以負壓封閉引流治療，每4～6 d更換1次敷料。 （2）較淺、分泌物較少或肉芽組織新鮮的創(chuàng)面于剪刀或刀片清除壞死組織，生理鹽水沖洗后，均勻涂抹濕潤燒傷膏 （汕頭市美寶制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z20000004），厚度為1～2 mm，并依次覆蓋濕潤燒傷膏藥紗及無菌紗布包扎，每天換藥1～2次。（3）于壓瘡創(chuàng)面周圍適當(dāng)位置放置電極并直接接觸電容，行電刺激治療，每次10～20 min，每天1次；糖尿病潰瘍創(chuàng)面予以紅外線或藍光照射治療，每次20 min，每天3次；多重耐藥菌感染創(chuàng)面行紫外線短暫照射治療，每次20 s，每天1～2次。治療過程中隨時根據(jù)創(chuàng)面情況交替采用負壓封閉引流及濕潤燒傷膏治療。

3 結(jié)果

3.1 治療結(jié)果

62例患者中創(chuàng)面愈合49例，好轉(zhuǎn)13例 （包括因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭死亡者2例，肺癌多處轉(zhuǎn)移致多器官功能衰竭死亡者1例，糖尿病腎功能衰竭死亡者1例），愈合率為79.03%。其中46例壓瘡患者中創(chuàng)面愈合38例，好轉(zhuǎn)8例 （包括死亡4例），愈合率為82.61%；12例糖尿病潰瘍患者中創(chuàng)面愈合9例，好轉(zhuǎn)3例，愈合率為75.00%；4例外傷及下肢血管栓塞所致難愈性創(chuàng)面患者中創(chuàng)面愈合2例，好轉(zhuǎn)2例，愈合率為50.00%。愈合的49例患者中3個月以內(nèi)愈合者12例，3～6個月愈合者16例，6個月以上愈合者21例。

3.2 典型病例

患者，女性，84歲，以 “骶尾部、左臀部皮膚潰爛1個月未愈”為主訴于2018年3月18日收入院?；颊哂?017年11月因 “腦出血”昏迷臥床，1個月前骶尾部皮膚出現(xiàn)破潰，于家中自行換藥治療，創(chuàng)面始終未愈，且逐漸擴大，為求進一步治療，遂來本院就診?；颊呒韧卸喟l(fā)性腔隙性腦梗死、帕金森綜合征病史近半年，原發(fā)性高血壓病史多年，規(guī)律服藥，血壓控制良好?；颊咦曰杳耘P床以來無法自主進食，生活不能自理。入院檢查：生命體征正常，昏睡狀態(tài)，右側(cè)上下肢癱瘓，下頜不自主震顫，全身大部分肌肉松弛萎縮；雙肺呼吸音清，肺底可聞及少量濕啰音；心臟及腹部未見明顯異常；骶尾部可見面積約10 cm×8 cm的不可分期壓瘡，創(chuàng)面表層有較多壞死組織附著，滲出液較多；左臀部可見面積約2 cm×3 cm的Ⅱ期壓瘡；血常規(guī)結(jié)果顯示白細胞5.21×109／L，中性粒細胞百分比66%，血紅蛋白97 g／L；血生化結(jié)果顯示白蛋 白 33.4 g／L， 血 肌 酐 36.4 μmol／L， 血 鉀3.3 mmol／L。臨床診斷： （1） 多發(fā)性壓瘡 （重度）；（2）腦出血后遺癥；（3）多發(fā)性腔隙性腦梗死；（4）肺部感染；（5）原發(fā)性高血壓 （高危）；（6）帕金森綜合征；（7）貧血；（8）低蛋白血癥；（9）電解質(zhì)紊亂。

患者入院后，在給予其腸內(nèi)營養(yǎng)支持、抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂、益氣溫陽中藥口服等綜合治療的同時，局部創(chuàng)面采用蠶食清創(chuàng)聯(lián)合負壓封閉引流治療，每5 d更換1次敷料，待創(chuàng)面肉芽組織生長良好后改用濕潤燒傷膏包扎治療，每天換藥1次，并予以直流電刺激 （每次10 min，每天1次）及紅外線照射 （每次20 min，每天3次）治療。治療98 d后，創(chuàng)面愈合，患者于2018年6月23日出院。治療過程中，骶尾部創(chuàng)面愈合情況見圖1-3。

圖1 負壓封閉引流治療過程中創(chuàng)面愈合情況；圖2 濕潤燒傷膏治療過程中創(chuàng)面愈合情況；圖3 治療98 d時，創(chuàng)面愈合Fig.1 The wound healing when vacuum sealing drainage was performed； Fig.2 The wound healing during the application of MEBO； Fig.3 The wound healing on day 98 of treatment

4 討論

4.1 難愈性創(chuàng)面的基礎(chǔ)治療

慢性疾病是難愈性創(chuàng)面的主要成因，故難愈性創(chuàng)面的治療須以慢性疾病的治療為基礎(chǔ)。在控制原發(fā)疾病進展、維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的前提下，保證充分、全面的營養(yǎng)攝入對創(chuàng)面愈合具有積極意義。

4.2 難愈性創(chuàng)面的局部治療

清創(chuàng)是創(chuàng)面治療的基礎(chǔ)，但老年慢性疾病患者一般狀況較差，常不耐受手術(shù)清創(chuàng)。對于此類患者，應(yīng)以局部不出血、不疼痛為原則進行多次清創(chuàng)。特別是痂皮處于半溶解狀態(tài)時難以徹底清除，若操作不當(dāng)易將局部感染擴散到全身而加重病情，且痂皮的局部占位作用還會影響創(chuàng)面愈合，故此時應(yīng)反復(fù)沖洗創(chuàng)面，并分次逐步清除壞死組織。

本研究中，筆者對分泌物較多的深度創(chuàng)面或有竇道的創(chuàng)面選用負壓封閉引流治療，而創(chuàng)面較淺或痂皮干燥且與基底粘連緊密的創(chuàng)面以濕潤燒傷膏治療為主，或依據(jù)創(chuàng)面情況交替采用負壓封閉引流與濕潤燒傷膏治療。結(jié)果顯示，62例患者中創(chuàng)面愈合49例，好轉(zhuǎn)13例，愈合率為79.03%，可見負壓封閉引流與濕潤燒傷膏均可促進老年慢性疾病患者難愈性創(chuàng)面的愈合。眾多研究表明，負壓封閉引流可在創(chuàng)面局部形成密閉環(huán)境［5］，持續(xù)引流，及時清除滲液和壞死組織，且有助于改善局部血液循環(huán)，促進創(chuàng)面愈合。而濕潤燒傷膏可在創(chuàng)面局部形成纖維隔離膜，隔絕外界環(huán)境對創(chuàng)面的污染，防止水分過度蒸發(fā)，使創(chuàng)面持續(xù)處于生理性濕潤環(huán)境中，避免細胞脫水、組織干裂和粘連，有利于創(chuàng)面再生修復(fù)。另外，濕潤燒傷膏內(nèi)含有的有效成分可激活創(chuàng)面組織中的潛能再生細胞，并將其轉(zhuǎn)化為干細胞，再在原位增殖、分化為創(chuàng)面各層組織細胞，原位再生修復(fù)創(chuàng)面［6-7］。

4.3 難愈性創(chuàng)面的康復(fù)治療

康復(fù)治療是難愈性創(chuàng)面治療中不可缺少的輔助措施。康復(fù)技師根據(jù)每位患者的具體病情制定康復(fù)計劃，給予患者直流電刺激、紅外線或藍光照射等康復(fù)治療，可改善患者的局部血液供應(yīng)，利于創(chuàng)面愈合。如直流電刺激可促進創(chuàng)面局部細胞的增殖和細胞因子的釋放，改善微循環(huán)，加快創(chuàng)面愈合［8-10］；紅外線或藍光照射可增強吞噬細胞的吞噬功能，提高創(chuàng)面組織內(nèi)羥脯氨酸的含量，進而防治創(chuàng)面感染，促進創(chuàng)面愈合［11-14］。本組患者經(jīng)康復(fù)治療后創(chuàng)面愈合明顯加快。

綜上所述，老年慢性疾病患者難愈性創(chuàng)面的治療難度較大、治療周期較長，采用綜合性非手術(shù)療法治療，可顯著提高創(chuàng)面的愈合效果，值得臨床進一步應(yīng)用探討。