一例感染性心內(nèi)膜炎合并肺炎支原體感染患者抗感染藥物應(yīng)用的病例分析

張旭

（昌圖縣中心醫(yī)院臨床藥學(xué)部，遼寧 鐵嶺 112599）

感染性心內(nèi)膜炎（IE）是指因細(xì)菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等）引起的心瓣膜或心壁內(nèi)膜的感染。臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱、贅生物脫落所致的腦栓塞和肢體栓塞、瓣膜及其支持結(jié)構(gòu)的損傷所致血流動(dòng)力學(xué)變化和心力衰竭，最終威脅患者生命。感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率較低，但是病死率很高，其住院病死率達(dá)到20%-30%[1]?？垢腥臼侵委煹闹匾M成部分，由于此病多數(shù)進(jìn)展較快，病情險(xiǎn)惡，抗菌藥規(guī)范、足量、足療程使用尤為關(guān)鍵，需要根據(jù)患者具體情況制定和調(diào)整治療方案。感染性心內(nèi)膜炎瓣膜贅生物致病菌以革蘭陽性菌為主，萬古霉素和替考拉寧可以作為首選藥物[2]。本文就一例感染性心內(nèi)膜炎合并肺炎支原體感染患者抗感染藥物應(yīng)用的病例分析探討阿奇霉素對細(xì)菌生物被膜的抑制作用，旨在為臨床合理使用抗菌藥物提供參考。

1 病歷摘要

1.1 病史資料 患者劉某某，女，36歲，身高160 cm， 體重53 kg，BMI 20.7 kg/m2。因“活動(dòng)后氣短3年余，加重10個(gè)月”入院?；颊?年前“藥物流產(chǎn)”后開始出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，間斷性周身乏力，體質(zhì)進(jìn)行性下降，易“感冒”。10個(gè)月前患者氣短癥狀加重，伴陣發(fā)性劇烈咳嗽，偶有發(fā)熱，體溫最高達(dá)38oC，發(fā)熱持續(xù)3天左右，無胸悶、胸痛，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診考慮“肺炎”給予抗感染對癥治療后發(fā)熱、咳嗽癥狀好轉(zhuǎn)，但仍有氣短。5個(gè)月前患者再次出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，無發(fā)熱，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院懷疑肺結(jié)核給予轉(zhuǎn)至沈陽第十人民醫(yī)院就診，經(jīng)檢查后排除結(jié)核，住院期間查體發(fā)現(xiàn)心臟雜音，進(jìn)一步行超聲心動(dòng)圖檢查提示“先天性心臟病、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉”，建議進(jìn)一步行手術(shù)治療。平素患者活動(dòng)耐力尚可，無活動(dòng)后口唇紫紺現(xiàn)象，近3年易感冒，有肺炎病史，劇烈咳嗽后偶有少量痰中帶血，無暈厥、抽搐，無長期反復(fù)發(fā)熱，無肢體活動(dòng)障礙病史，今為進(jìn)一步診治入院。患者入院前1周發(fā)熱3天左右（具體體溫不詳），口服頭孢類藥物后恢復(fù)正常，現(xiàn)仍有間斷性咳嗽，偶有白色泡沫痰，飲食、睡眠佳，大小便正常。入院查體體溫：36.4oC，脈搏：104次/分，呼吸：16次/分，血壓：117/65 mmHg。心臟超聲示：先心病、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（0.8-1.0 cm）、二、三尖瓣關(guān)閉不全（輕度）、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（輕-中度）、心包積液（少量）。

入院診斷：1.先天性心臟病，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。2.二尖瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全。3.肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。4.感染性心內(nèi)膜炎（補(bǔ)充診斷）。

患者入院后給予利尿、強(qiáng)心及營養(yǎng)心肌治療，血常規(guī)、PCT、CRP均升高，考慮患者有先天性心臟病，既往間斷性發(fā)熱，不除外感染性心內(nèi)膜炎的可能性，給予頭孢曲松經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，血培養(yǎng)表皮葡萄球菌，懷疑操作污染。第二次培養(yǎng)出表皮葡萄球菌時(shí)，因患者感染體征不明顯，仍繼續(xù)原治療方案。第三次培養(yǎng)出表皮葡萄球菌時(shí)，確定該菌為致病菌，患者開始反復(fù)發(fā)熱，考慮可能為感染性心內(nèi)膜炎，給予萬古霉素聯(lián)合頭孢曲松，萬古霉素1 g，q12h，重磅出擊，患者仍反復(fù)發(fā)熱，并且超聲提示肺動(dòng)脈內(nèi)出現(xiàn)贅生物，補(bǔ)充診斷感染性心內(nèi)膜炎，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果結(jié)合患者自身病情患者選擇萬古霉素聯(lián)合哌拉西林鈉他唑巴坦鈉的抗感染方案，療程4-6周。哌拉西林他唑巴坦抗陰性桿菌效果強(qiáng)于頭孢曲松，哌拉西林還能與萬古霉素協(xié)同抗球菌，又因?yàn)樵摶挤沃гw抗體IgM陽性，給予阿奇霉素抗肺炎支原體的同時(shí)，還能通過抑制表皮葡萄球菌的生物被膜的形成，使萬古霉素、哌拉西林他唑巴坦等殺菌劑易于進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)部，更好的起到殺滅作用，此外，還延緩了耐藥表皮葡萄球菌的產(chǎn)生。經(jīng)過一系列抗感染治療和抗心衰治療后患者停止發(fā)熱，咳嗽咳痰癥狀減輕，心功能有所好轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)入心外科針對患者的先天性心臟病與肺動(dòng)脈贅生物進(jìn)行近一步治療。

2 分析與討論

2.1 感染性心內(nèi)膜炎的治療原則 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》感染性心內(nèi)膜炎致病菌以革蘭陽性菌為主，在未明確病原菌前推薦給予青霉素類、頭孢曲松及氨基糖苷抗感染，明確病原菌后，針對病原菌與根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果采取長程、足量、聯(lián)合使用殺菌劑的治療策略。結(jié)合本患者病情特點(diǎn)，本患者為自身瓣膜心內(nèi)膜炎，在給予抗菌藥物治療前及時(shí)送血標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查，及早開始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療（頭孢曲松）。獲病原菌學(xué)檢查結(jié)果后（表皮葡萄球菌），根據(jù)治療反應(yīng)、結(jié)合藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物治療方案（萬古霉素聯(lián)合頭孢曲松）。根據(jù)病原選用殺菌劑，選擇具有協(xié)同作用的兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用（萬古霉素聯(lián)合哌拉西林他唑巴坦）。宜采用足夠劑量靜脈給藥，給藥間隔時(shí)間應(yīng)符合PK/PD要求。療程宜足，一般4-6周[3]。

2.2 感染性心內(nèi)膜炎合并肺炎支原體感染時(shí)抗菌藥物的選擇 肺炎支原體是一種介于細(xì)菌和病毒之間的微生物，無細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)兼性厭氧，屬于非典型病原體，其引發(fā)感染有潛伏期長、起病緩慢、病程較長的特點(diǎn)，臨床上針對肺炎支原體可選擇大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類等抗感染藥物。本例患者選擇大環(huán)內(nèi)酯類除了抗肺炎支原體，還利用其可以破壞生物被膜作用，可以協(xié)同殺菌劑進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)部，從而提高殺菌效果。臨床藥師通過查閱資料了解到微生物形成生物被膜的能力是其普遍具有的屬性，約80%微生物屬于生物被膜種群，常見的病原菌幾乎都可以形成生物被膜[4]。生物被膜是造成慢性感染及感染復(fù)發(fā)，并導(dǎo)致疾遷延不愈的主要原因，同時(shí)生物被膜內(nèi)細(xì)菌較其浮游狀態(tài)細(xì)菌對抗生素的耐藥性提高10-1000倍[5]。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素具有良好的耐受性、抗生物被膜特性、免疫調(diào)節(jié)作用及抗感染活性等作用。大環(huán)內(nèi)酯類最常用的代表藥阿奇霉素的抗菌機(jī)制為與50s亞單位23sRNA的V型區(qū)域結(jié)合，促進(jìn)轉(zhuǎn)錄階段肽的早熟性解離。目前尚只發(fā)現(xiàn)23sRNA的V型區(qū)域是大環(huán)內(nèi)脂類的結(jié)合點(diǎn)，因只有該結(jié)構(gòu)區(qū)域存在肽轉(zhuǎn)移酶結(jié)合位點(diǎn)。亞抑菌濃度的阿奇霉素對細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成產(chǎn)生了廣泛的抑制作用，從而起到對細(xì)菌細(xì)胞膜形成的抑制作用[6]。因此阿奇霉素在干擾群體效應(yīng)、抑制多糖合成、破壞生物被膜結(jié)構(gòu)等方面發(fā)揮優(yōu)勢作用[7]。結(jié)合本患者，肺炎支原體抗體IgM陽性，給予阿奇霉素抗肺炎支原體的同時(shí)，還能通過抑制表皮葡萄球菌的生物被膜的形成，使萬古霉素、哌拉西林他唑巴坦等殺菌劑易于進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)部，更好的起到殺滅作用，此外，還延緩了耐藥表皮葡萄球菌的產(chǎn)生。

3 小結(jié)/體會

綜上所述，引發(fā)IE的病原菌以革蘭氏陽性菌為主，耐藥情況不容樂觀。在使用抗菌藥物前抽取足夠的血培養(yǎng)、結(jié)合當(dāng)?shù)夭≡瓕W(xué)資料經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物，明確病原菌并評估其耐藥性并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥方案，當(dāng)合并肺支原體感染時(shí)，臨床藥師應(yīng)根據(jù)病情復(fù)雜程度與聯(lián)合用藥情況考慮多方面因素，選擇副作用相對較小并起到協(xié)同作用的抗支原體藥物，以確?？垢腥局委煹挠行院桶踩?。