經(jīng)支氣管鏡置入單向活瓣治療極重度慢阻肺合并巨大肺大泡一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉旭，陳菁，羅光偉，楊碩，方青山

（武漢市第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖北 武漢 430000）

后天性肺大泡多合并慢性支氣管炎和肺氣腫，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[1-2]。經(jīng)支氣管鏡肺減容（Bronchoscopic Lung Volume Reduction，BLVR）[3]，在國(guó)外逐漸成為肺大泡及重度COPD治療的主要手段[4]。該技術(shù)在我國(guó)起步晚，報(bào)道少[5]。我院呼吸介入中心對(duì)一例極重度COPD合并巨大肺大泡患者進(jìn)行BLVR治療，效果理想，報(bào)道如下。

1 病例介紹

65歲男患者，因“反復(fù)咳喘9年余，再發(fā)加重1周”入院?；颊咴\斷“慢阻肺IV級(jí)”9年，規(guī)范用藥，但活動(dòng)力急劇下降。查體：神清，惡病質(zhì)，喘息貌，強(qiáng)迫右側(cè)臥位，桶狀胸，雙肺呼吸音極低；入院檢查：BMI：16.7kg/m2；胸部HRCT：右肺中葉巨大肺大泡，相鄰肺組織可見(jiàn)壓縮性不張（圖1-2）。入院后給予患者慢阻肺急性加重規(guī)范化治療，效果不佳，CAT評(píng)分38分。充分與患者及家屬溝通后，制定全麻插管下經(jīng)支氣管鏡行EBV置入術(shù)治療計(jì)劃：右肺中葉開(kāi)口置入1枚EBV，封堵肺大泡，右下葉前基底段置入1枚EBV，保護(hù)性L(fǎng)VR，防止右下葉過(guò)度牽拉導(dǎo)致氣胸。全麻插管，行電子支氣管鏡檢查（OLYMPUS 1T-260），Chartis導(dǎo)管檢測(cè)（Pulmonx International SARL），提示右肺中葉、右肺下葉葉間裂完整，無(wú)交通支（圖3-4）。測(cè)定靶支氣管垂直位雙向直徑，依計(jì)劃置入5.5 cm、4.5 cm EBV 2枚（圖5-6）。瓣膜開(kāi)合良好，退鏡，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后患者順利復(fù)蘇，安返病房。

術(shù)后24 h，患者可自行起身及扶床站立；術(shù)后3天，患者可自行下床，由家屬攙扶活動(dòng),復(fù)查胸部CT未見(jiàn)氣胸（圖7-8）。術(shù)后5天出院，CAT評(píng)分30分，6MWT 95米（吸氧狀態(tài)），F(xiàn)EV1%：18%預(yù)計(jì)值。出院后維持慢阻肺基礎(chǔ)治療，輔助肺康復(fù)鍛煉。術(shù)后3個(gè)月，胸部HRCT提示：右肺中葉肺大泡張力較前明顯減小，右肺上葉壓縮肺組織復(fù)張，右肺下葉前基底段容積較前有所減少（圖9-10），CAT評(píng)分21分，6MWT 297米（不吸氧狀態(tài)），F(xiàn)EV1%：27%預(yù)計(jì)值?；颊呖删徛凶甙胄r(shí)以上，可至小區(qū)樓下散步，目前無(wú)不良反應(yīng)。

2 討論

圖1 -2：2018-12胸部CT；圖3-4：Chartis檢測(cè)陰性；圖5：右肺中葉置入EBV后；圖6：右下葉前基底段置入EBV后；圖7-8：術(shù)后3天復(fù)查；圖9-10：術(shù)后3個(gè)月復(fù)查。

COPD合并肺大泡，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。近年來(lái)，BLVR逐漸為國(guó)內(nèi)外關(guān)注。經(jīng)支氣管鏡置入EBV是BLVR的方法之一，其機(jī)理為：EBV置入目標(biāo)部位后，產(chǎn)生只出不進(jìn)的效應(yīng)，使得目標(biāo)肺區(qū)域萎陷，改善呼吸力學(xué)狀況，提高剩余肺組織的功能，改善癥狀[6]。

該例患者病情極重，但最終順利進(jìn)行經(jīng)支氣管鏡置入EBV治療，說(shuō)明該治療方法安全性高，耐受全麻支氣管鏡檢查即可實(shí)施。治療成功的關(guān)鍵點(diǎn)為：靶肺葉與相鄰肺葉間無(wú)旁路通氣的存在。研究表明：符合高度異質(zhì)性肺氣腫、完整的葉間裂和靶肺葉無(wú)高通氣旁路三要素的患者，術(shù)后6個(gè)月的平均FEV1改善率可達(dá)25.6%[7]。該患者目標(biāo)肺區(qū)域Chartis檢測(cè)無(wú)旁路交通，是治療效果良好的關(guān)鍵。該患者右肺中葉孤立性肺大泡，理論上置入EBV可獲得很好的減容療效，而術(shù)后影像提示，肺大泡僅張力明顯減小，可能與肺大泡與周?chē)M織牽拉、粘連嚴(yán)重，不能獲得肺大泡完全陷閉的治療效果?；颊咝g(shù)后臨床癥狀明顯改善，與肺大泡張力減小相關(guān)，亦可能獲益于右下葉前基底段肺氣腫減容效果。經(jīng)支氣管鏡EBV置入常見(jiàn)并發(fā)癥為術(shù)側(cè)氣胸、分泌物堵塞及感染加重，還可發(fā)生活瓣移位和咯血[8]，報(bào)道中多提示與患者疾病本身進(jìn)展、肉芽組織增生、支氣管開(kāi)口寬大等因素相關(guān)。該患者目前尚未出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)，但仍需密切隨訪(fǎng)。同時(shí)，維持患者COPD基礎(chǔ)治療、肺功能康復(fù)鍛煉及營(yíng)養(yǎng)支持在患者遠(yuǎn)期預(yù)后中至關(guān)重要。