淺談美國(guó)醫(yī)療器械監(jiān)管機(jī)構(gòu)重組及啟示

商惠，張世慶

國(guó)家藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械技術(shù)審評(píng)中心，北京市，100089

0 引言

現(xiàn)今人們對(duì)健康的重視日益增加，對(duì)醫(yī)療器械的需求也越來(lái)越多，促使醫(yī)療器械相關(guān)科學(xué)技術(shù)迅速發(fā)展，而醫(yī)療器械涉及醫(yī)學(xué)、免疫學(xué)、組織工程、生物醫(yī)學(xué)工程、材料學(xué)、電子信息等諸多學(xué)科，前沿科學(xué)技術(shù)的轉(zhuǎn)化和創(chuàng)新醫(yī)療器械產(chǎn)品的涌現(xiàn)使得醫(yī)療器械監(jiān)管部門面臨巨大挑戰(zhàn)。為積極應(yīng)對(duì)醫(yī)療器械行業(yè)的多重挑戰(zhàn)，各國(guó)監(jiān)管機(jī)構(gòu)都在尋求科學(xué)、高效的對(duì)策保護(hù)和促進(jìn)公眾健康。

此次器械和放射保護(hù)健康中心（Center for Devices and Radiological Health,CDRH），機(jī)構(gòu)重組并不改變其職能，意在依據(jù)產(chǎn)品線整合CDRH上市前和上市后的監(jiān)管資源，利用專業(yè)人員的知識(shí)優(yōu)化決策，對(duì)醫(yī)療器械實(shí)現(xiàn)全生命周期（Total Product Lifecycle，TPL）的監(jiān)管。重組新機(jī)構(gòu)采取分階段實(shí)施的方法，從2019年3月18日開(kāi)始運(yùn)行部分部門，期望在2019年9月底全運(yùn)行。本研究將從CDRH機(jī)構(gòu)的建立、機(jī)構(gòu)重組的目的和現(xiàn)狀，探析對(duì)我國(guó)醫(yī)療器械科學(xué)監(jiān)管的一些啟示。

1 CDRH機(jī)構(gòu)的建立

1906年，當(dāng)時(shí)美國(guó)總統(tǒng)Theodore Roosevelt簽署“Pure Food and Drugs Act”，后成立了美國(guó)食品和藥品管理局（FDA的前身），國(guó)會(huì)上明確了FDA在保護(hù)和促進(jìn)人用藥、獸藥、生物制品、醫(yī)療器械和輻射產(chǎn)品以及化妝品的發(fā)展方面的職責(zé)。由于當(dāng)時(shí)對(duì)醫(yī)療器械的監(jiān)管重視程度不夠，在1938年、1944年、1968年、1970年、1976年法案多次修訂中并未提及。直至1982年，F(xiàn)DA將醫(yī)療器械和輻射產(chǎn)品的管理單位合并為CDRH，自此美國(guó)越來(lái)越重視對(duì)醫(yī)療器械的監(jiān)管。

現(xiàn)今，美國(guó)食品藥品管理局（FDA）是美國(guó)政府在健康與人類服務(wù)部（DHHS）和公共衛(wèi)生部（PHS）中設(shè)立的執(zhí)行機(jī)構(gòu)之一，其主要職責(zé)是促進(jìn)和保護(hù)公眾衛(wèi)生健康。FDA由食品安全和營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用中心（CFSAN）、藥品評(píng)估和研究中心（CDER）、器械和放射保護(hù)健康中心（CDRH）、生物制品評(píng)估和研究中心（CBER)、獸用藥品中心（CVM）、煙草制品中心（CTB）、卓越腫瘤中心（OCE）和日常事務(wù)辦公室（ORA）8個(gè)部門組成[1]。其中CDRH需確保患者和醫(yī)療人員及時(shí)且持續(xù)獲得安全有效和高質(zhì)量的醫(yī)療器械和放射性產(chǎn)品，同時(shí)為消費(fèi)者、患者及醫(yī)療人員提供所監(jiān)管產(chǎn)品的信息，因而該中心是FDA在醫(yī)療器械領(lǐng)域的主要監(jiān)管機(jī)構(gòu)。

2 CDRH機(jī)構(gòu)重組前準(zhǔn)備

醫(yī)療器械監(jiān)管職責(zé)包括產(chǎn)品的全生命周期，從醫(yī)療器械產(chǎn)品的早期研發(fā)、生產(chǎn)、銷售直至售后。產(chǎn)品生命周期的各階段，均需相關(guān)部門制定適宜的監(jiān)管措施，收集有價(jià)值的產(chǎn)品信息用于助力產(chǎn)品上市前監(jiān)管的決策[2-8]。2013年9月，F(xiàn)DA內(nèi)部形成了項(xiàng)目聯(lián)合小組（Program Alignment Group，PAG），F(xiàn)DA項(xiàng)目在醫(yī)療器械全生命周期的監(jiān)管排列見(jiàn)圖1，PAG計(jì)劃的制定旨在解決和應(yīng)對(duì)創(chuàng)新、全球化、受監(jiān)管產(chǎn)品日益復(fù)雜、“新法規(guī)”相關(guān)的挑戰(zhàn)，這些變化給FDA帶來(lái)很大的壓力和改革需求。因此，F(xiàn)DA希望通過(guò)PAG計(jì)劃制定出可能的最佳計(jì)劃，在不增加制造商和研究者額外負(fù)擔(dān)的原則下解決這個(gè)行業(yè)監(jiān)管范圍內(nèi)的問(wèn)題。該舉措為后期推進(jìn)CDRH機(jī)構(gòu)重組打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

圖1 美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）項(xiàng)目在醫(yī)療器械全生命周期監(jiān)管排列圖Fig.1 U.S.Food and Drug Administration(FDA)program's regulatory arrangement for the entire life cycle of medical devices

3 CDRH部門概況

2018年2月，CDRH合規(guī)辦公室監(jiān)管事務(wù)副主任Sean Boyd公開(kāi)發(fā)表講話，表示CDRH正在采取調(diào)整計(jì)劃以做好器械全生命周期的監(jiān)管。自此，CDRH機(jī)構(gòu)重組開(kāi)始進(jìn)行。目前由FDA網(wǎng)站信息可知，此次CDRH機(jī)構(gòu)重組將原來(lái)的10個(gè)辦公室改為7個(gè)，現(xiàn)CDRH包括中心主任辦公室、溝通和教育辦公室（OCE）、管理辦公室（OM）、產(chǎn)品評(píng)價(jià)和質(zhì)量辦公室（OPEQ）、科學(xué)和工程實(shí)驗(yàn)室辦公室（OSEL）、政策辦公室（OP）、戰(zhàn)略合作和技術(shù)創(chuàng)新辦公室（OSPT）。重組過(guò)程中將原合規(guī)辦公室（OC）、器械評(píng)價(jià)辦公室（ODE）、體外診斷和放射衛(wèi)生辦公室（OIR）以及監(jiān)測(cè)與生物統(tǒng)計(jì)辦公室（OSB）合并為現(xiàn)在的超級(jí)辦公室（super office）——產(chǎn)品評(píng)價(jià)和質(zhì)量辦公室（OPEQ）。CDRH機(jī)構(gòu)重組前后對(duì)比見(jiàn)圖2。

圖2 器械和放射保護(hù)健康中心（CDRH）機(jī)構(gòu)重組前后對(duì)比圖Fig.2 Comparison of before and after reorganization of CDRH institutions

4 CDRH機(jī)構(gòu)重組重點(diǎn)變化

4.1 組建產(chǎn)品評(píng)估和質(zhì)量辦公室（OPEQ）

OPEQ（超級(jí)辦公室）已于2019年5月1日正式運(yùn)行。該超級(jí)辦公室將專注于醫(yī)療器械產(chǎn)品全生命周期監(jiān)管，以確?；颊吣軌颢@得全生命周期保持高質(zhì)量、安全和有效的醫(yī)療器械。CDRH依據(jù)產(chǎn)品類型和技術(shù)將產(chǎn)品審評(píng)、質(zhì)量、監(jiān)管等相關(guān)專家整合到特定團(tuán)隊(duì)，重組后的機(jī)構(gòu)將開(kāi)始一種新的業(yè)務(wù)方式，使得監(jiān)管人員能夠更好地關(guān)注器械、制造商和醫(yī)療器械行業(yè)。OPEQ下設(shè)各部門將集合特定技術(shù)團(tuán)隊(duì)的評(píng)估、合規(guī)、監(jiān)督和放射衛(wèi)生辦公室的綜合專業(yè)人員，以簡(jiǎn)化監(jiān)管審查的績(jī)效并改善溝通。

4.2 細(xì)化OPEQ下設(shè)部門

OPEQ下設(shè)直屬辦公室、法規(guī)項(xiàng)目辦公室（Office of Regulatory Programs）、臨床證據(jù)和分析辦公室（Office of Clinical Evidence and Analysis）以及7個(gè)衛(wèi)生技術(shù)辦公室（OHT）。OPEQ架構(gòu)見(jiàn)圖3。OHT與之前ODE中組織上市前部門一致，每個(gè)辦公室將負(fù)責(zé)某類特定器械產(chǎn)品線全生命周期監(jiān)管。如OHT2心血管器械辦公室，將心血管器械相關(guān)的上市前評(píng)估、合規(guī)和執(zhí)行、監(jiān)管人員合并到OHT中，依據(jù)心血管產(chǎn)品線形成多個(gè)小組，但整個(gè)團(tuán)隊(duì)會(huì)定期分享他們?cè)谏鲜星氨O(jiān)管、召回或檢查報(bào)告審查、不良事件報(bào)告等信息并互相交流，更好地了解技術(shù)或產(chǎn)品制造過(guò)程中的信息。

圖3 產(chǎn)品評(píng)價(jià)和質(zhì)量辦公室（OPEQ）架構(gòu)Fig.3 Organization of Office of Product Evaluation and Quality(OPEQ)

4.3 優(yōu)化其他部門設(shè)置

CDRH在機(jī)構(gòu)重組過(guò)程中也合并了部分辦公室。一是政策辦公室（OP），該辦公室包含兩個(gè)新成立小組——指南、立法和特別項(xiàng)目小組，以及監(jiān)管文件和特別項(xiàng)目小組。二是合并科學(xué)與戰(zhàn)略伙伴關(guān)系部門、數(shù)字健康、健康信息和創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)，組建戰(zhàn)略合作伙伴關(guān)系和技術(shù)創(chuàng)新辦公室（OSPT），各團(tuán)隊(duì)繼續(xù)履行其原有職能。CDRH通過(guò)重新調(diào)整管理服務(wù)架構(gòu)，使整個(gè)醫(yī)療器械監(jiān)管體系能夠通過(guò)最優(yōu)化的機(jī)構(gòu)設(shè)置、最佳的協(xié)調(diào)機(jī)制提供卓越的服務(wù)。三是將內(nèi)部和外部溝通交流職能合并入溝通和教育辦公室（OCE）下設(shè)的交流部門，達(dá)到簡(jiǎn)化CDRH中心的溝通交流職能的目的。

5 討論與啟示

CDRH此次機(jī)構(gòu)重組是根據(jù)醫(yī)療器械產(chǎn)品線整合CDRH上市前審批和上市后監(jiān)管職能，以期相關(guān)專家能夠更好地利用現(xiàn)有技術(shù)知識(shí)優(yōu)化基于產(chǎn)品線的決策，通過(guò)重組創(chuàng)建一個(gè)更加高效、完善的組織架構(gòu)，暢通內(nèi)部信息共享渠道，從而更好地專注醫(yī)療器械全生命周期監(jiān)管。眾所周知，醫(yī)療器械涉及多學(xué)科，機(jī)理差別巨大，其復(fù)雜性是確?；颊攉@得安全或創(chuàng)新產(chǎn)品的障礙，而如何科學(xué)地簡(jiǎn)化評(píng)估和監(jiān)督過(guò)程值得相關(guān)監(jiān)管部門探究。CDRH此次機(jī)構(gòu)重組是一次積極探索，因而帶來(lái)幾點(diǎn)關(guān)于我國(guó)醫(yī)療器械監(jiān)管的思考。

5.1 醫(yī)療器械全生命周期信息整合

在原CDRH機(jī)構(gòu)中，大型的辦公室有200～600人，自然會(huì)在CDRH內(nèi)部形成中心信息共享的障礙，從而阻礙專業(yè)人員在規(guī)定時(shí)間內(nèi)了解相關(guān)信息進(jìn)而做出科學(xué)決策。因此，使得CDRH期望通過(guò)這種信息整合、協(xié)同工作的模式更高效、科學(xué)地做出決策。

我國(guó)第二類、第三類醫(yī)療器械實(shí)行注冊(cè)管理，境內(nèi)第二類醫(yī)療器械由省級(jí)醫(yī)療器械監(jiān)管部門負(fù)責(zé)審評(píng)審批，進(jìn)口第二類、第三類及境內(nèi)第三類醫(yī)療器械由國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)審評(píng)審批。同時(shí)，醫(yī)療器械產(chǎn)品檢驗(yàn)、生產(chǎn)核查、臨床核查、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、上市后監(jiān)管等職能均由不同部門完成。各監(jiān)管部門僅了解產(chǎn)品生產(chǎn)、研發(fā)、上市前研究、不良反應(yīng)等碎片式信息，形成眾多“信息孤島”。整合醫(yī)療器械產(chǎn)品全生命周期監(jiān)管信息，切實(shí)做到上市前和上市后監(jiān)管融合、信息共享不失為突破障礙，向科學(xué)監(jiān)管邁出的一步積極探索。

5.2 臨床為導(dǎo)向的科學(xué)決策

此次機(jī)構(gòu)重組后，OPEQ下設(shè)的臨床證據(jù)和分析辦公室分為兩個(gè)處室，生物統(tǒng)計(jì)學(xué)處包含了原監(jiān)測(cè)與生物統(tǒng)計(jì)辦公室的生物統(tǒng)計(jì)學(xué)處職能；新科室——臨床證據(jù)科學(xué)和政策處對(duì)臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)和開(kāi)展，流行病學(xué)和真實(shí)世界證據(jù)分析，與醫(yī)院和其它機(jī)構(gòu)開(kāi)展外延合作，提供政策和項(xiàng)目支持。

2019年國(guó)家藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械技術(shù)審評(píng)中心（簡(jiǎn)稱“器審中心”）也進(jìn)行了機(jī)構(gòu)改革，抽調(diào)原有技術(shù)審評(píng)部門的臨床與統(tǒng)計(jì)學(xué)專家形成了兩個(gè)臨床與生物統(tǒng)計(jì)部門，分別針對(duì)醫(yī)療器械和體外診斷試劑申報(bào)中涉及的臨床與統(tǒng)計(jì)資料進(jìn)行審評(píng)。表明器審中心對(duì)醫(yī)療器械臨床研究、避免臨床資源浪費(fèi)、建立科學(xué)臨床評(píng)價(jià)途徑的重視。

5.3 上市后信息納入上市前審評(píng)決策

FDA持續(xù)推進(jìn)“最小負(fù)擔(dān)”（the Least Burdensome）原則的應(yīng)用，即在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間，以最有效的方式，使用所需的最少信息量解決監(jiān)管問(wèn)題。CDRH為切實(shí)完成相關(guān)工作，同時(shí)提高應(yīng)對(duì)多方面挑戰(zhàn)的能力，提升維護(hù)公共健康水平的效率，CDRH基于科學(xué)現(xiàn)狀，考慮將一些數(shù)據(jù)的收集由上市前轉(zhuǎn)變?yōu)樯鲜泻?，利用真?shí)世界數(shù)據(jù)支持上市前決策。

器審中心積極參與國(guó)際監(jiān)管者論壇（IMDRF）相關(guān)項(xiàng)目，持續(xù)參與和推進(jìn)真實(shí)世界數(shù)據(jù)在我國(guó)的落地，完善醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)、上市使用、不良反應(yīng)等數(shù)據(jù)的收集和使用探索，建立相關(guān)機(jī)制以期將最新的科學(xué)信息納入決策制定中，從而更好地應(yīng)對(duì)全球化相關(guān)的挑戰(zhàn)。

6 展望

2018年6月以來(lái)，CDRH基于醫(yī)療器械產(chǎn)品全生命周期的監(jiān)管模式開(kāi)始嘗試運(yùn)行，以期新的組織架構(gòu)全面實(shí)施后，能促進(jìn)整個(gè)CDRH的信息共享，加強(qiáng)集體決策，充分發(fā)揮員工的專業(yè)能力。雖然CDRH此次機(jī)構(gòu)重組抱有諸多期許，但一些醫(yī)療器械專業(yè)人士仍對(duì)機(jī)構(gòu)重組能否帶來(lái)實(shí)質(zhì)變化持懷疑態(tài)度，機(jī)構(gòu)重組能否完成實(shí)質(zhì)的轉(zhuǎn)變，OPEQ如何與OC、ODE、OSB等辦公室協(xié)調(diào)合作，OPEQ作為超級(jí)辦公室如何充分調(diào)動(dòng)人員積極性，提高運(yùn)行效率和質(zhì)量，仍需持續(xù)關(guān)注其后續(xù)進(jìn)展和新辦公室運(yùn)行細(xì)節(jié)。