循證護(hù)理在胎膜早破合并感染低體重早產(chǎn)兒中的應(yīng)用

王秋菊

隨著我國新生兒重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理質(zhì)量的提高,超/極低出生體重兒(ELBWl/VLBWI)的存活率顯著提高[1],研究資料顯示[2],生長發(fā)育遲緩問題已經(jīng)成為早產(chǎn)兒出生后面臨的重要問題,因此,隨著越來越多的ELBWl/VLBWI被救治存活,生長發(fā)育遲緩(EUGR)的問題已成為新生兒科醫(yī)師新的挑戰(zhàn)。通過各種治療手段早期干預(yù)EUGR,患兒未來的生長發(fā)育能得到極大提高[3]。循證護(hù)理是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)上采用適宜的護(hù)理干預(yù)措施,又稱為以證據(jù)為基礎(chǔ)的護(hù)理[4]。在護(hù)理技術(shù)的應(yīng)用時(shí)要以證據(jù)為核心,結(jié)合護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和護(hù)理理論,以有價(jià)值、科學(xué)、可信的護(hù)理措施進(jìn)行護(hù)理干預(yù),改善患者的預(yù)后,提高護(hù)理質(zhì)量。近年來我院在胎膜早破合并感染低體重早產(chǎn)兒護(hù)理工作中應(yīng)用循證護(hù)理,取得了較好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年6月至2017年1月在我院新生兒科室及門診就醫(yī)的100例胎膜早破合并感染低體重早產(chǎn)兒,按照就醫(yī)時(shí)家長的自愿原則進(jìn)行建檔,等分為觀察組和對照組,選擇同期的50例足月兒作為健康對照組。對照組中男29例,女21例;平均孕齡(28.32±1.54)周；平均出生體重為(1220±165.32)g;患兒母親年齡為26～35歲，身體健康;喂養(yǎng)方式為母乳;家庭經(jīng)濟(jì)條件均為可以負(fù)擔(dān)患兒的日常生活。觀察組中男30例,女20例;平均孕齡(28.40±1.61)周;平均出生體重為(1218±167.21)g;患兒母親年齡為25～35歲，身體健康,喂養(yǎng)方式為母乳;家庭經(jīng)濟(jì)條件為可以負(fù)擔(dān)患兒的日常生活。健康對照組中男29例,女21例;平均孕齡(38.70±0.24)周;平均出生體重為(3256±102.30)g;患兒母親年齡為26～35歲，身體健康,喂養(yǎng)方式為母乳;家庭經(jīng)濟(jì)條件可負(fù)擔(dān)喂養(yǎng)。三組在母親生育年齡、家庭條件以及喂養(yǎng)方式方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),健康對照組患兒平均孕周、出生體重與對照組和觀察組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),對照組與觀察組各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 干預(yù)時(shí)間：對照組和觀察組患兒從42 d～12個(gè)月內(nèi)每月1次進(jìn)行隨訪,同時(shí)建立干預(yù)檔案。干預(yù)內(nèi)容：建立《新生兒圍產(chǎn)期健康信息卡》《0～3歲發(fā)育訓(xùn)練記錄》等[5]。護(hù)理模式：對照組采用常規(guī)護(hù)理模式,觀察組采用循證護(hù)理模式。

1.2.1 對照組 以常規(guī)護(hù)理模式及常規(guī)藥物治療,如給予患兒游泳、撫觸、引導(dǎo)式教育、智能訓(xùn)練、肢體功能訓(xùn)練、營養(yǎng)素支持、腦苷肌肽等及營養(yǎng)素藥物等綜合治療方法。具體護(hù)理措施如下：(1)以患兒神經(jīng)行為發(fā)育評估法檢查,血常規(guī)化驗(yàn)及營養(yǎng)評估,早期發(fā)現(xiàn)腦發(fā)育及營養(yǎng)不良狀況,在矯正年齡12個(gè)月時(shí)采用戈塞爾發(fā)育商測試患兒的智力發(fā)育指數(shù)和運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)。(2)對運(yùn)動(dòng)有障礙且疑似腦癱的患兒在康復(fù)中心由康復(fù)醫(yī)學(xué)科專業(yè)治療師進(jìn)行有針對性的運(yùn)動(dòng)療法：大運(yùn)動(dòng)及精細(xì)運(yùn)動(dòng)療法,理療每天1次,時(shí)間30 min。(3)患兒游泳每周1～2次、撫觸每天1～2次,每天對患兒四肢進(jìn)行60 min全方位曲張運(yùn)動(dòng)。(4)采用腦苷肌肽等促進(jìn)腦代謝藥物、營養(yǎng)素支持,以緩解患兒大腦損傷的功能。主要針對產(chǎn)婦進(jìn)行胎膜早破原因、危害、注意事項(xiàng)等進(jìn)行講解,同時(shí)給予對應(yīng)的體征監(jiān)測。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上配合循證護(hù)理護(hù)理模式[5]。首先成立循證護(hù)理小組,由護(hù)士長擔(dān)任組長,組織組員對胎膜早破合并感染早產(chǎn)低體重兒康復(fù)中容易發(fā)生的問題進(jìn)行總結(jié),如:(1)保溫問題,早產(chǎn)兒棕色脂肪少,神經(jīng)中樞發(fā)育不完全,體溫調(diào)節(jié)能力差。(2)患兒的呼吸系統(tǒng)問題,早產(chǎn)兒可伴肺發(fā)育不完全,呼吸道咳嗽反射弱等問題。(3)營養(yǎng)問題,早產(chǎn)兒多伴有低體重,而且攝食能力相對較差,正常營養(yǎng)攝入及增重存在問題。(4)智能發(fā)育問題,早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完全,神經(jīng)反射弱,對外界刺激的反饋能力差,神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育較慢,而且可能存在功能缺氧等情況影響腦組織功能。(5)感染問題，胎膜早破羊膜腔感染能夠?qū)е略绠a(chǎn)兒感染,如呼吸道感染等,而且早產(chǎn)兒的免疫功能較差,容易發(fā)生感染,發(fā)生感染后容易發(fā)生不良預(yù)后。查閱專業(yè)文獻(xiàn),并對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選,控制質(zhì)量,并結(jié)合既往的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和成功案例,制定具有循證依據(jù)的護(hù)理措施。

1.2.2.1 具體措施 針對患者體溫調(diào)節(jié)能力問題,需對患者實(shí)施保溫處理,早期可采用保溫箱,并注意依據(jù)早產(chǎn)兒的體重調(diào)節(jié)保溫箱溫度,體重在1501～2000 g者,暖箱溫度為32～33 ℃；體重在1001～1500 g者,暖箱溫度為33～34 ℃,<1000g者暖箱溫度為34～35 ℃,保溫期間監(jiān)測體溫,皮溫在36.3～36.8 ℃,肛溫在37 ℃。并注意保溫箱內(nèi)濕度,隨著周齡增加濕度要逐漸降低?；純涸鲋丶绑w溫調(diào)節(jié)能力完善后給予覆蓋毯子、被子等方式保溫,在保溫期間要注意觀察,尤其要避免保溫過度造成的體溫過高,并注意患兒皮膚、口唇顏色有無發(fā)紺等,早產(chǎn)兒脫離保溫箱后,在條件允許的情況下,采用皮膚接觸取暖的方式,教會(huì)患兒母親使用皮膚接觸取暖的方式,經(jīng)過循證觀察,母親的體溫比在保溫箱中的效果更加明顯,早產(chǎn)低體重兒在母親懷中的體溫會(huì)逐漸升至正常,可作為首選的保溫方式。

1.2.2.2 呼吸系統(tǒng) 早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善,表面活性物質(zhì)缺乏的患兒遵醫(yī)囑給予藥物治療,呼吸困難或缺氧的患兒給予氧療,保護(hù)患兒臟器功能,給予30%～40%濃度氧為宜,保持氧飽和度在95%以上?？刹捎酶┡P位減少患兒的胸廓阻力,而且有利于患兒呼吸道分泌物的排出。

1.2.2.3 消化系統(tǒng) 早產(chǎn)兒多有不同程度的低體重,而且消化系統(tǒng)功能不完善,吸吮反射不健全,可給予安撫奶頭促進(jìn)患兒吸吮反射的完善,進(jìn)行腹部按摩,不僅有利于改善患兒的消化功能,也能促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)的功能發(fā)育。

1.2.2.4 神經(jīng)系統(tǒng) 早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)不健全,甚至合并宮內(nèi)窘迫導(dǎo)致的中樞神經(jīng)功能損傷,神經(jīng)發(fā)育及智能發(fā)育均要相對緩慢,在早產(chǎn)兒護(hù)理及康復(fù)期間,給予適宜的環(huán)境刺激,如舒緩的音樂、柔和的燈光,可以采用四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、游泳等方式改善患兒的運(yùn)動(dòng)功能,患兒覺醒期間要給予多種方式的視覺、觸覺、聽覺刺激,促進(jìn)神經(jīng)功能的發(fā)育及康復(fù)。

1.2.2.5 免疫系統(tǒng) 早產(chǎn)兒免疫能力差,感染的風(fēng)險(xiǎn)較高,在康復(fù)護(hù)理期間要注意保持環(huán)境的清潔及手衛(wèi)生,降低感染的風(fēng)險(xiǎn),早期盡量給予母乳喂養(yǎng),增強(qiáng)早產(chǎn)兒的免疫力,早產(chǎn)兒的衣物、床鋪要保持清潔、柔軟,避免損害皮膚引起感染。

1.2.2.6 家長認(rèn)知干預(yù) 對患兒的家長進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)[6]，通過與患兒家長進(jìn)行有效的溝通,提高患兒家長對疾病和治療相關(guān)知識(shí),了解患兒病情的最新發(fā)展情況,對患兒的行為變化進(jìn)行詳細(xì)記錄,生活日常中的注意事項(xiàng),患兒病情發(fā)展變化,家長和患兒共同為各項(xiàng)行為指標(biāo)進(jìn)行有規(guī)律的改善,以確保在患兒治療及護(hù)理工作的順利開展。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 不同時(shí)期患兒神經(jīng)行為發(fā)育評分 (0～3個(gè)月、3～6個(gè)月、6～9個(gè)月、9～12個(gè)月)觀察參數(shù)為植物神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)、行為調(diào)節(jié)系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng),各項(xiàng)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)在0～3分,3分表示患兒神經(jīng)行為發(fā)育各項(xiàng)指標(biāo)均較好,分值越高表明患兒的神經(jīng)行為發(fā)育越好。

1.3.2 智力發(fā)育指數(shù)(MDI)、運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)(PDI)指標(biāo) 評定方法在矯正年齡12個(gè)月時(shí)進(jìn)行戈塞爾發(fā)育商測試[7-8],滿分為100分,分值越高代表患兒的智力發(fā)育與運(yùn)動(dòng)發(fā)育功能越完全。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料比較采用多樣本的F檢驗(yàn)或重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 三組患兒神經(jīng)行為發(fā)育評分比較 觀察組9,12個(gè)月時(shí)三項(xiàng)指標(biāo)與第3個(gè)月、6個(gè)月比較明顯改善,但與健康對照組比較仍然偏低(P<0.05),見表1。

表1 三組患兒神經(jīng)行為發(fā)育評分表比較(分,

注:三組3,6,9,12個(gè)月植物神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)、行為調(diào)節(jié)系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.05。

2.2 三組MDI,PDI變化比較(表2)

表2 三組MDI,PDI變化比較(分,

2.3 兩組患兒成活率的比較(表3)

表3 兩組患兒成活率比較 例(%)

3 討 論

對于胎齡越小、體重較輕的新生兒,因其早產(chǎn)造成全身器官發(fā)育不全,出生后不能接受常規(guī)的喂養(yǎng)方式,造成器官發(fā)育障礙,從而導(dǎo)致出生早期能量、營養(yǎng)素?cái)z入明顯不足[9]。對低體重或者早產(chǎn)的患兒,出生后黃疸、呼吸窘迫綜合征等的發(fā)生率與正?；純罕容^較高,因機(jī)體存在的缺陷體內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)儲(chǔ)備欠缺,能量消耗多造成后期生長發(fā)育的滯后,進(jìn)而影響了患兒的神經(jīng)系統(tǒng)。Westrup等[10]研究表明,出生后宮外發(fā)育遲緩在8月齡時(shí)依然不能達(dá)到正常頭圍的兒童,預(yù)測患兒在8歲時(shí),于健康同齡兒童比較,會(huì)存在更差的語言能力,同時(shí)患有多動(dòng)癥的風(fēng)險(xiǎn)率也較高。國內(nèi)外的這些研究結(jié)果表明[11],早產(chǎn)兒出生后將面臨著不同程度的生長發(fā)育遲緩問題,其中極低體重兒(VLBWI)尤為嚴(yán)重,這不僅關(guān)系到早產(chǎn)兒近期體格發(fā)育,還會(huì)影響到遠(yuǎn)期的健康。

近年來,隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)室病房的建立以及早期營養(yǎng)支持技術(shù)的改善,早產(chǎn)兒尤其小于胎齡兒的死亡率明顯減低,越來越多的ELBWl/VLBWI被救治存活,宮外EUGR的問題已成為新生兒科醫(yī)師新的挑戰(zhàn)[12-13]。因嬰幼兒早期腦組織發(fā)育未成熟,神經(jīng)系統(tǒng)并未完全形成,因此腦損傷所造成的機(jī)體運(yùn)動(dòng)障礙尚處于初級階段,行為活動(dòng)以及肌肉張力未完全固定化,因此早期干預(yù)將小兒大腦發(fā)育的特點(diǎn)作為重點(diǎn),給予良性刺激,使患兒的大腦潛能充分激發(fā),并促進(jìn)其行為發(fā)育的規(guī)范化,預(yù)防或減輕其傷殘的發(fā)生,使患兒智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育水平逐漸與健康兒童接近[10]。如果早期干預(yù)模式進(jìn)展不及時(shí),則會(huì)加重高危兒機(jī)體軟組織的攣縮、關(guān)節(jié)畸形或者姿勢的異常,造成腦癱的概率會(huì)增高,進(jìn)而增加治療難度。

循證康復(fù)護(hù)理是護(hù)理人員在計(jì)劃護(hù)理活動(dòng)過程中通過審慎、準(zhǔn)確、明智的將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者愿望相結(jié)合,以獲取證據(jù),作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過程。本研究采用了循證護(hù)理的模式,對早產(chǎn)兒護(hù)理過程中重要的問題進(jìn)行循證分析,制定具有科學(xué)依據(jù)的護(hù)理措施。護(hù)理過程中對胎膜早破合并感染早產(chǎn)低體重兒和足月兒大腦發(fā)育從植物神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)、行為調(diào)節(jié)系統(tǒng)以及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)3個(gè)方面分別進(jìn)行了評估,通過評分發(fā)現(xiàn)30周以下早產(chǎn)兒在上述功能方面明顯落后于足月健康患兒,在研究中通過評估對早產(chǎn)兒進(jìn)行循證護(hù)理和對早產(chǎn)兒父母進(jìn)行有效的指導(dǎo),根據(jù)不同的患兒個(gè)體發(fā)育采取不同的個(gè)體方案以改善提高養(yǎng)育環(huán)境和養(yǎng)育質(zhì)量,如在不足月的胎兒生產(chǎn)時(shí)要比正常生產(chǎn)時(shí)給予更加充足的人力、物力。當(dāng)患兒的喂養(yǎng)方式可以轉(zhuǎn)變?yōu)槟溉槲桂B(yǎng)后,要隨著患兒月齡的增加適當(dāng)進(jìn)行患兒身體各項(xiàng)功能的訓(xùn)練，如身體的撫觸以及游泳的訓(xùn)練,四肢運(yùn)動(dòng)的伸展和收縮?；純杭议L也應(yīng)該掌握功能恢復(fù)的步驟,循序漸進(jìn)的改善患兒身體的機(jī)能。觀察組早產(chǎn)兒年齡在9個(gè)月和12個(gè)月時(shí)行為調(diào)節(jié)和運(yùn)動(dòng)發(fā)育與第3個(gè)月和第6個(gè)月時(shí)明顯提高,發(fā)育商評分高于對照組早產(chǎn)兒,但是與健康對照組患兒比偏低,因此對胎膜早破合并感染低體重早產(chǎn)兒的跟蹤評估及循證護(hù)理是個(gè)長期的過程[14],在患兒成長的各個(gè)階段及學(xué)齡期的發(fā)育應(yīng)該進(jìn)行早期的、合理的和長期性的教育指導(dǎo)和循證護(hù)理干預(yù)措施。

綜上所述,在循證護(hù)理的基礎(chǔ)上對早產(chǎn)兒進(jìn)行護(hù)理干預(yù),采用患兒神經(jīng)行為發(fā)育評估法結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查評估ELBWI/VLBWI宮外發(fā)育及營養(yǎng)狀況,能夠明顯促進(jìn)早產(chǎn)兒的生長發(fā)育和神經(jīng)系統(tǒng)功能的康復(fù),而且能夠降低死亡率,增加患兒的生存率,使患兒治療更趨于安全化、有效化、合理化、人性化,預(yù)防或減輕其傷殘的發(fā)生,使?fàn)I養(yǎng)、智力、體格運(yùn)動(dòng)發(fā)育水平趕上健康兒童,值得臨床推廣。