內(nèi)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后下床訓(xùn)練時間窗的研究

涂紅梅

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶起著維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性作用,受傷后無法自愈,影響膝關(guān)節(jié)功能。近年來,膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的發(fā)病率逐年攀升,已成為骨科常見疾病[1]。內(nèi)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)具備切口小、疼痛輕、易恢復(fù)、低并發(fā)癥等優(yōu)勢[2-3],但康復(fù)治療對膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷康復(fù)意義重大,而關(guān)于何時展開下床訓(xùn)練仍然爭議頗多[4]。本研究選取我院收治的90例內(nèi)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)患者進行試驗,探討膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)最佳的下床訓(xùn)練時間窗,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月至2019年5月于本院行內(nèi)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)的90例患者為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)治療成功；確診為單純單側(cè)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷；患者了解試驗內(nèi)容,簽訂試驗同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿參與試驗；存在膝關(guān)節(jié)周圍骨折、半月板神經(jīng)血管損傷等；有膝關(guān)節(jié)病史或其他影響下床訓(xùn)練的因素或疾??；存在阿片類藥物依賴[5]；存在其他重癥疾病或有其他試驗參與情況,并可能對本試驗的結(jié)果產(chǎn)生不良影響。其中34例膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶完全斷裂,56例膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶部分斷裂。致傷原因:運動性損傷35例,車禍傷27例,摔傷19例,重物壓傷9例。按照數(shù)字表法隨機將患者等分為A，B，C 3組, A組：男24例,女6例；平均年齡(38.6±12.4)歲；平均病程(0.4±0.1)年。B組：男25例,女5例；平均年齡(35.2±5.7)歲；平均病程(0.4±0.1)年。C組：男21例,女9例；平均年齡(35.9±6.2)歲；平均病程(0.4±0.2)年。3組患者性別、年齡、病程、病種、術(shù)式比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 由同一組醫(yī)護人員在內(nèi)鏡下行膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)。

1.2.1 一般護理 手術(shù)結(jié)束后及時幫助患者調(diào)整體位,于術(shù)側(cè)膝下放置軟枕抬高患膝30°左右,保證去枕平臥6～8 h；密切觀察血壓、呼吸、脈搏、心電波形等；連續(xù)3 d定時觀察患膝切口及血液循環(huán)狀況,積極防范血液循環(huán)異常；基于實際情況給予差異化的疼痛護理及抗感染、消腫等治療；進行健康宣教及心理護理等。

1.2.2 康復(fù)訓(xùn)練 (1)靜態(tài)收縮訓(xùn)練。在麻醉失效后,引導(dǎo)患者及時活動足趾、股四頭肌、繩肌,使之持續(xù)收縮10 s后再放松10 s,如此往復(fù),每次10 min,每日2次；指導(dǎo)患者行腳趾繞環(huán)運動,即在放松大腿、伸直下肢的狀態(tài)下以踝關(guān)節(jié)為中心做腳趾360°環(huán)繞,每次10 min,每日5次；指導(dǎo)行踝關(guān)節(jié)屈伸運動,即在放松大腿、伸直下肢的狀態(tài)下緩勾腳尖,保持腳尖盡可能朝向自己的狀態(tài)10 min,隨后緩壓腳尖,保持腳尖盡可能背向自己的狀態(tài)10 min,每日3次。(2)直腿抬高訓(xùn)練。手術(shù)結(jié)束后第1天,可基于實際情況指導(dǎo)患者于病床進行直腿抬高訓(xùn)練,每10次為一組,每日訓(xùn)練兩組。(3)關(guān)節(jié)屈伸活動訓(xùn)練。手術(shù)后第2天指導(dǎo)患者利用下肢功能訓(xùn)練器進行患膝連續(xù)被動訓(xùn)練,基于實際情況設(shè)定活動范圍并調(diào)整活動范圍增量,每次1 h,每日2次,直至患膝活動范圍達到正常活動范圍值。

1.2.3 下床訓(xùn)練時間 A,B,C 3組分別于術(shù)后第3天、第5天和第7天給予下床訓(xùn)練,即給予卡盤支具、雙拐等引導(dǎo)行下床負重訓(xùn)練,具體操作如下：扶坐于床沿10 min；引導(dǎo)扶雙拐站立5 min；協(xié)助緩行；以15%～30%的體質(zhì)量遞增負重,并基于承受能力調(diào)整,每日2次,每次30 min。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)前、出院時及出院后1個月時評價以下指標(biāo)：(1)利用膝關(guān)節(jié)HSS評分表[6]對膝關(guān)節(jié)功能進行評估,記錄得分,計入膝關(guān)節(jié)功能評分,并進行膝關(guān)節(jié)功能分級：評分≥80分者為膝關(guān)節(jié)功能“優(yōu)良”；評分60～79分為膝關(guān)節(jié)功能“合格”；評分<60分為膝關(guān)節(jié)功能“差”。(2)利用量角器測量大腿、小腿夾角,記錄夾角值計入膝關(guān)節(jié)屈伸活動度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件,計量資料的比較采用多樣本的方差分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

術(shù)前3組膝關(guān)節(jié)功能、屈伸活動度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；出院時和出院后1個月時B組膝關(guān)節(jié)功能、屈伸活動度指標(biāo)明顯優(yōu)于A,C兩組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 不同時間點3組膝關(guān)節(jié)功能、屈伸活動度指標(biāo)比較

3 討 論

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶位于脛骨平臺和股骨髁平臺的附著區(qū),能夠限制脛骨前移、膝關(guān)節(jié)過伸、膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋及外翻等,關(guān)系著膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[7]。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷十分常見,內(nèi)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)是當(dāng)前治療此種疾病的有效手段。然而,手術(shù)治療也存在一定的問題,如增加了創(chuàng)傷反應(yīng)及疼痛腫脹問題,強化了關(guān)節(jié)活動受限等,這必然會影響術(shù)后恢復(fù)及手術(shù)療效,需要及時給予康復(fù)護理訓(xùn)練、幫助恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[8]。

下床訓(xùn)練是膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建康復(fù)護理訓(xùn)練的重要內(nèi)容,對于膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)意義重大。從理論角度來看,由于膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷在術(shù)前、術(shù)后期間存在禁活動期,阻斷神經(jīng)遞質(zhì)傳遞可導(dǎo)致肌肉收縮不足,甚至是肌肉萎縮,因此,應(yīng)及早下床訓(xùn)練。也有研究證明,過早下床會牽拉骨骼肌收縮,增加韌帶張力[9]。有研究證明[10-12],在術(shù)后麻醉消退時即進行下床訓(xùn)練不僅不會影響移植物愈合,還會減輕髕骨疼痛,加速關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建下床訓(xùn)練的最佳時間窗難以確定,不規(guī)范的訓(xùn)練會影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),拉長、松弛甚至是破壞新建韌帶,影響康復(fù),進而影響其生活質(zhì)量[13-14]。因此,探討內(nèi)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建關(guān)節(jié)功能恢復(fù)最佳的下床訓(xùn)練時間窗具有重要的現(xiàn)實意義。張玲等[15]證明,術(shù)后第5天開展下床訓(xùn)練更利于行內(nèi)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)的康復(fù),本試驗對之進行了驗證,結(jié)果顯示，術(shù)后第5天開展下床訓(xùn)練不同時段的膝關(guān)節(jié)功能評分、屈伸活動度明顯優(yōu)于第3天和第7天,且組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),提示術(shù)后第5天開展下床訓(xùn)練的效果最佳。原因為：術(shù)后第5天時炎癥高峰期已過,關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲血滲液基本吸收,疼痛腫脹消退,不適感降低,精神興奮點提高,自我感覺肌力增強,能夠更好地參與下床訓(xùn)練,提升康復(fù)護理訓(xùn)練的整體質(zhì)量[16]。

綜上所述,術(shù)后第5天開展下床訓(xùn)練更利于內(nèi)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),改善屈伸活動度,提升功能分級指標(biāo),臨床方面在開展內(nèi)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建康復(fù)訓(xùn)練時應(yīng)對之加以關(guān)注。