益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重癥急性胰腺炎中的應(yīng)用

張晶晶 曹景菊 崔靜

重癥急性胰腺炎(SAP)，即壞死性胰腺炎,是臨床常見(jiàn)急腹癥，約占急性胰腺炎的15%，往往合并有休克、腦中毒、肝腎功能衰竭等并發(fā)癥，感染性壞死率高達(dá)39%[1-2]。SAP致死率高的原因?yàn)槟c內(nèi)菌群失衡及易位導(dǎo)致腸黏膜功能損傷，長(zhǎng)期存在的負(fù)氮平衡和營(yíng)養(yǎng)不良也屬于高危因素[3]。益生菌輔助早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，可調(diào)節(jié)腸道菌群紊亂，確保霉素釋放，維持微生態(tài)平衡[4]。因此，本研究將其應(yīng)用于SAP中，臨床效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2017年1月至2019年1月76例SAP患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組編制的《重癥急性胰腺炎診治方案》，經(jīng)B超、CT檢查確診為SAP；年齡≥18歲；患者及家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：嚴(yán)重精神障礙或認(rèn)知性疾?。恍?、肝、腎臟等組織器官嚴(yán)重病變或合并腫瘤；資料不全。按照簡(jiǎn)單隨機(jī)對(duì)照原則將其均分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組中男21例，女17例；年齡21～77歲，平均(50.92 ±8.54)歲；病程1～9年，平均(4.73±1.65)年。觀察組中男19例，女19例；年齡22～76歲，平均(49.72 ±7.91)歲；病程2～9年，平均(4.55±1.40)年。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 均實(shí)施心電監(jiān)護(hù)、禁食、胃腸減壓、抑制胰酶活性、抗感染、補(bǔ)充血容量;給予生長(zhǎng)抑素、改善微循環(huán)藥物治療;維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療。

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，提供每日所需的糖類約占50%，蛋白質(zhì)約占20%，脂肪約占30%的能量支持，糖脂比約為3/2；提供每日氮量0.25～0.39 g/kg，熱氮比約為410～625 KJ/g；充分補(bǔ)充維生素和微量元素[7]。

1.2.2 觀察組 觀察組實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合益生菌治療。(1)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。腸功能正常、肛門排氣后，放置復(fù)爾凱鼻腸管于空腸上端韌帶20～30 cm左右；把營(yíng)養(yǎng)管尾端固定面頰處；選取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑：8%的復(fù)方氨基酸注射液+20%的長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液，行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)支持。首先，滴注37 ℃溫生理鹽水450～550 ml，刺激腸蠕動(dòng)，然后，過(guò)渡至百普力營(yíng)養(yǎng)制劑滴注，滴速由第1天和第2天的低速(20～30 ml/h)逐漸增至第3天的100～140 ml/h，用量從50 g/d左右增至200～250 g/d。依據(jù)能量需求，調(diào)整劑量和滴速，待腹痛消失，CT血尿淀粉酶、胰腺周圍炎癥基本正常后，停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，適量開(kāi)放飲食，如牛奶、蔬菜、米粥等。(2)聯(lián)合益生菌治療。入院48～72 h行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)，加用雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊，含腸球菌+雙歧桿菌+嗜酸乳桿菌，采用口服或經(jīng)胃管注射方式給藥，每天3次，2粒/次，直至臨床癥狀、各項(xiàng)生化指標(biāo)基本恢復(fù)后，停止用藥[8]。

1.3 觀察指標(biāo) (1)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。選取血清白蛋白(ALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、血淀粉酶(AMY)以及前白蛋白(PA)4項(xiàng)指標(biāo)對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估。(2)腸黏膜屏障功能。選擇血清二胺氧化酶(DAO)、D-乳酸以及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)3項(xiàng)指標(biāo)作為腸黏膜功能評(píng)估指標(biāo)[9-10]。抽取空腹靜脈血3～5 ml，在抗凝試管內(nèi)以2500r/min轉(zhuǎn)速低溫離心10min，將分離出血清置于-70℃冰箱內(nèi)待檢。測(cè)定DAO、D-乳酸和TNF-α使用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法(ELASA)進(jìn)行、手術(shù)率。(4)比較兩組禁食天數(shù)、感染消退時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPASS 19.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較 治療后2周，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 治療后2周兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較

2.2 治療后兩組患者腸黏膜屏障功能指標(biāo)比較 治療后2周，觀察組血清中DAO、TNF-α和D-乳酸指標(biāo)，顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表2 治療后兩組患者腸黏膜屏障功能指標(biāo)比較

2.3 治療后兩組患者臨床效果比較 觀察組禁食天數(shù)、感染消退時(shí)間、手術(shù)率均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者臨床效果比較

注:1)為u值，2)為χ2值。

3 討 論

SAP誘因是機(jī)體胰酶異常激活，胃酸和胰腺液分泌過(guò)多，導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪等分解過(guò)快，出現(xiàn)負(fù)氮平衡、代謝紊亂、黏膜屏障功能減弱以及免疫功能損傷，進(jìn)而引發(fā)腸道感染、全身性炎癥、多器官功能障礙等癥狀[11]。早期營(yíng)養(yǎng)支持可有效刺激SPA胰腺、腸黏膜分泌，維持腸內(nèi)細(xì)胞功能完整性，調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)和因子波動(dòng)，促進(jìn)機(jī)體吸收及代謝，提高腸黏膜屏障功能，延緩病情發(fā)展，降低并發(fā)癥發(fā)生[12-13]。單純依靠早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，長(zhǎng)期無(wú)法達(dá)到理想療效，而益生菌補(bǔ)充可直接增加SPA腸道有益菌數(shù)量，抑制病菌入侵和滋生，形成“膜菌群”屏障；可發(fā)酵糖類，產(chǎn)生乳酸、醋酸等,促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，抑制炎癥發(fā)生的物質(zhì)；激活體內(nèi)吞噬細(xì)胞活性，增強(qiáng)腸道功能，減少腸源性感染，提高機(jī)體免疫力[14]。楊芬等[15]研究強(qiáng)調(diào)，益生菌輔助治療，可保護(hù)腸黏膜結(jié)構(gòu)，減少毒素、敗血癥等發(fā)生率。

觀察組血清中ALB，PA，TRF和AMY指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。原因是益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)明顯促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消化吸收，避免高代謝、負(fù)氮平衡、高分解等情況，提高機(jī)體免疫力，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。觀察組血清中DAO，TNF-α和D-乳酸指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。與王凱等[16]研究結(jié)果大致相同，由于益生菌平衡腸道內(nèi)菌群，保持胃腸道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，形成天然生物屏障，使腸道黏膜通透性、內(nèi)毒素分泌減少，加快組織器官恢復(fù)，達(dá)到恢復(fù)腸黏膜功能的預(yù)期，有效避免營(yíng)養(yǎng)不良、肌無(wú)力、傷口不愈合或感染等不良反應(yīng)。結(jié)果顯示,觀察組禁食天數(shù)、感染消退時(shí)間、手術(shù)率均低于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在SAP應(yīng)用，不僅有效改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高腸黏膜屏障免疫功能，而且降低了手術(shù)概率，值得推廣應(yīng)用。