危重連續(xù)腎臟替代療法患者發(fā)生血管通路不暢的影響因素及以問題為導(dǎo)向護(hù)理干預(yù)

江國棟

連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)是通過體外血液循環(huán)凈化的方式,連續(xù)、緩慢清除水及溶質(zhì)的的血液凈化技術(shù),從而替代腎臟功能[1]。有研究顯示[2]：在危重患者的搶救中,血管通路是主要的生命線,在連續(xù)性腎臟替代治療中具有保障作用。但是,由于部分患者護(hù)理過程不當(dāng),容易出現(xiàn)管道和濾器凝血情況,影響治療效果[3]。以問題為導(dǎo)向(PBL)是一種新型的護(hù)理模式,能根據(jù)護(hù)理過程中存在的問題結(jié)合患者情況制定相應(yīng)的干預(yù)措施,實(shí)現(xiàn)相關(guān)疾病的預(yù)防[4-5]。本研究以危重CRRT患者作為研究對(duì)象,探討其血管通路不暢發(fā)生的影響因素及PBL護(hù)理干預(yù)效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年4月至2019年2月我院收治的94例危重CRRT患者作為對(duì)象,根據(jù)血管通路是否通暢分為通暢組與非通暢組。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為我院治療的危重患者[6]；均擬行CRRT治療,且均可耐受；意識(shí)清楚,具有交流能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神異常、凝血異?；蛉朐嘿Y料不全；合并惡性腫瘤、器質(zhì)性疾病或認(rèn)知功能障礙；CRRT治療時(shí)間未達(dá)到10 h,且伴有自身免疫系統(tǒng)疾病?；颊咄獗狙芯壳液炇鹬闀Ｍ〞辰M中男42例,女28例,年齡40～82歲,平均(58.49±5.77)歲；APACHEII評(píng)分22～26分,平均(24.12±1.59)分；病程1～6個(gè)月,非通暢組中男13例,女9例,年齡41～84歲,平均(59.33±5.85)歲；APACHEII評(píng)分21～27分,平均(25.44±1.65)分；病程2～7個(gè)月。兩組性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 危重患者采用連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)治療,采用血液凈化器(型號(hào)BM25)、一次性血液透析濾過器(型號(hào)Dialog+型)及股靜脈無菌留置導(dǎo)管,結(jié)合患者情況設(shè)置相關(guān)參數(shù),采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過模式進(jìn)行治療,連續(xù)過濾時(shí)間為48 h、血流量為100～180 ml/min,前加后稀釋,利用肝素或枸櫞酸鈉,每周治療2次,連續(xù)治療3-5周。

1.3.2 影響因素調(diào)查 患者入院后完善有關(guān)檢查,評(píng)估其身體狀態(tài),了解其病情。收集兩組的性別、年齡、病程、BMI、封管液使用是否適宜、是否形成血栓、導(dǎo)管位置、導(dǎo)管自身設(shè)計(jì)問題的資料,對(duì)上述因素進(jìn)行單因素分析和多因素logistic回歸分析，確定危重CRRT患者血管通路不暢的影響因素。

2 結(jié) 果

2.1 危重CRRT患者血管通路不暢影響單因素分析(表1)

表1 危重CRRT患者血管通路不暢影響單因素分析(例)

2.2 危重CRRT患者血管通路不暢影響因素賦值(表2)

表2 危重患者CRRT患者血管通路不暢影響因素賦值

2.3 危重CRRT患者血管通路不暢影響多因素logistic回歸分析(表3)

表3 影響危重CRRT患者血管通路不暢的多因素logistic回歸分析

3 討 論

CRRT是危重患者常用的治療方法,可改善預(yù)后,降低死亡率[7]。但是,由于危重患者疾病較為嚴(yán)重,再加上伴有多種基礎(chǔ)疾病等,容易增加血管通路不暢的發(fā)生率[8]。本研究結(jié)果顯示,危重CRRT患者血管通路不暢發(fā)生率與封管液使用、是否形成血栓、導(dǎo)管位置、導(dǎo)管自身設(shè)計(jì)問題有關(guān)(P<0.05),應(yīng)據(jù)此給予相應(yīng)措施。(1)封管液使用。使用封管液容易引起管腔縮小,導(dǎo)致血流減少。因此,選擇合適的封管液有助于提高血流量,減少血栓形成發(fā)生,降低血管通路不暢的發(fā)生[9]。(2)是否形成血栓。導(dǎo)管在置入靜脈后,細(xì)菌將會(huì)黏附在管壁上,短時(shí)間內(nèi)容易形成細(xì)菌生物膜,而細(xì)菌生物膜長(zhǎng)時(shí)間后會(huì)逐漸發(fā)展成為纖維鞘,有助于促進(jìn)、激活血小板及相關(guān)凝血因素,從而能形成血栓,嚴(yán)重者可堵塞管腔[10-11]。(3)導(dǎo)管位置。危重患者CRRT治療周期相對(duì)較長(zhǎng),再加上靜脈管腔相對(duì)較大,置管時(shí)選擇股靜脈穿刺,容易增加感染率,從而影響血流通過[12]。(4)導(dǎo)管自身設(shè)計(jì)問題[13-14]。CRRT患者治療過程中多選擇新型材料,具有質(zhì)量高、壽命長(zhǎng)等特點(diǎn)。但是,部分患者治療過程中新型材料容易引起血液黏附,增加血栓發(fā)生率,引起血流量降低[15]。

為了提高危重患者CRRT治療效果,應(yīng)根據(jù)上述因素制定有效的干預(yù)措施[16]。PBL護(hù)理干預(yù)是一種新型的護(hù)理干預(yù)模式,能結(jié)合存在的問題,根據(jù)患者情況制定相應(yīng)的干預(yù)措施,使護(hù)理操作更具科學(xué)性,具體如下：(1)加強(qiáng)患者置管護(hù)理。置管前評(píng)估患者的身體狀態(tài),了解其病情變化情況；根據(jù)病情選擇合適的置入部位,然后根據(jù)體重、身高等選擇合適的長(zhǎng)度；對(duì)于腎病綜合征患者置管后必須第一時(shí)間給予肝素封管；整個(gè)置管過程中必須嚴(yán)格遵循無菌操作,以降低治療過程中感染率[17]。(2)加強(qiáng)封管護(hù)理?；颊叻夤芮氨仨殞?dǎo)管殘余血液清洗干凈,并注入合適的封管液體,注射液體時(shí)不宜速度過快,避免封管液流出或影響血流,增加血管通路不暢的發(fā)生[18]。(3)加強(qiáng)血栓預(yù)防。危重CRRT患者治療過程中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)血栓預(yù)防、護(hù)理以及對(duì)藥物的使用指導(dǎo),對(duì)于高危血栓形成患者,可用尿激酶促進(jìn)導(dǎo)管內(nèi)血栓溶解；對(duì)于導(dǎo)管尚未完全堵塞者,可緩慢注入尿激酶,促進(jìn)血管通路通暢[19-20]。(4)心理指導(dǎo)。血管通路不暢患者心理波動(dòng)較大,不免會(huì)產(chǎn)生負(fù)性情緒。因此,CRRT治療過程中血管通路不暢時(shí)應(yīng)加強(qiáng)患者心理指導(dǎo),評(píng)估其心理狀態(tài),多與其溝通、交流,幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,以提高護(hù)理配合度、耐受度,充分發(fā)揮PBL護(hù)理干預(yù)優(yōu)勢(shì),鞏固CRRT治療效果,促進(jìn)患者早期恢復(fù)[21-22]。

綜上所述,危重CRRT患者治療過程中血管通路不暢發(fā)生率較高,受到的影響因素較多,給予PBL護(hù)理干預(yù)效果理想,有助于降低血管通路不暢的發(fā)生。