急診重癥監(jiān)護(hù)病房患者發(fā)生ICU綜合征的影響因素分析與防護(hù)對(duì)策

夏青

ICU綜合征是指危急患者在重癥診療監(jiān)護(hù)過程中出現(xiàn)思維紊亂、認(rèn)知或行動(dòng)異常、情感障礙等病癥[1]，發(fā)生ICU綜合征患者可增大相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，延長(zhǎng)住院時(shí)間，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，院后創(chuàng)傷應(yīng)激增加，記憶力減退，導(dǎo)致生活質(zhì)量嚴(yán)重降低[2-3]。ICU綜合征大多集中發(fā)生于CCU、綜合ICU病房，在急診重癥監(jiān)護(hù)病房(EICU)發(fā)生率高達(dá)10%[4-5]，這是由于急性中毒、嚴(yán)重創(chuàng)傷或慢性病急性發(fā)作占據(jù)大部分EICU疾病系統(tǒng)，ICU綜合征對(duì)這些病癥恢復(fù)和預(yù)后均影響顯著。因此，本研究調(diào)查分析EICU患者發(fā)生ICU綜合征的現(xiàn)狀及獨(dú)立影響因素，為醫(yī)護(hù)人員防預(yù)ICU綜合征提供有力依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月至2019年2月我院收治的符合納入條件的EICU患者183例，其中41例發(fā)生ICU綜合征。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：年齡≥18歲；在我院入住EICU時(shí)長(zhǎng)≥24 h；患者具備基本的語(yǔ)言溝通、閱讀能力且入院時(shí)意識(shí)清晰；患者和家屬自愿參與本次研究且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[7-8]：入院時(shí)診斷為意識(shí)障礙、精神疾病史、老年癡呆癥或其他精神疾病；研究過程中患者失去生命體征；EICU住院時(shí)長(zhǎng)≥4周或轉(zhuǎn)出時(shí)仍神志不清；神經(jīng)外科患者；因家庭暴力入院或發(fā)生家庭事故患者；資料不齊全。

1.2 方法 調(diào)取病案室患者病歷，結(jié)合大量相關(guān)研究的文獻(xiàn)查閱，使用問卷調(diào)查收集并記錄患者人口學(xué)資料、治療情況及環(huán)境狀況，人口學(xué)資料包括性別、年齡、婚姻狀況、學(xué)歷、家庭人均收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等；治療相關(guān)因素包括長(zhǎng)期吸煙或酗酒史、APACHE II評(píng)分、高血壓或腦梗死史、入住EICU時(shí)長(zhǎng)等；環(huán)境狀況包括是否使用機(jī)械通氣、是否使用鎮(zhèn)靜或催眠藥物、家屬或社會(huì)支持、術(shù)前綜合宣教等。征求患者和家屬同意后，分析可能誘發(fā)ICU綜合征的相關(guān)因素。本次調(diào)查共發(fā)放問卷185份，收回有效問卷183份，有效回收率98.92%。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 發(fā)生ICU綜合征標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估[9]選取ICU意識(shí)模糊評(píng)估法(CAM-ICU)量表對(duì)納入EICU患者進(jìn)行ICU綜合征診斷和評(píng)估。內(nèi)容：(1)意識(shí)狀態(tài)出現(xiàn)急性轉(zhuǎn)變或波動(dòng)。(2)注意力缺損。(3)思維紊亂。(4)意識(shí)水平轉(zhuǎn)變，若患者以上4項(xiàng)指標(biāo)全為陽(yáng)性或出現(xiàn)1,2,3或出現(xiàn)1,2,4情況，則診斷為發(fā)生ICU綜合征。

1.3.2 EICU患者疾病嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估[10]采用急性生理及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHE Ⅱ)對(duì)患者病情程度進(jìn)行評(píng)估，該系統(tǒng)包含：急性生理學(xué)評(píng)分(APS)、患者年齡評(píng)分以及慢性健康狀況3個(gè)方面，得分范圍3～71分，其中3～20分判定為輕度、21～40分判定為中度、>40分判定為重度，得分越高，患者病情越嚴(yán)重。該量表具有較好信度和效度。

1.3.3 EICU患者感知環(huán)境壓力源及壓力程度標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估[11]采取ICU環(huán)境壓力源量表(ICUESS)對(duì)患者所處環(huán)境壓力程度進(jìn)行評(píng)估。該量表包括：物理環(huán)境、人文環(huán)境、治療環(huán)境、患者自身感受4個(gè)方面，患者所受總壓力為4項(xiàng)得分之和，得分范圍是42～168分，其中42～84分為輕度壓力、85～126分為中度壓力、127～168分為重度壓力，得分高低與壓力程度成正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，導(dǎo)致EICU患者發(fā)生ICU綜合征的因素采用多因素logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 影響EICU患者發(fā)生ICU綜合征的單因素分析 調(diào)查結(jié)果顯示，年齡、APACHE II評(píng)分、高血壓或腦梗死史、入住EICU時(shí)長(zhǎng)、使用機(jī)械通氣、出現(xiàn)昏迷或意識(shí)不清、家屬或社會(huì)支持、術(shù)前綜合宣教、ICUESS評(píng)分、同室病友死亡是影響EICU患者發(fā)生ICU綜合征的相關(guān)因素(P<0.05)。見表1。

表1 影響EICU患者發(fā)生ICU綜合征的單因素分析(例)

2.2 導(dǎo)致EICU患者發(fā)生ICU綜合征的多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析表明,APACHE II評(píng)分、高血壓或腦梗死史、ICUESS評(píng)分、使用機(jī)械通氣是EICU患者發(fā)生ICU綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，家屬或社會(huì)支持、術(shù)前綜合宣教是EICU患者發(fā)生ICU綜合征的保護(hù)因素(P<0.05)，見表2。

表2 導(dǎo)致EICU患者發(fā)生ICU綜合征的多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 APACHE II評(píng)分和高血壓或腦梗死史對(duì)發(fā)生ICU綜合征的影響 國(guó)內(nèi)外報(bào)道均指出[12]，APACHE II評(píng)分≥40分的EICU患者因器官退行性變,大腦神經(jīng)細(xì)胞大量凋亡，神經(jīng)遞質(zhì)如多巴胺、去甲腎上腺素、5-羥色胺等異常表達(dá)，使ICU綜合征發(fā)生率為APACHE II評(píng)分3～20分的3～4倍[13]。本研究也顯示，APACHE II評(píng)分越高，發(fā)生ICU綜合征風(fēng)險(xiǎn)越大(OR=2.351)，原因有：(1)機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈應(yīng)激，引發(fā)人體腎上腺素、去甲腎上腺素等持續(xù)升高，導(dǎo)致中樞去甲腎上腺素-乙酰膽堿濃度失衡，誘發(fā)ICU綜合征發(fā)生.(2)病情越嚴(yán)重，患者接受治療及護(hù)理手段越多，如需進(jìn)行氣管切開或插管等操作，導(dǎo)致患者自理能力、預(yù)后及自我調(diào)節(jié)能力均顯著降低，這與李曉亮等[13]研究結(jié)果大致相符。此外，伴隨高血壓患者大腦血管調(diào)節(jié)功能受損，毛細(xì)血管通透性變化，發(fā)生血壓下降、腦部缺血、腦軟化、高血壓腦病等系列病變，加重大腦缺血、缺氧，誘發(fā)ICU綜合征發(fā)生。吳玉聯(lián)等[15]研究認(rèn)為，ICU綜合征屬心理?yè)p害、意識(shí)紊亂等導(dǎo)致急性腦功能障礙波動(dòng)或發(fā)作的綜合征，伴隨腦梗死患者易發(fā)生腦供血不足、缺氧等精神或異常狀況，導(dǎo)致ICU綜合征發(fā)生(OR=2.086)。因此，醫(yī)護(hù)人員需基于EICU特點(diǎn)，合理制定一套安全管理體系，關(guān)注患者合并癥狀、身體約束流程等，建立EICU患者多學(xué)科診治小組，降低ICU綜合征并發(fā)癥發(fā)生率。

3.2 ICUESS評(píng)分和是否使用機(jī)械通氣對(duì)發(fā)生ICU綜合征的影響 吳玉聯(lián)等[15]在EICU患者發(fā)生ICU綜合征影響因素研究中，發(fā)現(xiàn)物理環(huán)境、人文環(huán)境、治療環(huán)境不佳會(huì)增加ICU綜合征發(fā)生率，該結(jié)果與本研究ICUESS高評(píng)分(OR=1.894)增加ICU綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相符?？赡苷T發(fā)ICU綜合征原因：(1)患者進(jìn)入EICU陌生環(huán)境，繁雜治療儀器、機(jī)器管道包圍和束縛、噪聲不斷導(dǎo)致強(qiáng)烈不安全感和精神焦慮。(2)治療期間，醫(yī)護(hù)人員側(cè)重監(jiān)測(cè)或搶救，忽略患者溝通需求，家屬和醫(yī)護(hù)人員缺少關(guān)懷。(3)治療術(shù)后患者出現(xiàn)血壓低、電解質(zhì)紊亂、睡眠匱乏等系列癥狀，約束帶使用防止患者墜床、拔管等措施，使其出現(xiàn)應(yīng)激、孤獨(dú)、煩悶等不良心理[16]。此外，接受機(jī)械通氣患者，注意力不集中、產(chǎn)生幻覺、睡眠質(zhì)量低，風(fēng)險(xiǎn)極高(OR=2.175)，原因是帶呼吸機(jī)幾乎無法進(jìn)行正常交流，自理能力差，患者不適感和孤獨(dú)感易致ICU綜合征發(fā)生。因此，臨床護(hù)理中，EICU工作者需保持態(tài)度溫和，減少專業(yè)術(shù)語(yǔ)溝通頻率，適當(dāng)時(shí)，采用肢體語(yǔ)言、柔和面部表情與暫時(shí)性語(yǔ)言障礙患者溝通，緩解其害怕、緊張情緒。

3.3 家屬或社會(huì)支持和術(shù)前綜合宣教對(duì)發(fā)生ICU綜合征的影響 相關(guān)文獻(xiàn)臨床顯示[17]，EICU患者出現(xiàn)ICU綜合征，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者生理、心理痛苦，影響生活質(zhì)量，本研究結(jié)果表明，家屬和社會(huì)的積極支持、術(shù)前針對(duì)性綜合宣教可明顯降低ICU綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這與唐二妹[18]提出的在入住EICU前，向患者和家屬發(fā)放手冊(cè)，播放錄制視頻，耐心講解醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)、儀器設(shè)備及環(huán)境狀況等，從而提高患者滿意度、自護(hù)水平，避免ICU綜合征發(fā)生大致相符。由于患者尤其是老年人情緒與家屬支持、社會(huì)鼓勵(lì)和醫(yī)護(hù)人員幫助密切相關(guān)，且易被忽視，因此，醫(yī)護(hù)人員在提供專業(yè)指導(dǎo)和宣教同時(shí)，要時(shí)刻監(jiān)測(cè)患者心理，鼓勵(lì)其積極表達(dá)，給予關(guān)懷和安慰，告知家屬陪伴的重要性，提高患者歸屬感，降低ICU綜合征發(fā)生率。

綜上所述，APACHE II評(píng)分、高血壓或腦梗死史、ICUESS評(píng)分、使用機(jī)械通氣是EICU患者發(fā)生ICU綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，家屬或社會(huì)支持、術(shù)前綜合宣教是保護(hù)性因素，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視病情評(píng)估，聯(lián)合多學(xué)科全面診斷治療，密切關(guān)注物理、人文、治療環(huán)境對(duì)患者心理產(chǎn)生的影響，從而避免發(fā)生ICU綜合征，減少病死率。