慢性阻塞性肺病患者出院后1個月內(nèi)再住院的影響因素調(diào)查研究

陳藝萍 何文芳 熊淑云 李觀藍 程丹微

慢性阻塞性肺病(COPD)死亡率位居全球第4，我國年齡≥40歲人群中，COPD總患病率高達8%，該病與霧霾、吸煙等有害顆?；驓怏w引起肺部炎癥密切相關(guān)，具有可逆、進行性特點[1]。有研究表明[2]，約半數(shù)以上住院進入ICU治療的老年COPD患者出院后1個月內(nèi)至少再住院1次，且每人每次平均住院費用昂貴。2013年《美國醫(yī)學會雜志》首次提出[3]，采用1個月內(nèi)再住院率評估醫(yī)療效果以及慢性疾病患者1個月內(nèi)病情急性加重再入院概率，因為COPD患者1個月內(nèi)再住院多其急性加重周期短，不僅造成沉重的經(jīng)濟負擔，而且對肺功能損傷嚴重、致殘率和致死率極高[4]。本研究探討慢性阻塞性肺病(COPD)患者出院后1個月內(nèi)再住院的相關(guān)危險影響因素，提出相應(yīng)對策，旨在為臨床治療提供借鑒?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月至2019年6月收治的COPD住院并在出院1個月內(nèi)再住院的患者46例為觀察組，同時收集同時期，病情嚴重程度相近的COPD住院患者并在出院1個月內(nèi)未再住院患者46例為對照組。納入標準[5]：年齡≥60歲；符合中華醫(yī)學會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》，并依據(jù)病史、肺功能檢查、臨床癥狀在我院確診并接受住院治療；患者和家屬自愿參與本次調(diào)查并簽署知情同意書。排除標準[6]：合并其他心肝腎、造血系統(tǒng)、腫瘤等疾??；患有認知障礙和精神疾病；易過敏體質(zhì)，對多種藥物過敏；具有先天性缺陷；臨床資料不全。觀察組男31例，女15例；年齡60～84歲，平均(72.19±8.45)歲；病程3～21年，平均(14.87±7.29)年；輕中度29例，重度及以上17例。對照組男30例，女16例；年齡61～85歲，平均(72.69±9.08)歲；病程4～20年，平均(13.94±8.15)年；輕中度28例，重度及以上18例。兩組患者性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 調(diào)查方法 調(diào)取兩組患者病歷，使用問卷調(diào)查收集并記錄患者一般資料、治療情況和并發(fā)癥狀況等信息，一般資料包括性別、年齡、發(fā)病季節(jié)、吸煙史、居住狀況等，治療情況相關(guān)因素如：中醫(yī)辨證分型判定、住院期間不同抗生素使用頻次、激素使用情況、住院時長、出院后吸入藥物使用，并發(fā)癥狀況相關(guān)因素包含合并癥種類、數(shù)量、院后依從性等。征求患者和家屬同意后，分析研究造成COPD患者出院后1個月內(nèi)再住院的單因素和多因素。

1.3 診斷標準 (1)COPD急性加重診斷和嚴重程度評估。依據(jù)2013年中華醫(yī)學會慢性阻塞性肺疾病學組修訂及發(fā)布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[7]，基于患者病史，根據(jù)患者起病呼吸癥狀、全身不適、運動耐力等臨床癥狀，結(jié)合胸部影像學檢查、肺功能測定、動脈血氣分析和心電圖檢查等對COPD急性加重及嚴重程度進行評價。(2)中醫(yī)辨型評估。根據(jù)中華醫(yī)學會制定的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》以及相關(guān)文獻[8-9]，將本研究患者分為痰濁壅肺、痰熱郁肺、痰瘀互阻、燥邪傷肺和陽虛水泛證5類，其中痰濁壅肺證癥狀：咳嗽痰多，色白粘膩或呈泡沫，舌體胖大。痰熱郁肺證癥狀：煩躁，痰黃或白、粘稠難咯，身熱，口渴欲飲，舌質(zhì)紅，脈數(shù)或滑數(shù)。痰瘀互阻證癥狀：胸悶，咳痰多或痰中夾血，脈弦滑或弦澀。燥邪傷肺證癥狀：咳嗽少痰，或痰夾血絲，口渴，伴發(fā)熱，脈浮數(shù)。陽虛水泛證癥狀：心悸，喘咳，腹部脹滿有水。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.00統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，采用多元logistic回歸分析確定影響COPD患者出院后1個月再住院的危險因素。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 COPD患者出院后1個月內(nèi)再住院的單因素分析 是否吸煙、合并癥數(shù)量、住院期間碳氫酶烯類抗生素使用、激素全身使用、出院后是否吸入藥物以及院后依從性情況是影響COPD患者出院后1個月再住院的相關(guān)因素(P<0.05)。

表1 COPD患者出院后1個月內(nèi)再住院的單因素分析(例)

2.2 COPD患者出院后1個月內(nèi)再住院多因素logistic回歸分析 在可能造成COPD患者出院后1個月內(nèi)再住院危險因素的6項單因素分析中，進行多元逐步回歸分析，篩選結(jié)果顯示，針對COPD患者出院后1個月內(nèi)再住院患者，合并癥數(shù)量、碳青霉烯類抗生素藥物使用、住院間全身激素使用是COPD患者發(fā)生1個月內(nèi)再住院的獨立危險因素(P<0.05)，而出院后藥物吸入和出院后良好醫(yī)囑依從性是保護因素(P<0.05)，見表2。

表2 COPD患者出院后1個月內(nèi)再住院的多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 合并癥數(shù)量對COPD患者出院1個月內(nèi)再住院風險影響 報道指出[10]，COPD患者合并心血管疾病、糖尿病及支氣管哮喘等癥狀，1年內(nèi)平均再住院概率約是無合并癥的2倍，并且合并癥數(shù)量增多，COPD患者再住院風險明顯加重。本研究結(jié)果顯示，患者合并癥數(shù)量≥3個時，風險系數(shù)為OR=1.824，表明COPD與其他多種疾病共存時，嚴重影響其預(yù)后。原因可能是以心血管疾病如肺源性心臟病、冠心病等為例，患者出院后血管內(nèi)皮細胞功能仍存在障礙，易引發(fā)AECA生成和全身炎癥反應(yīng)，而患者接受治療時，單一合并癥容易被發(fā)現(xiàn)并干預(yù)，涉及多學科疾病時，一些與COPD癥狀類似，如抑郁癥、心功能不全等，容易被忽視，在患者出院后嚴重威脅患者生活質(zhì)量[11-12]。同時，多合并癥病理復(fù)雜，受年齡、吸煙史、環(huán)境等因素影響，稍不注意治療或干預(yù)，便會增加COPD患者致殘或死亡風險[13]。因此，醫(yī)護人員可以建立COPD多學科參與治療和預(yù)防小組，針對不同患者狀況，高效、全面、準確診斷其合并癥種類和數(shù)量，提高患者預(yù)后和生活質(zhì)量。

3.2 住院期間碳青霉烯類抗生素和全身激素使用對COPD患者出院1個月內(nèi)再住院的影響 陳燕[14]關(guān)于COPD患者住院期間抗菌藥物與1個月內(nèi)再住院的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)三代加酶類、喹諾酮類藥物使用與再住院不相關(guān)，而碳青酶烯類抗生素頻繁使用明顯加大再住院風險，該結(jié)果與本研究碳青酶烯類抗生素使用(OR=2.076)增加再住院概率基本相符?？赡茉蛉缦耓15]：(1)院后碳青酶烯類藥物應(yīng)用，提高細菌耐藥性，出院后由于環(huán)境變化、抗菌藥物使用不規(guī)范易發(fā)生二次入院。(2)碳青霉烯類抗生素使用，引發(fā)患者腸道球桿菌增多，導(dǎo)致菌群混亂，長期使用進一步加深紊亂和院后二次感染。同樣，激素如糖皮質(zhì)激素與抗生素均可提高治療效果，防止炎癥或病情加重，但長期大劑量激素使用和方法不規(guī)范，明顯增加患者1個月內(nèi)再住院風險，本調(diào)查中全身激素使用是出院后1個月內(nèi)再住院獨立危險因素(P<0.05)。說明全身激素應(yīng)用抑制細胞免疫力，減弱吞噬細胞功能，阻礙了中性粒細胞溶酶釋放、細胞或液體滲出，導(dǎo)致院后纖維屏障和創(chuàng)傷修復(fù)減緩，同時淋巴細胞產(chǎn)生的抗體減少，降低宿主抗原抗體反應(yīng)。因此，接受全身激素治療患者院后易感染侵襲性真菌，且強抗藥性導(dǎo)致免疫缺陷，預(yù)后較差。

3.3 出院后藥物吸入情況和COPD患者醫(yī)囑依從性對患者出院1個月內(nèi)再住院影響 相關(guān)文獻顯示[16]，COPD治療能緩解病情和控制并發(fā)癥，但無法避免院后肺功能緩慢減弱，而各類吸入藥物能夠快速達到肺部，避免清除效應(yīng)，有效幫助患者院后維持穩(wěn)定狀態(tài)。所以，患者院后藥物使用和醫(yī)囑依從性對于維持其生命健康、預(yù)防和治療COPD具有重要意義。本研究顯示，院后規(guī)律性藥物吸入(OR=0.859)和醫(yī)囑依從性提高(OR=0.903)可以明顯降低再入院風險，這與宋竹翠等[17]提出醫(yī)院-社區(qū)-區(qū)委會-居民-家屬干預(yù)模式，利于提高患者自護能力和依從性大致相同。由于COPD院后依從性與社會支持、文化程度、初期干預(yù)效果等有關(guān)，因此，醫(yī)護人員需詳細制定院后用藥指導(dǎo)，囑咐家屬監(jiān)督，針對文化程度、理解能力較弱患者采用通俗易懂語言，定期隨訪，及時根據(jù)病情調(diào)整措施。

綜上所述，本研究對COPD患者出院后1個月內(nèi)再住院的相關(guān)危險影響因素進行探討，結(jié)果說明醫(yī)護人員針對COPD患者臨床需合理選擇應(yīng)用抗生素、激素等藥物，重視患者用藥依從性，聯(lián)合多學科全面診斷治療，以降低患者二次入院率，減少致殘率和死亡率。