MSCT增強(qiáng)掃描在原發(fā)性肝癌TACE治療前的價(jià)值研究

張涵旭,牛玉軍

（錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 放射科，遼寧 錦州 121000）

原發(fā)性肝癌（primary hepatocellular carcinoma,PHC）是臨床最常見的惡性腫瘤之一［1］，早期臨床癥狀及體征不明顯，多數(shù)患者至中晚期才就診，失去了根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)。目前，臨床公認(rèn)治療中晚期肝癌的主要方法是經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transcatheter hepatic arterial chemoembolization,TACE）［2］，迅速精準(zhǔn)地找到腫瘤供血?jiǎng)用}并行化療栓塞是TACE 治療的關(guān)鍵［3］。而肝臟血管的解剖復(fù)雜且血管變異較多，因此在術(shù)前充分了解肝臟血管解剖以及腫瘤與周圍血管的關(guān)系具有十分重要的臨床意義［4］。本研究對(duì) 60 例 PHC 患者 TACE 術(shù)前行多層螺旋CT（multi-slice spiral CT,MSCT）增強(qiáng)掃描，從而觀察肝動(dòng)脈的解剖及肝癌的血供情況情況，并與TACE 術(shù)中數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiographiy,DSA）結(jié)果進(jìn)行比較，研究MSCT 增強(qiáng)掃描在TACE 治療前的應(yīng)用價(jià)值。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2017 年6 月至2019 年 6 月在錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院首次行TACE 治療前的原發(fā)性肝癌患者60 例的資料。其中包括男53 例，女7 例；年齡35～82 歲，平均（56.75±10.76）歲；診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華人民共和國衛(wèi)生部制定的原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017 年版），均先行MSCT 增強(qiáng)檢查。本研究的實(shí)驗(yàn)方案符合倫理學(xué)規(guī)范，研究病例患者均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書，且本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已對(duì)該研究審批通過。

1.2 方法

1.2.1 MSCT 增強(qiáng)掃描 采用Philips Briliance 的256 層iCT（極速CT）掃描儀，先行全腹容積平掃，再行多期增強(qiáng)容積掃描，使用雙筒高壓注射器經(jīng)前臂靜脈采用肘靜脈團(tuán)住法注入碘海醇，劑量75～80 mL，流率3.5 mL/s，分別于注入造影劑20～25 s、60～70 s、100～120 s 后行動(dòng)脈期、門脈期及平衡期掃描。以1.0 mm 層厚重建圖像后發(fā)送到MXV Philips 工作站，行多平面重組（multi-planar reconstruction, MPR）、容積再現(xiàn)技術(shù)（volume rendering,VR）及最大強(qiáng)度投影（maximum intensity projection,MIP）及處理，并進(jìn)行合理調(diào)節(jié)，使肝動(dòng)脈及其血管分支充分顯示。

1.2.2 DSA 造影檢查及TACE 術(shù) 患者平仰臥位，右腹股溝區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，局麻下采用Seldinger法經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，送端5F 動(dòng)脈鞘及RH 導(dǎo)管插入腹腔動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈行DSA 造影，了解腫瘤位置、大小及其供血?jiǎng)用}的走行、管徑和有無解剖變異，根據(jù)結(jié)果將導(dǎo)管進(jìn)一步插至肝總動(dòng)脈再次造影，最后將導(dǎo)管盡可能插入靶動(dòng)脈內(nèi)行TACE，如預(yù)計(jì)有插管困難者加同軸微導(dǎo)管插管進(jìn)行。

1.2.3 圖像分析 由兩名副主任醫(yī)師以上職稱專家分別分析患者TACE術(shù)前CT 資料，并對(duì)TACE術(shù)中的DSA 影像及MSCT 增強(qiáng)圖像進(jìn)行獨(dú)立分析，記錄肝動(dòng)脈的走行及腫塊血供情況。如結(jié)果不一致，則另請(qǐng)第三名專家分析協(xié)商確定最終結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MSCT增強(qiáng)及后處理技術(shù)對(duì)肝動(dòng)脈及肝癌血供情況的顯示

本組肝癌患者經(jīng)MSCT 增強(qiáng)及后處理技術(shù)后，60 例患者均可清晰顯示肝動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈及腫瘤的供血?jiǎng)用}，其中8 例患者存在肝動(dòng)脈變異（圖1、2），均經(jīng)DSA 證實(shí)，符合率為100%，見表1。60 例患者中6 例腫瘤具有肝外供血，均經(jīng)DSA 造影證實(shí)，符合率 100%，見表2。

圖1 TACE 術(shù)前MSCT 增強(qiáng)檢查VR 示肝總動(dòng)脈起自腹主動(dòng)脈

圖2 TACE 術(shù)前MSCT 增強(qiáng)檢查VR 示代替肝右動(dòng)脈起自腸系膜上動(dòng)脈

表1 肝動(dòng)脈變異情況

表2 肝癌肝外供血情況

2.2 VR、MIP對(duì)肝動(dòng)脈分支的顯示

按照 Tanikake 肝動(dòng)脈分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［5］，1 級(jí)肝動(dòng)脈為肝固有動(dòng)脈主干，2 級(jí)肝動(dòng)脈為肝動(dòng)脈左右支，肝動(dòng)脈主要分支的下一級(jí)分支為3 級(jí)肝動(dòng)脈，細(xì)小分支為4 級(jí)肝動(dòng)脈。VR、MIP 在1、2 級(jí)肝動(dòng)脈的顯示上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而在3、4 級(jí)肝動(dòng)脈的顯示上，VR 及MIP 的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且MIP 明顯優(yōu)于VR。見圖3、表3。

表3 肝動(dòng)脈分支顯示情況 ［例（%）］

圖3 原發(fā)性肝癌患者治療前的VR 及MIP 圖像

3 討論

3.1 MSCT增強(qiáng)對(duì)肝動(dòng)脈變異及肝癌肝外供血?jiǎng)用}的顯示

快速精準(zhǔn)找到腫瘤的供血?jiǎng)用}并進(jìn)行栓塞是TACE 手術(shù)的關(guān)鍵所在，為了避免臨床漏診、誤診，提高手術(shù)療效，術(shù)前熟知肝動(dòng)脈的變異及腫塊血供情況尤為重要［6］。MSCT 增強(qiáng)及后處理重組的合理應(yīng)用可更加直觀全面的顯示腹部血管及腫瘤的供血?jiǎng)用}。本研究肝動(dòng)脈解剖變異發(fā)生率為13.33%（8/60），與文獻(xiàn)相近［7］；肝外動(dòng)脈供血發(fā)現(xiàn)率為10.00%，巨塊型多見，彌漫型次之，有右隔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈，胃十二腸動(dòng)脈。肝外供血的發(fā)生與腫瘤生長部位有關(guān)，右隔動(dòng)脈及胃十二指腸動(dòng)脈可為肝右葉近隔頂腫塊供血；腸系膜上動(dòng)脈和右腎上腺動(dòng)脈可為肝右下葉腫塊供血；胸廓內(nèi)動(dòng)脈可為肝左葉向上生長腫塊供血，而腫塊向下生長可獲得網(wǎng)膜動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈供血，侵犯脾臟則可獲得脾動(dòng)脈分支供血。亦有研究表明，肝癌的肝外供血與TACE 的治療次數(shù)及腫瘤是否有包膜形成有關(guān)［8］。MSCT 增強(qiáng)及后處理重組能清晰顯示肝動(dòng)脈變異及肝癌供血，術(shù)前全面了解，為超選擇性插管提供更準(zhǔn)確的信息，提高插管的成功率，明顯改善TACE 的可重復(fù)性及可耐受性，提高治療效果。

3.2 MPR、VR、MIP對(duì)血管的顯示

MSCT 增強(qiáng)檢查常用的血管后處理技術(shù)MPR、VR、MIP 在顯示血管方面各有優(yōu)缺點(diǎn)［9］。MPR 無需重復(fù)掃描即能產(chǎn)生任意斷面的圖像，可逐層觀察血管，在展示血管的解剖結(jié)構(gòu)、腫瘤與鄰近組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系有明顯優(yōu)勢，但缺乏空間立體感。VR 立體感強(qiáng)，對(duì)血管的起源及走形有良好的顯示，通過旋轉(zhuǎn)，可從觀察者滿意的角度觀察血管［10］，VR 還能通過添加椎體作為標(biāo)記物，從而在TACE 中起定位作用，可以預(yù)先評(píng)估、指導(dǎo)插管，但對(duì)時(shí)間控制及造影劑濃度要求較高，否則圖像質(zhì)量將難以保證。MIP 在顯示細(xì)小分支血管方面有明顯優(yōu)勢，不受組織重疊的影響，可看到腫瘤的位置，從而更直觀地顯示腫瘤的血供情況，但在顯示血管的走行方面不如前二者。本研究采用三者重建相結(jié)合的方式，彌補(bǔ)彼此的不足，從而更好地展現(xiàn)了肝動(dòng)脈的走行及腫瘤的血供情況。

3.3 MSCT增強(qiáng)檢查及后處理技術(shù)在TACE術(shù)前的價(jià)值

近年來，C 臂CT（cone beam CT,CBCT）的應(yīng)用在臨床中開始流行，據(jù)HIGASHIHARA 等［11］的研究，在顯示肝癌的血供方面，CBCT 與MSCT 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而研究表明，應(yīng)用CBCT 時(shí)，約10% 患者受呼吸運(yùn)動(dòng)、心臟搏動(dòng)的影響較大，圖像質(zhì)量難以保證，影響觀察［12］。CT-DSA 一體機(jī)由于設(shè)備昂貴，臨床上很難廣泛應(yīng)用。TACE 術(shù)中，CBCT 和CT-DSA 一體機(jī)均需再次掃描，增加了患者及醫(yī)護(hù)人員的輻射劑量，而MSCT 掃描時(shí)間短，且可在原始橫斷圖像上行后處理重建，對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)和身體負(fù)擔(dān)明顯減小。因此，MSCT 增強(qiáng)檢查及后處理技術(shù)相對(duì)最經(jīng)濟(jì)、實(shí)用。

綜上所述，在TACE 術(shù)前，MSCT 增強(qiáng)掃描及相應(yīng)后處理技術(shù)的適宜應(yīng)用，既協(xié)助疾病的診斷，又能清楚肝動(dòng)脈的起源和走行及肝癌的血供情況。從而使手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)減低，手術(shù)時(shí)間縮短，患者及醫(yī)生的受輻射劑量減少，在TACE 術(shù)前有較高的指導(dǎo)作用。