圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物PDCA循環(huán)干預(yù)與持續(xù)改進(jìn)

劉光斌 高穎

摘要：目的：探討PDCA循環(huán)法用于醫(yī)院圍術(shù)期合理使用抗菌藥物的管理效果。方法：運(yùn)用PDCA循環(huán)法制定目標(biāo)，分析現(xiàn)狀找出存在問題，找出影響質(zhì)量問題的主要因素，制定措施并且執(zhí)行措施，檢查使其標(biāo)準(zhǔn)化。對(duì)實(shí)施PDCA循環(huán)管理前及實(shí)施PDCA循環(huán)管理后的手術(shù)出院病歷圍手術(shù)期抗菌藥物使用的合理性進(jìn)行對(duì)照研究。結(jié)果：應(yīng)用PDCA循環(huán)管理后，圍手術(shù)期抗菌藥物使用的合理性顯著提高，I類切口手術(shù)預(yù)防用藥比例從79.2%下降到21.2%，藥物選擇合理率從19.6%上升到89.1%，術(shù)前用藥時(shí)機(jī)合理率從48.0%上升到93.8%，給藥劑量及頻次合理率從59.0%上升到97.2%，術(shù)后用藥療程合理率從5.3%上升到88.2%。結(jié)論：應(yīng)用PDCA循環(huán)法可有效規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用。

關(guān)鍵詞：圍手術(shù)期，抗菌藥物，合理使用，PDCA循環(huán)

中圖分類號(hào)：R95 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

臨床上細(xì)菌耐藥的問題越來越突出，并且導(dǎo)致了多重耐藥菌的不斷增多。2011年始，我國(guó)在全國(guó)范圍內(nèi)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，其中圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用是專項(xiàng)整治的重點(diǎn)內(nèi)容。PDcA循環(huán)是美國(guó)專家戴明博士首先提出的一種管理方法，所以也稱“戴明循環(huán)”。我們嘗試將PDcA循環(huán)運(yùn)用于抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)中，對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物的臨床應(yīng)用進(jìn)行管理干預(yù)，并達(dá)到了持續(xù)改進(jìn)的預(yù)期效果，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇未采用PDCA循環(huán)管理前2014年1月～2015年12月和應(yīng)用PDcA管理后2016年1月～2017年12月I、Ⅱ類切口手術(shù)出院病歷進(jìn)行回顧性分析。采用分層抽樣法抽取病歷，剔除Ⅲ、Ⅳ類切口及非手術(shù)患者，分析、評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的情況。實(shí)施PDcA前后比較，手術(shù)類型、手術(shù)切口類別等所占比例基本相當(dāng)（見表1），可比性較強(qiáng)。

1.2計(jì)劃階段

1.2.1找出問題

每次循環(huán)的起點(diǎn)是發(fā)現(xiàn)問題。項(xiàng)目組調(diào)取2014年1月～2015年12月I、Ⅱ類切口手術(shù)出院患者的病歷，調(diào)查其使用抗菌藥物的情況做為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，以國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委頒布的相關(guān)規(guī)定如《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)文件）（以下簡(jiǎn)稱“38號(hào)文件”）等為依據(jù)，經(jīng)過調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)I、Ⅱ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物主要存在的問題表現(xiàn)在以下方面：無預(yù)防用藥指證、抗菌藥物品種的選擇不適宜、術(shù)前用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)、術(shù)后用藥療程較長(zhǎng)。

1.2.2分析原因

項(xiàng)目組采用“魚骨分析法”從人、機(jī)、料、法、環(huán)5個(gè)方面去發(fā)現(xiàn)I、Ⅱ類切口手術(shù)病歷預(yù)防性使用抗菌藥物的各種不合理因素，并繪制魚骨圖，見圖1。從魚骨圖可以看出所有I、Ⅱ類切口手術(shù)病歷預(yù)防性使用抗菌藥物不規(guī)范的各種因素。

1.2.3制定目標(biāo)

為規(guī)范我院抗菌藥物的使用，更好的貫徹執(zhí)行抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)，項(xiàng)目組制定明確目標(biāo)：力爭(zhēng)將I類切口手術(shù)預(yù)防用藥降低到30%以下，抗菌藥物品種選擇合理率提高到85%以上，抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)合理率提高到90%以上，預(yù)防用藥療程合理率提高到85%以上，不斷規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用。

1.2.4制定措施

為達(dá)到既定目標(biāo)，我院成立醫(yī)院藥事管理和藥物治療學(xué)委員會(huì)下屬的抗菌藥物管理工作組。組成人員有醫(yī)務(wù)部門、質(zhì)控科、藥學(xué)部臨床藥學(xué)室、感染管理科、感染性疾病科等相關(guān)管理人員。制定措施如下：（1）加強(qiáng)手術(shù)室及相關(guān)手術(shù)科室院感防控知識(shí)的培訓(xùn)，加強(qiáng)手術(shù)室軟硬件的建設(shè)與管理;（2）由醫(yī)務(wù)部組織，藥學(xué)部臨床藥學(xué)室、感染管理科、感染性疾病科負(fù)責(zé)對(duì)手術(shù)科室醫(yī)療護(hù)理人員進(jìn)行抗菌藥物知識(shí)的相關(guān)培訓(xùn)、宣教和監(jiān)督，以改變醫(yī)生的用藥習(xí)慣;（3）依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)文件出臺(tái)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用管理相關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)執(zhí)行力;（4）臨床藥學(xué)室每月檢查所有手術(shù)病歷，及時(shí)將檢查結(jié)果通過院內(nèi)局域網(wǎng)、醫(yī)院藥訊、醫(yī)師例會(huì)、藥事管理和藥物治療學(xué)委員會(huì)會(huì)議等形式多角度反饋給相關(guān)科室和部門;（5）臨床藥師多與臨床醫(yī)生溝通，就存在的問題進(jìn)行交流與討論。

1.3實(shí)施階段

由醫(yī)務(wù)科組織，臨床藥學(xué)室負(fù)責(zé)對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)文件、法規(guī)的培訓(xùn)，并對(duì)手術(shù)科室醫(yī)生進(jìn)行了多種形式的宣教。臨床藥師與臨床醫(yī)生溝通，就存在的問題了進(jìn)行交流與討論。加強(qiáng)醫(yī)生對(duì)抗菌藥物的認(rèn)識(shí)，減少手術(shù)對(duì)抗菌藥物的過分依賴。同時(shí)制定《圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物管理規(guī)定》、《醫(yī)院常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》、《抗菌藥物合理應(yīng)用考核細(xì)則》等，對(duì)我院圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用做了更細(xì)化的規(guī)定。臨床藥師在臨床進(jìn)行查房等工作時(shí)，要及時(shí)干預(yù)圍術(shù)期抗菌藥物的不規(guī)范使用。

1.4檢查階段

查閱圍手術(shù)期抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)相關(guān)文獻(xiàn)，并經(jīng)過專家討論，擬定圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（見表2）。

整改措施落實(shí)后，2016年1月開始藥學(xué)部臨床藥學(xué)室每星期負(fù)責(zé)檢查該類手術(shù)的歸檔病歷，按照圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物用藥方案合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)填寫《手術(shù)病歷預(yù)防性使用抗菌藥物評(píng)價(jià)表》，將評(píng)價(jià)結(jié)果分析匯總后在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)通報(bào)公示，并及時(shí)反饋給相關(guān)科室和主管醫(yī)生便于及時(shí)整改。干預(yù)前后，就《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、“38號(hào)文件”及“全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)”（http：//y.chinadtc.0rg.cn）發(fā)布的“手術(shù)病例抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)表”等相關(guān)規(guī)定和指南為依據(jù)進(jìn)行考試，以考試合格率評(píng)價(jià)外科醫(yī)師認(rèn)知度。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：100分制計(jì)分，≥90分為合格，<90分為不合格，因故未參加考試者計(jì)為不合格。

1.5處理階段

每月匯總檢查結(jié)果，依據(jù)《抗菌藥物合理應(yīng)用考核細(xì)則》就問題病歷進(jìn)行考核;每季度匯總后在醫(yī)院藥訊、醫(yī)師例會(huì)、藥事管理和藥物治療學(xué)委員會(huì)會(huì)議等形式多角度向全院醫(yī)生進(jìn)行宣教，做到持續(xù)改進(jìn)。召開抗菌藥物管理工作組會(huì)議，對(duì)檢查評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，將一些有效的措施繼續(xù)實(shí)施并鞏固肯定。對(duì)于多次出現(xiàn)重復(fù)問題的醫(yī)生和科室，由主管院長(zhǎng)約談該醫(yī)生和科室主任，就重復(fù)問題提出整改意見，進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)繼續(xù)整改。1個(gè)月為一個(gè)周期，實(shí)施干預(yù)12個(gè)周期?？傮w發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期抗菌藥物的使用在不斷規(guī)范。

2結(jié)果

2.1外科醫(yī)生考試合格率

共舉辦全院培訓(xùn)4次，針對(duì)重點(diǎn)問題的科室培訓(xùn)8次，針對(duì)具體問題的個(gè)人培訓(xùn)156人次。外科醫(yī)生考試合格率由干預(yù)前的12.6%提高到干預(yù)后的82.5%。

2.2實(shí)施PDCA循環(huán)前后圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用情況

通過幾個(gè)循環(huán)的PDCA整改后，我院圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用不斷完善，達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo)。I類切口手術(shù)抗菌藥物使用率、抗菌藥物品種選擇的合理率、抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)合理率、預(yù)防使用療程的合理率等指標(biāo)都有顯著改善（見表3）。

2.3患者院內(nèi)感染情況

干預(yù)前患者手術(shù)切口乙級(jí)愈合32例，甲級(jí)占98.90%（2875/2907），12例（0.41%）手術(shù)部位感染。干預(yù)后切口乙級(jí)愈合42例，甲級(jí)占98.74%（3302/344），18例（0.54%）有感染，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

3討論

經(jīng)過PDCA循環(huán)管理，醫(yī)務(wù)人員對(duì)抗菌藥物知識(shí)和法規(guī)的知曉率及圍手術(shù)期抗菌藥物的使用合理率明顯提高，部分指標(biāo)優(yōu)于國(guó)內(nèi)同類報(bào)道。

圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物PDCA循環(huán)管理過程中進(jìn)行多樣化培訓(xùn)能確保干預(yù)效果。除邀請(qǐng)國(guó)家級(jí)及省級(jí)抗感染專家當(dāng)面授課外，委派臨床藥師、外科主任到上級(jí)醫(yī)院培訓(xùn)師資力量，學(xué)習(xí)回來后進(jìn)行全院、科室內(nèi)等多種形式的培訓(xùn)，讓外科醫(yī)生掌握并熟悉圍術(shù)期預(yù)防感染、合理用藥相關(guān)知識(shí);臨床藥師在PDCA循環(huán)管理過程中針對(duì)具體醫(yī)師的具體問題進(jìn)行一對(duì)一的培訓(xùn)。另外，在信息中心幫助下，在醫(yī)生工作站中提供規(guī)范的抗菌藥物知識(shí)及圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，方便外科醫(yī)生及時(shí)查詢。經(jīng)過PDCA循環(huán)管理后，外科醫(yī)師抗菌藥物認(rèn)知度明顯提高;圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的各項(xiàng)指標(biāo)均明顯提高。

培訓(xùn)僅僅是第一步，加強(qiáng)對(duì)外科醫(yī)生實(shí)際用藥監(jiān)管和考核才能確保PDCA循環(huán)管理的持續(xù)進(jìn)行。制定和完善相關(guān)管理制度，明確圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物指標(biāo)的控制目標(biāo)，將各項(xiàng)抗菌藥物合理使用指標(biāo)、病原學(xué)送檢情況等與科室及醫(yī)師每個(gè)月綜合考評(píng)掛鉤，對(duì)執(zhí)行好的科室和醫(yī)務(wù)人員予以表?yè)P(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)執(zhí)行差的給予公示和經(jīng)濟(jì)處罰，使得醫(yī)務(wù)人員糾正錯(cuò)誤用藥習(xí)慣的主動(dòng)性增強(qiáng)。實(shí)施PDCA管理后，我院圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的規(guī)范性逐步提高，使用PDCA循環(huán)管理圍手術(shù)期抗菌藥物的使用效果明顯。

合理用藥更多地在于監(jiān)督管理和持續(xù)改進(jìn)，單純培訓(xùn)教育很難改變醫(yī)務(wù)人員的用藥行為，只有與醫(yī)院的行政手段、規(guī)章制度和考核方法相結(jié)合，才能有效發(fā)揮作用。臨床藥師對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的干預(yù)也是可行的和有效的，可以使圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性得到顯著提高，降低患者住院費(fèi)用。

201 1版三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中，“落實(shí)各類手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的規(guī)定，有干預(yù)和改進(jìn)措施”。并帶*“標(biāo)記，就是要求應(yīng)用PDCA循環(huán)管理法評(píng)價(jià)。結(jié)果我們對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用進(jìn)行PDCA循環(huán)，經(jīng)過一個(gè)循環(huán)接一個(gè)循環(huán)不斷的檢查、實(shí)施并持續(xù)改進(jìn)，從而使得圍手術(shù)期抗菌藥物的管理效果呈階梯式上升。