糖尿病足的臨床診斷及其治療進展研究

王筠　王隴

【摘要】糖尿病足是一種臨床較為常見的糖尿病微血管病變，也是較為嚴重的糖尿病并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為感染、神經病變等，其發(fā)病率高、致殘率高，對患者的生活造成了嚴重的影響。臨床治療糖尿病足分為內科、外科以及內外科聯(lián)合治療，內科治療包括降血糖、降血脂等治療方式，外科治療包括局部清創(chuàng)、手術等方式。鑒于糖尿病足的嚴重性，加強對糖尿病足的診斷與治療對于改善患者愈后具有重要的意義。本文對糖尿病足臨床診斷與治療研究進展進行了回顧與綜述。

【關鍵詞】糖尿病足;糖尿病;診斷;治療;

0.引言

糖尿病周圍神經病變的晚期后遺癥包括足潰瘍、神經性關節(jié)病等，周圍血管疾病是糖尿病足病變的主要病因。糖尿病足是最為常見的糖尿病特異性慢性并發(fā)癥，據調查，國外發(fā)達國家約有10%糖尿病患者出現(xiàn)不同程度的足部潰瘍，約有1%的糖尿病患者因此致殘。另有文獻報道，美國每年實施的6萬例非創(chuàng)傷性手術患者中，約有一半為糖尿病患者。在糖尿病并發(fā)癥中，糖尿病足的發(fā)病率、致死率與致殘率相對較高，因此，必須重視糖尿病足的診斷與治療?；诖耍疚膶陙硖悄虿∽阍\斷與治療研究成果與進展進行了回顧與闡述。

1.糖尿病足的臨床診斷

1.1糖尿病足臨床檢查

糖尿病足可以通過以下幾種檢查方式得到診斷：（1）運動功能檢查。主要通過電生理檢查判斷患者肌萎縮、肌無力情況，檢查患者踝反射是否正常。（2）自主功能檢查。主要通過定量發(fā)汗實驗、皮溫圖等檢查患者出汗減少、足暖、靜脈膨脹等情況。（3）血管狀態(tài)檢查。主要通過多普勒檢查患者足背動脈搏動等情況，查看患者是否出現(xiàn)水腫、足涼等癥狀。（4）形態(tài)和畸形檢查。主要通過足部x片、逐步壓力檢查等方式檢查患者足趾畸形、Charcot畸形等情況。（5）感覺功能、溫度覺功能檢查。主要通過特制的尼龍絲，將患者手掌或前臂多次試用該尼龍絲產生壓力的正常感覺，判斷患者檢測點是否出現(xiàn)感覺異常。

1.2糖尿病足的診斷

糖尿病下肢血管病變診斷標準為：首先，患者經過檢查符合糖尿病診斷標準。其次，患者出現(xiàn)下肢缺血、神經病變表現(xiàn)。此外，患者輔助檢查，結果顯示下肢血管病變，即溫度覺異常、震動覺異常、踝反射消失、逐步感覺減退、神經傳導速度異常，有兩項或以上的患者可考慮糖尿病足。

根據創(chuàng)面深度與壞疽范圍將糖尿病足潰瘍分為5級，即臨床常見的Wanger分級：0級為無潰瘍：1級為潰瘍局限于皮膚;2級為潰瘍深達筋膜;3級為潰瘍累及骨質，部分患者伴有骨髓炎;4級為出現(xiàn)干性、濕性或混合性壞疽，部分患者伴有蜂窩織炎;5級可見組織廣泛壞死。另有學者根據足以下肢潰瘍程度將糖尿病足進行了分析，即Texas大學糖尿病足分級方法：足部潰瘍病史為1級，表淺潰瘍?yōu)?級，潰瘍深達肌腱為3級;潰瘍累及關節(jié)為4級;無感染、無缺血為A期，合并感染為B期，合并缺血為C期，合并感染以缺血為D期。

2.糖尿病足的治療

2.1內科治療

糖尿病足內科治療主要以控制血糖為根本，輔以降脂、降壓、抗感染等治療緩解患者癥狀、減輕患者疼痛感。目前內科治療糖尿病足主要有以下方式：

2.1.1控制血糖：

糖尿病足是由于血糖升高引發(fā)糖化產物累積、蛋白酶c被激活，致使微血管病變發(fā)生。因此，治療糖尿病足的首要任務是控制血糖。對于臨床絕大多數(shù)Ⅱ型糖尿病患者而言，大多通過降糖藥物以及胰島素輔助治療控制血糖。目前臨床上常用的降糖藥物主要包括：

（1）雙胍類藥物。

二甲雙胍等雙胍類藥物是臨床治療糖尿病的一線藥物，通過減少肝糖原釋放、抑制葡萄糖在胃腸道的吸收發(fā)揮其作用。使用雙胍類藥物治療不穩(wěn)定型糖尿病患者可以減少血糖波動情況，而且也不會增加服用者的體重，對絕大多數(shù)Ⅱ型糖尿病患者，治療性良好。對于Ⅰ型糖尿病患者，使用雙胍類藥物與胰島素聯(lián)合治療可以強化胰島素的作用，減少胰島素使用量?？紤]到雙胍類藥物對胃腸道的副作用，臨床一般建議進餐時或餐后服用。

（2）磺脲類藥物。

該類藥物是最早應用的口服降糖藥之一，是控制血糖的一線用藥，主要通過刺激B細胞釋放胰島素，減少β細胞中β顆粒釋放達到控制血糖的目的。由于Ⅰ型糖尿病患者β細胞儲備功能較差，因此該類藥物是大多被用于治療Ⅱ型糖尿病患者中。臨床常用的磺脲類藥物包括：格列齊特、格列苯脲、格列美脲，前兩者屬于第2代磺脲類藥物，2～6小時內可達高峰，主要通過腎臟與肝臟排出，但既往研究表明格列苯脲在臨床用藥時可能會出現(xiàn)低血糖的較為嚴重的不良反應，嚴重的可能導致患者死亡;格列美脲為第3代磺脲類藥物，大部分通過腎臟排出，少部分通過膽道排泄，與前兩者相比，在同一劑量下，格列美脲降糖活性更高，且對患者體重以及心血管系統(tǒng)的影響較小。

（3） α-葡萄糖苷酶抑制劑。

該類藥物通過抑制腸黏膜上的α-葡萄糖苷酶，減緩淀粉分解速度，減少腸道對葡萄糖的吸收，發(fā)揮控制血糖的作用。目前臨床上常用的藥物包括阿卡波糖、伏格列波糖。既往研究表明，阿卡波糖治療二型糖尿病效果明顯，安全性較高。國內有學者將阿卡波糖與伏格列波糖治療二型糖尿病的效果進行了分析，發(fā)現(xiàn)阿卡波糖控制血糖的效果更佳，但伏格列波糖治療期間不良反應發(fā)生率較低。

（4）胰島素。

胰島素是控制糖尿病患者血糖，尤其是Ⅰ型糖尿病患者血糖最為有效的藥物，但臨床長時間用藥會增加患者體重，造成患者事物模糊、腳踝水腫等癥狀。

上述藥物，控制血糖均有良好的效果，但在用藥過程中也容易使患者出現(xiàn)不良反應，嚴重的可能危及患者生命。糖尿病足患者降糖治療是一個長期的過程，因此在選擇降糖藥物時，應該根據患者的病情科學選擇，及時調整用藥方案。

2.1.2抗感染：

臨床上絕大多數(shù)糖尿病足患者都存在皮膚感染情況，而抗生素對控制感染具有良好的作用。因此臨床常使用抗生素對糖尿病足患者進行抗感染治療。在選擇抗生素時，需要根據患者感染的程度、所感染的細菌合理選擇藥物。有文獻報道，大部分糖尿病足軟組織感染是由格蘭陽性球菌所致，所以臨床可選擇青霉素、頭孢西丁等頭霉素類、亞安培南等碳清霉烯類抗生素進行治療。若患者糖尿病足組織感染是由真菌引發(fā)的，則可酌情使用氟康唑等抗生素。戴軍等人對老年糖尿病足患者感染病原菌的分布與耐藥性進行了研究，結果發(fā)現(xiàn)鮑曼不動桿菌等革蘭陰性菌在老年糖尿病足患者中分布廣泛，而且這一病原菌耐用性較強，敏感藥物主要有環(huán)丙沙星、舒巴坦等。另有學者通過微生物檢查以及藥敏試驗發(fā)現(xiàn)，糖尿病足患者體內病原菌分布以格蘭陽性菌為主，其中葡萄球菌比例較高。同時，Wagner分級越高的糖尿病足患者，體內革蘭陰性菌的比例更高。

應用抗生素對糖尿病足患者抗感染治療時，還需要注意抗生素藥物的濃度，若濃度過低，難以達到抗感染的效果;濃度過高會引發(fā)嚴重的藥物毒副作用，嚴重的可能危及生命。因此，臨床對于輕度感染的糖尿病足患者，一般采用窗面局部清洗等方式;對于中度與重度感染的患者，一般根據感染程度靜脈滴注或口服抗生素，且靜脈滴注治療時嚴格控制滴注濃度與速度。糖尿病足抗感染治療時應聯(lián)合用藥或者選擇廣譜抗生素，在用藥前需對患者進行微生物檢測確定致病菌，更好地進行對癥治療。

2.1.3抗凝、擴血管、神經功能恢復治療

糖尿病足下肢血管病變主要表現(xiàn)為動脈硬化，這類患者的血液往往處于高凝狀態(tài)，因此臨床治療糖尿病足下肢血管病變患者一般會進行抗凝與擴血管治療，通過藥物達到活血化瘀、改善微循環(huán)的目的。臨床常用阿司匹林等藥物抗凝治療，短時間內也可使用低分子肝素進行治療。另外，也常用丹參注射液、川芎嗪注射液靜脈滴注治療，改善患者體內循環(huán)，促進壞疽愈合。在抗凝與擴血管藥物治療的基礎上，臨床還會使用維生素B¹、前列腺素E¹等藥物恢復糖尿病足患者神經功能。

2.2外科治療

2.2.1外科清創(chuàng)手術

這一治療方式主要是對糖尿病足患者已經壞死的組織進行局部清創(chuàng)處理，在清創(chuàng)手術過程中切開皮膚充分暴露創(chuàng)面，清除壞死組織后留置引流管，盡可能的減少創(chuàng)面細菌。對于創(chuàng)面感染較為嚴重的糖尿病足患者，由于患者壞死組織多、全身炎癥反應較強，手術時間不宜過長，所以一般選擇多次清創(chuàng)手術治療。對于已經出現(xiàn)壞疽的糖尿病足患者，明確感染界限后杰出壞死組織、足趾等。對于需多次清創(chuàng)治療合并心血管疾病的患者，可采用超聲清創(chuàng)術清除壞死組織與致病菌，與傳統(tǒng)清創(chuàng)手術相比安全性更高。

2.2.2動脈重建術

對于壞疽大血管病變的患者常規(guī)外科治療已經難以取得理想的效果，因此臨床常選擇動脈重建術治療患者，盡可能的降低患者截肢的可能性。動脈重建術主要包括動脈內膜切除術、帶蒂大網膜移植術以及血管搭橋術。動脈內膜切除術適用于大血管狹窄、阻塞糖尿病足患者，按部分患者在術后會形成血栓，再次出現(xiàn)大血管狹窄情況;帶蒂大網膜移植術大多被用于治療脛前、脛后動脈阻塞患者，治療效果良好;血管搭橋術治療糖尿病足下肢動脈閉塞性病變成功率較高，患者搭橋血管一年與三年暢通率可達80%以上，死亡率較低。但部分患者血管搭橋術質量效果不佳，術后仍需進行截肢治療。

2.2.3介入治療

激光血管內成形術、血管內支架成形術等是糖尿病足介入治療主要術式，與傳統(tǒng)外科治療術是相比，患者術后恢復快、并發(fā)癥較少。在介入治療過程中，如果操作者技能不熟練、缺乏經驗，極有可能造成患者遠端小血管栓塞、血管壁破裂、術后血管坍塌狹窄，需再次新手術處理。

3結語

糖尿病足是糖尿病嚴重的并發(fā)癥之一，臨床常通過運動功能檢查、自主功能檢查、血管狀態(tài)檢查、形態(tài)和畸形檢查、感覺功能、溫度覺功能檢查根據創(chuàng)面深度與壞居范圍，對患者進行分級診斷。根據診斷結果確定內科治療與外科治療方案，在內科治療時，主要以控制血糖，抗感染或血管抗凝等治療為主，外科治療主要通過局部清創(chuàng)、介入治療等清除壞死組織，及時救治患者。在治療時需根據患者具體情況選擇，還可行內外科聯(lián)合治療促進患者恢復。