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    2 歲以下小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良髖關(guān)節(jié)軟骨T2 mapping 分析

    2020-04-09 06:02:22孫念念李琦王磊王亞捷高月潘詩農(nóng)
    關(guān)鍵詞:亞區(qū)髖臼股骨頭

    孫念念 李琦 王磊 王亞捷 高月 潘詩農(nóng)

    髖關(guān)節(jié)是人體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)最重要的關(guān)節(jié)之一,對(duì)人體自身結(jié)構(gòu)的支撐和運(yùn)動(dòng)起著重要作用。 發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip,DDH) 是一種常見的小兒骨肌系統(tǒng)先天性畸形,其發(fā)病率為0.2‰~2‰[1]。 DDH 多見于女孩,我國患兒的男女比例為1∶4.75[2]。 DDH 患兒由于髖臼先天性發(fā)育缺陷,髖臼和股骨頭承受的壓力分布不均,生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)DDH 患兒髖關(guān)節(jié)承重區(qū)關(guān)節(jié)軟骨承受的壓力較正常者增加10~15 倍,因此患兒早期即可發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨磨損[3]。 MR T2mapping 是近年發(fā)展起來的一種定性、定量分析軟骨成分的成像技術(shù),通過顯示生物組織橫向磁化衰減來檢測(cè)早期軟骨變性程度,已逐步應(yīng)用于臨床[4-5]。 本研究以2 歲和2 歲以下DDH 患兒及正常對(duì)照組幼兒為研究對(duì)象,通過定量分析髖關(guān)節(jié)軟骨T2mapping 成像上T2值的變化,以期為臨床診治提供更多有價(jià)值的信息。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 回顧性收集2014 年12 月—2018年11 月就診于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院并行髖關(guān)節(jié)MR T2mapping 檢查的2 歲及2 歲以下幼兒59名, 其中臨床和髖關(guān)節(jié)MRI 檢查異常并確診的DDH 患兒34 例(男4 例、女30 例,年齡5~24 個(gè)月,中位年齡18 個(gè)月;排除有髖關(guān)節(jié)外傷史、腫瘤史或結(jié)核等感染病史及髖關(guān)節(jié)積液者);MRI 檢查正常且臨床明確除外DDH 的正常幼兒25 名作為對(duì)照(男2 名、女23 名,年齡5~24 個(gè)月,中位年齡17 個(gè)月)。 全部幼兒按照年齡分為3 組:組1,年齡≤6 個(gè)月(DDH 7 例,對(duì)照7 名);組2,6 個(gè)月<年齡≤12 個(gè)月(DDH 4 例,對(duì)照6 名);組3,12 個(gè)月<年齡≤24個(gè)月(DDH 23 例,對(duì)照12 名)。

    1.2 設(shè)備與方法 采用荷蘭Philips 3.0 T 全數(shù)字MR 掃描設(shè)備和16 通道相控陣腹部接收線圈。 掃描序列包括冠狀面T1WI,橫斷面、矢狀面、冠狀面抑脂T2WI 及橫斷面T2mapping 序列。 橫斷面掃描覆蓋髖臼上緣至股骨大轉(zhuǎn)子,冠狀面覆蓋髖關(guān)節(jié)前后緣,矢狀面覆蓋骨盆。 掃描參數(shù)如下: 冠狀面T1WI:TR 482.42 ms,TE 10 ms, 矩陣480×480,F(xiàn)OV 180 mm×180 mm;橫斷面T2WI:TR 3 471.14 ms,TE 110 ms,矩陣400×400,F(xiàn)OV 200 mm×200 mm;冠狀面抑脂T2WI:TR 3 600.03 ms,TE 60 ms,矩陣240×240,F(xiàn)OV 180 mm×180 mm。 上述3 種序列的層厚和層間距均分別為3.0 mm 和3.3 mm。矢狀面T2WI:TR 2 222.45 ms,TE 60 ms,層厚4.0 mm,層間距4.5 mm,矩陣432×432,F(xiàn)OV180 mm×180 mm。橫斷面T2mapping:翻轉(zhuǎn)角90°,TR 1 500 ms,TE 9、18、27、36、45、54、63、72、81 ms,層厚3.5 mm, 層間距3.0 mm, 矩陣1 024×1 024,F(xiàn)OV 130 mm(前后)×243 mm(左右)×58 mm(上下),掃描時(shí)間4 min39 s。 掃描前30 min 給予幼兒5%水合氯醛鎮(zhèn)靜, 根據(jù)幼兒年齡和體質(zhì)量計(jì)算水合氯醛用量:≤6 個(gè)月者,0.5~1 mL/kg 體質(zhì)量;>6 個(gè)月者,1~2 mL/kg 體質(zhì)量。 采取直腸灌腸方式給藥,給藥后將幼兒安排在安靜舒適的候檢室, 待幼兒熟睡后進(jìn)行髖關(guān)節(jié)MRI 檢查。 掃描時(shí)幼兒呈仰臥位,雙下肢自然伸直,雙側(cè)腳尖外旋約15°,以保證雙側(cè)膝關(guān)節(jié)及大腿朝上,雙側(cè)大腿外側(cè)分別墊上軟墊,避免線圈壓迫。

    1.3 數(shù)據(jù)處理及T2值測(cè)量 將原始數(shù)據(jù)上傳至Philips 工作站(Philips Intellispace Portal)進(jìn)行處理,生成髖關(guān)節(jié)軟骨的T2mapping 偽彩圖(圖1)。 在T2mapping 橫斷面影像上選擇成像最佳層面 (目標(biāo)軟骨形態(tài)及邊界顯示完整、清晰,一般為中心層面),參考Chatha 等[6]對(duì)正常髖關(guān)節(jié)分區(qū),在T2mapping影像上將股骨頭軟骨等分為8 個(gè)亞區(qū) (F1~F8),髖臼軟骨等分為6 個(gè)亞區(qū)(A1~A6),結(jié)合偽彩圖在每個(gè)亞區(qū)手動(dòng)選取興趣區(qū)(ROI) 并測(cè)量其T2值(圖2)。 選取ROI 時(shí)應(yīng)盡量靠近軟骨內(nèi)緣,避開軟骨下皮質(zhì)、關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液;ROI 大小為1.5~2 mm2。由3 名高年資放射科醫(yī)師(1 名正主任醫(yī)師和2 名副主任醫(yī)師)獨(dú)立測(cè)量1 次每個(gè)亞區(qū)的T2值并記錄,取3 名觀察者測(cè)量的平均值作為最終結(jié)果(圖3)。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,2 組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn),多組間比較采用單因素方差分析, 組間兩兩比較采用SNK 法。 采用Spearman 相關(guān)分析DDH 組股骨頭軟骨及髖臼軟骨T2值與年齡的相關(guān)性,rs≤0.2 表示無相關(guān)性、0.20.7 表示高度相關(guān)。 P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 DDH 患兒與對(duì)照者股骨頭軟骨和髖臼軟骨T2值的比較 與正常對(duì)照者軟骨T2值比較, 組1 中DDH 患兒A1、A3 亞區(qū)的T2值較高(P<0.05);組2中DDH 患兒F3~F5 亞區(qū)及A1、A3、A4 亞區(qū)T2值較高(P<0.05); 組3 中DDH 患兒F1~F8 亞區(qū)及A1~A4 亞區(qū)T2值較高(P<0.05);其他各軟骨亞區(qū)T2值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),詳見表1、2。

    圖1 患兒女,5 個(gè)月,左側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。 A 圖,髖關(guān)節(jié)橫斷面T2WI 上顯示左側(cè)股骨頭前移,股骨頭與髖臼距離增大,提示左側(cè)股骨頭脫位;B 圖,蛙式位T2WI 上顯示左側(cè)髖關(guān)節(jié)形態(tài)欠規(guī)整,髖臼邊緣變鈍、退化,髖臼角變大,髖臼軟骨與股骨頭軟骨變?。籆 圖,蛙式位抑脂序列T2WI 上顯示左側(cè)髖關(guān)節(jié)髖臼角變大,髖臼軟骨與股骨頭軟骨變薄;D 圖,T2 mapping 偽彩圖顯示左側(cè)股骨頭可見局灶性綠色及黃色區(qū)域, 即相應(yīng)區(qū)域T2 值增高。

    圖2 股骨頭軟骨及髖臼軟骨分區(qū)測(cè)量模式圖(右髖)。 圖中黑箭頭表示股骨頭軟骨,白箭頭表示髖臼軟骨;數(shù)字為亞區(qū)序號(hào),其中F1~F8 代表股骨頭軟骨(黑箭)各亞區(qū),A1~A6 代表髖臼軟骨(白箭)各亞區(qū)。

    圖3 DDH 患兒髖關(guān)節(jié)亞區(qū)T2 值測(cè)量圖。 抑脂T2WI 上測(cè)量股骨頭軟骨F3 亞區(qū)的T2 值為61.6 ms。

    2.2 3 組DDH 患兒股骨頭軟骨T2值的比較 F1~F8 亞區(qū)T2值比較,3 組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值 分 別 為 22.960、26.267、19.650、15.714、10.632、11.864、24.387、22.026,均P<0.001)。 其中,F(xiàn)3~F6 亞區(qū)的T2值在組2 最高, 其次為組1、 組3 (均P<0.05);F1、F2、F7、F8 亞區(qū)的T2值由組1 到組3 呈逐漸降低趨勢(shì)(均P<0.05)。

    2.3 3 組DDH 患兒髖臼軟骨T2值的比較 A1~A6亞區(qū)T2值比較,3 組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F 值分別 為14.758、10.660、102.836、61.218、14.732、8.446,均P<0.001)。所有亞區(qū)T2值均呈現(xiàn)由組1 到組3 逐漸降低趨勢(shì)(均P<0.05)。

    表1 正常對(duì)照者和DDH 患兒不同年齡階段的股骨頭軟骨各亞區(qū)T2 值比較

    表2 正常對(duì)照者和DDH 患兒不同年齡階段的髖臼軟骨各亞區(qū)T2 值比較

    2.4 DDH 患兒軟骨T2值與年齡的相關(guān)性分析 DDH患兒股骨頭軟骨和髖臼軟骨各亞區(qū)的T2值與年齡呈中度或高度負(fù)相關(guān)。股骨頭軟骨F1~F8 亞區(qū)的rs值分別為-0.687、-0.727、-0.760、-0.725、-0.674、-0.699、-0.758、-0.680,均P<0.001;髖臼軟骨A1~A6 亞區(qū)的rs值分別為-0.768、-0.684、-0.700、-0.891、-0.843、-0.812,均P<0.001。

    3 討論

    傳統(tǒng)MRI 可以顯示關(guān)節(jié)軟骨的形態(tài)及信號(hào)變化, 而T2mapping 成像可以為關(guān)節(jié)軟骨提供更多信息。 軟骨T2值表示生物組織橫向磁化衰減,反映生物組織結(jié)構(gòu)特異性, 軟骨T2值的主要影響因素包括軟骨內(nèi)膠原纖維含量、排列方向以及軟骨內(nèi)含水量[7-9]。 關(guān)節(jié)軟骨損傷早期,部分蛋白多糖降解,殘存的蛋白多糖伸展空間增大,造成軟骨內(nèi)水分子增多,而且軟骨細(xì)胞外基質(zhì)中膠原纖維形態(tài)發(fā)生改變,排列方式亦隨之發(fā)生變化,關(guān)節(jié)表面摩擦力增加,導(dǎo)致膠原纖維網(wǎng)發(fā)生斷裂, 水分子透過量增多。 軟骨內(nèi)含水量增加在MRI 上表現(xiàn)為橫向弛豫時(shí)間延長(zhǎng),即T2值升高,因此在軟骨厚度和形態(tài)發(fā)生變化之前可以根據(jù)T2值的變化早期發(fā)現(xiàn)軟骨損傷[7,10]。 Apprich等[4]通過3 T MR T2mapping 成像定量檢測(cè)早期軟骨變性發(fā)現(xiàn), 隨著壓力負(fù)荷的增加,DDH 患兒髖臼軟骨外表面區(qū)的T2值減小程度(7.6%±10.6%)明顯大于正常幼兒(1.2%±10.9%),DDH 患兒的髖臼軟骨外深區(qū)T2值與負(fù)荷和髖臼正位片上的中心邊緣角呈正相關(guān),即負(fù)荷和邊緣角越大,T2值越大。 孟等[11]研究發(fā)現(xiàn)DDH 患兒髖關(guān)節(jié)軟骨的T2值高于正常幼兒, 提示髖臼與股骨頭的異常接觸導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)成分的變化,而且隨著盤狀軟骨體積增加,髖關(guān)節(jié)軟骨的T2值增加。 由此可見,軟骨T2mapping 成像可以直觀反映軟骨對(duì)壓力負(fù)荷的承受狀況, 對(duì)于研究運(yùn)動(dòng)對(duì)軟骨生物力學(xué)的影響有重要意義。

    Watrin 等[12]利用8.5 T 微型MR 設(shè)備掃描不同周齡大鼠的髕骨,發(fā)現(xiàn)10 周之前隨著鼠齡增加,大鼠髕骨T2值逐漸降低,髕骨厚度逐漸變薄。同理,幼兒髖關(guān)節(jié)的發(fā)育也是動(dòng)態(tài)變化的。 本研究結(jié)果顯示2 歲及2 歲以下DDH 患兒股骨頭軟骨及髖臼軟骨的T2值與年齡呈中度或高度負(fù)相關(guān),即隨著年齡增長(zhǎng)T2值逐漸下降,這與Watrin 等[12]的研究結(jié)果基本相符。

    DDH 患兒髖臼先天性發(fā)育不良,患側(cè)髖臼和股骨頭對(duì)位關(guān)系不佳,造成髖關(guān)節(jié)盂唇翻轉(zhuǎn)[13],因此DDH 患兒的髖關(guān)節(jié)軟骨較正常幼兒易發(fā)生磨損。張等[14]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明,DDH 模型鼠在較早階段即出現(xiàn)軟骨退變, 且退變程度隨著鼠齡的增加而逐漸加重。 同理,隨著DDH 患兒年齡增加,長(zhǎng)期異常應(yīng)力關(guān)系將導(dǎo)致患側(cè)髖關(guān)節(jié)軟骨逐漸發(fā)生退行性改變,如未及時(shí)給予合理、有效的外科干預(yù),患側(cè)髖關(guān)節(jié)可能出現(xiàn)股骨頭半脫位、脫位,骨關(guān)節(jié)炎等,嚴(yán)重者可出現(xiàn)局灶性股骨頭壞死, 嚴(yán)重影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育和遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[15]。 因此,對(duì)DDH 盡早做出診斷并給予合理治療對(duì)患兒的預(yù)后具有重要意義。 近年有研究者[16-19]提出對(duì)2 歲及2 歲以下DDH 患兒宜采取非手術(shù)治療,而2 歲以上患兒采取手術(shù)治療。因?yàn)? 歲是DDH 診療中極其重要的年齡分水嶺,2歲以前如能及時(shí)診斷, 對(duì)其選擇治療方案及評(píng)估預(yù)后具有重要意義。

    本研究測(cè)量2 歲及2 歲以下DDH 組患兒股骨頭軟骨不同亞區(qū)T2值范圍為(53.00±5.77)~(66.27±4.53)ms。 通過比較同一年齡段DDH 患兒與正常幼兒股骨頭軟骨T2值發(fā)現(xiàn), 年齡≤6 個(gè)月的DDH 患兒股骨頭軟骨各個(gè)亞區(qū)T2值與正常幼兒的T2值的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨著年齡增長(zhǎng),6~12 個(gè)月的DDH 患兒股骨頭軟骨F3~F5 亞區(qū)的T2值開始高于正常幼兒, 這些較早出現(xiàn)差異的亞區(qū)靠近股骨頭頂點(diǎn),這從MR 成像角度反映了DDH 患兒靠近股骨頭頂部的軟骨承受著較大壓力, 更易發(fā)生損傷。本研究比較了3 個(gè)年齡段股骨頭軟骨各亞區(qū)T2值,發(fā)現(xiàn)其間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其中F3~F6 亞區(qū)的T2值在6~12 個(gè)月階段最高, 其余亞區(qū)的T2值均為≤6 個(gè)月的階段最高,12~24 個(gè)月階段最低。 筆者認(rèn)為幼兒周歲以后逐漸學(xué)會(huì)走路,而患兒活動(dòng)量增多、活動(dòng)范圍增大,股骨頭軟骨更易磨損。由此提示對(duì)于DDH 患兒應(yīng)在其學(xué)會(huì)走路前盡早給予外科干預(yù),糾正股骨頭與髖臼對(duì)位不良,以保護(hù)股骨頭軟骨。

    結(jié)合幼兒生長(zhǎng)發(fā)育過程,≤6 個(gè)月的DDH 患兒雖然不會(huì)走路,髖關(guān)節(jié)不承重,但是患兒雙下肢其他活動(dòng)也會(huì)造成關(guān)節(jié)軟骨的磨損。 隨著年齡增長(zhǎng),幼兒逐漸學(xué)會(huì)走路, 正常情況下人體上部重力沿骨盆經(jīng)髖臼和股骨頭向下傳導(dǎo), 正常生物力誘導(dǎo)髖臼發(fā)育[20],而DDH 患兒缺乏股骨頭約束和依托承重,下肢力線、力矩錯(cuò)亂,生物力紊亂,髖臼軟骨向關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生,軟骨細(xì)胞出現(xiàn)退行性變。 本研究還發(fā)現(xiàn),年齡≤6 個(gè)月的DDH 患兒, 其股骨頭軟骨各亞區(qū)T2值與正常幼兒的無差異, 但該年齡段DDH 患兒的髖臼軟骨A1 和A3 亞區(qū)(位于髂骨面)的T2值高于正常幼兒, 表明DDH 患兒髖臼軟骨的變化早于股骨頭軟骨的變化。 隨著年齡增長(zhǎng),12~24 個(gè)月的DDH 患兒髖臼軟骨有更多亞區(qū)(A1~A4 亞區(qū))T2值高于正常幼兒。 進(jìn)一步比較不同年齡段DDH 患兒的髖臼軟骨T2值發(fā)現(xiàn),隨著年齡增加,髖臼軟骨的T2值下降。Takeuchi 等[10]通過對(duì)2 歲左右的DDH 患兒進(jìn)行持續(xù)MRI 隨訪發(fā)現(xiàn), 如果髖臼軟骨形成完全,骨性髖臼就有可能形成完全而覆蓋良好,監(jiān)測(cè)股骨頭和髖臼發(fā)育一致性的變化尤為重要。 因此,當(dāng)髖臼軟骨同股骨頭軟骨變化不一致時(shí)應(yīng)考慮存在DDH 的可能性。

    綜上,應(yīng)用T2mapping 成像可以觀察DDH 患兒股骨頭軟骨及髖臼軟骨生長(zhǎng)發(fā)育情況, 并發(fā)現(xiàn)股骨頭頂點(diǎn)部位軟骨和髖臼軟骨髂骨面是最具特征性改變的部位,這也符合髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)特點(diǎn)。 T2mapping 成像對(duì)于評(píng)估DDH 患兒髖關(guān)節(jié)軟骨損傷具有重要價(jià)值。 因此,在DDH 患兒學(xué)會(huì)走路前盡早給予外科干預(yù),糾正股骨頭與髖臼對(duì)位不良,這對(duì)于保護(hù)股骨頭軟骨及髖臼軟骨、提高預(yù)后具有重要意義。

    由于本研究為回顧性研究,病例數(shù)尚少,也缺乏觀察隨訪和對(duì)軟骨T2值的分層測(cè)量,由此可能存在測(cè)量偏倚,今后我們將增大樣本量,采取分層測(cè)量軟骨T2值等方法進(jìn)一步研究。

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