新型冠狀病毒肺炎疫情期間產(chǎn)科防范及應(yīng)對措施

李俊魁，郄偉，王茹，王濱，劇志英，曾健，史文舉

（1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八三醫(yī)院 婦產(chǎn)科，天津 300142；2.天津市河西區(qū)太湖路街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 婦女保健科，天津 300210；3.中國人民解放軍聯(lián)勤保障 部隊第九八三醫(yī)院 感染控制科，天津 300142；4.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊 第九八三醫(yī)院 衛(wèi)勤處，天津 300142）

自2019年12月以來，湖北省武漢市出現(xiàn)新型冠狀病毒感染引起的以肺部病變?yōu)橹鞯男滦蛡魅静?，隨著疫情爆發(fā)，蔓延至全國及境外25個國家，2020年 1月31日世界衛(wèi)生組織（WHO）將新型冠狀病毒感染定為國際公共衛(wèi)生緊急事件，可見此次疫情的嚴重性。2020年2月11日WHO將新型冠狀病毒所引發(fā)的疾病正式命名COVID-19。本病主要傳播途徑為飛沫傳播及接觸傳播，存在封閉環(huán)境中高濃度氣溶膠傳播可能，消化道傳播有待進一步證實，其特點是發(fā)病迅速、傳染性強、病程變化快。我國傳染病法將其列入乙類傳染病，按甲類傳染病管理，全國啟動突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)。截止2020年2月17日24時，我國境內(nèi)確診病例共72 436例，大多數(shù)年齡在30～79歲，其中死亡1 789例，病死率為2.46%，湖北以外地區(qū)新增確診病例連續(xù)14 d下降[1-2]。但疫情尚未結(jié)束，全國醫(yī)務(wù)人員仍然堅守在抗疫一線，在當(dāng)前疫情期間COVID-19非定點救治單位如何做好產(chǎn)科防范及應(yīng)對措施是保障母嬰安全的關(guān)鍵所在。

1 調(diào)整產(chǎn)前檢查時間的管理

1.1 延長產(chǎn)前檢查間隔時間

盡可能減少產(chǎn)前檢查次數(shù)和縮短每次就診時間，合理安排產(chǎn)前檢查時間。對于低危孕婦適當(dāng)延長產(chǎn)檢的間隔時間，高危孕婦需要按規(guī)定的時間產(chǎn)檢，并做好防護措施，也可與產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)商，根據(jù)情況適當(dāng)延后產(chǎn)檢時間，自行居家監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況。如期間發(fā)生異常，應(yīng)及時通過電話、網(wǎng)絡(luò)平臺溝通或就醫(yī)。如必須到醫(yī)院產(chǎn)檢，應(yīng)提前預(yù)約、做好防護，盡量縮短就醫(yī)時間。

1.2 孕期檢查建議

根據(jù)孕前和孕期保健指南建議（2018年）[3]，規(guī)范化常規(guī)產(chǎn)前檢查孕周分別為：妊娠6～13+6周，14～19+6周，20～24周，24～28周，28～32周，33～36周，37～41周。共7～11次。有高危因素者，酌情增加次數(shù)。其中必須產(chǎn)檢的時間：孕11～13+6周超聲檢查胎兒頸后透明層厚度（NT）或孕12～22+6周行胎兒非整倍體無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測（NIPT）；孕20～24周行胎兒結(jié)構(gòu)畸形系統(tǒng)超聲篩查；孕28周后自數(shù)胎動，根據(jù)情況順延1次產(chǎn)檢；孕36～38周行彩超及胎心監(jiān)護檢查，確定分娩方式，提前預(yù)約就診。

1.2.1 孕早期如明確宮內(nèi)孕、無陰道出血、既往無不良妊娠史者不必反復(fù)行超聲檢查，孕11～ 13+6周超聲檢查NT值，也可不行該檢查待后續(xù)行NIPT。

1.2.2 孕中期疫情期間未行NT篩查的孕婦，需在孕12～22+6周行NIPT。孕20～24周完成胎兒結(jié)構(gòu)畸形系統(tǒng)超聲篩查。胎兒NIPT結(jié)果為高風(fēng)險和/或超聲篩查胎兒結(jié)構(gòu)異常的孕婦，建議孕16～24周進行產(chǎn)前診斷。疫情期間，孕24～28周，空腹血糖＜ 4.4 mmol/L者無需做75 g葡萄糖耐量試驗（OGTT）；空腹血糖≥5.1 mmol/L者直接診斷妊娠期糖尿病，在醫(yī)師指導(dǎo)下，通過自行合理飲食，適當(dāng)運動控制血糖，做好指血血糖監(jiān)測，血糖控制不良者應(yīng)及時就醫(yī)；空腹血糖在4.4～5.1 mmol/L者，需做75g OGTT，根據(jù)疫情可以略延后，但不可超過孕28周。為避免增加暴露風(fēng)險，不愿行OGTT者，可按照糖尿病飲食控制飲食并自行監(jiān)測血糖。

1.2.3 孕晚期在醫(yī)生建議、指導(dǎo)下，如孕婦各項指標(biāo)正常，可以適當(dāng)延長產(chǎn)前檢查間隔時間。低危孕婦建議孕28～32周轉(zhuǎn)診至分娩醫(yī)院；孕28～36周的產(chǎn)檢在正確自我監(jiān)護情況下，可以3～4周檢查1次，并建議分級診療、就近醫(yī)院分娩，以減少人群向三級助產(chǎn)機構(gòu)集聚。孕晚期自數(shù)胎動，如果胎動正常，無特殊不適，可適當(dāng)減少胎心監(jiān)護次數(shù)。但孕36～ 38周需做彩超、胎心監(jiān)護，并確定分娩方式。妊娠36周后及具有產(chǎn)科高危因素的孕婦應(yīng)遵醫(yī)囑按時產(chǎn)檢[4]。

1.2.4 妊娠合并癥或并發(fā)癥孕婦如發(fā)生陰道流血、流液、腹痛、腹脹、頭暈、頭痛、心慌、憋氣、胎動異常等不適，應(yīng)及時急診就醫(yī)。同時戴好口罩，做好自我防護。

2 醫(yī)務(wù)人員自我防范

疫情期間工作人員做好自我防護措施，每日上下班及進出病區(qū)測量體溫并登記，日常佩帶好口罩。普通接診人員采用一級防護，勤洗手及多通風(fēng)，2人以上溝通必須戴口罩，分餐吃飯，下班后盡量少外出，多通風(fēng)，禁止聚集或去人員密集地方。每日上報醫(yī)務(wù)人員健康信息排查表，有發(fā)熱、呼吸道、消化道癥狀需上報醫(yī)務(wù)處，進一步到發(fā)熱門診規(guī)范排查。所有人員經(jīng)過COVID-19知識培訓(xùn)，提高對COVID-19的認識，嚴格執(zhí)行國家衛(wèi)生健康委員會《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》[5]的相關(guān)要求。

3 門診就診、住院患者及陪護管理

3.1 門診就診注意事項

就診孕產(chǎn)婦如條件允許應(yīng)盡可能步行或自駕，避免乘坐公共交通工具，正確佩戴外科口罩，勤洗手，有序候診。醫(yī)務(wù)人員要重視詢問流行病學(xué)史、檢測體溫及詢問癥狀（科室導(dǎo)診及接診醫(yī)生分別測量），并記錄至就診病歷本。孕產(chǎn)婦門診就診時盡可能與其他患者保持距離，掛號繳費可以采用手機APP，最多由1名家屬陪同，實行預(yù)約就診，診室一人一診，避免聚集扎堆。

3.2 住院患者和陪護管理

住院患者由1名家屬陪同，相對固定，不得隨意調(diào)換，正確佩戴口罩，病區(qū)門外檢測體溫，詢問癥狀、流行病學(xué)史，并做好登記。辦理住院手續(xù)時，再次檢測生命體征及詢問流行病學(xué)史，建立患者家屬體溫監(jiān)測登記表，醫(yī)生采集病史再次重復(fù)詢問流行病學(xué)史等，患者收治單間管理或單間過渡3 d?？剖襾碓L人員及陪護須全部掃描病區(qū)門口張貼的二維碼進入“新冠肺炎入院登記系統(tǒng)”如實填寫信息，包括姓名、性別、身份證號、家庭住址、詢問三史、體溫等。住院期間不建議來院探視，陪護人員做好個人防護，監(jiān)測體溫3次/d，并記錄。凡有發(fā)熱、呼吸道癥狀、腹瀉等消化道癥狀立即按產(chǎn)科患者處置流程進行排查（見 圖1），嚴管嚴控，嚴防死守，嚴格落實規(guī)章制度。

4 疑似或確診患者一般處理

按照COVID-19疫情期間預(yù)檢分診制度，對發(fā)熱或有流行病學(xué)史孕產(chǎn)婦要由專人陪同到發(fā)熱門診進行鑒別診斷；對于能夠明確排除疑似感染且有外出史、接觸史、聚集史的孕產(chǎn)婦需居家隔離2周，隔離期間注意勤洗手、多通風(fēng)、單間隔離、室內(nèi)消毒等，產(chǎn)科有異常情況可通過電話或網(wǎng)絡(luò)平臺咨詢。隔離期間有發(fā)熱、呼吸道、消化道等癥狀應(yīng)及時到定點發(fā)熱門診就診。

對于疑似孕產(chǎn)婦或已排除新型冠狀病毒感染但仍不能明確發(fā)熱原因的孕產(chǎn)婦收入隔離病房治療，醫(yī)務(wù)人員二級防護，由產(chǎn)科醫(yī)生進行產(chǎn)科檢查、超聲檢查、胎心監(jiān)護等，評估胎兒宮內(nèi)情況；請院內(nèi)專家組會診，進一步明確診斷，2 h內(nèi)上報區(qū)疾控中心，并進行核酸檢測。確診孕產(chǎn)婦按照轉(zhuǎn)運規(guī)定，使用負壓救護車盡快轉(zhuǎn)診至定點醫(yī)院（見圖1）。嚴格落實母嬰安全制度，將確診孕產(chǎn)婦納入“紫色”妊娠風(fēng)險管理，綜合評估孕產(chǎn)婦健康狀況，落實高危孕產(chǎn)婦專案管理[6-7]。

圖1 產(chǎn)科患者處置流程

5 疑似或確診患者急癥處理

產(chǎn)程已發(fā)動或病情危及母胎生命（如胎盤早剝、子宮破裂、子癇等），急需緊急陰道分娩或手術(shù)分娩，來不及轉(zhuǎn)運至定點醫(yī)院的疑似病例；限于條件暫不能做核酸檢測確診，或已經(jīng)確診病例，立即上報醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，并組織院內(nèi)專家會診（產(chǎn)科、兒科、呼吸科、感染科、ICU及麻醉科等多學(xué)科參與的專家指導(dǎo)組），2 h內(nèi)進行網(wǎng)絡(luò)直報。新生兒科醫(yī)生術(shù)前30 min就位，緊急行陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)手術(shù)，手術(shù)在負壓隔離分娩室或手術(shù)室實施?；颊叽骺谡纸?jīng)隔離通道入手術(shù)室，醫(yī)護人員采用三級防護，嚴格按照防控方案實施，分娩室禁止陪產(chǎn)，限制手術(shù)室內(nèi)人數(shù)及人員流動，術(shù)后終末消毒?；颊呃^續(xù)在單獨隔離病房治療，核酸檢測陰性、病情恢復(fù)后，出院居家隔離14 d；核酸檢測確診后評估產(chǎn)科病情穩(wěn)定，確認安全后嚴格按照國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉(zhuǎn)運工作方案（試行）》[8]要求轉(zhuǎn)運至定點醫(yī)院落實后續(xù)治療措施（見圖2）。

圖2 產(chǎn)科急癥患者處置流程

6 新生兒的防護

CHEN等[9]發(fā)表了一篇妊娠期COVID-19感染的宮內(nèi)垂直傳播潛力的病例回顧性研究，6例患者的羊水、臍血、新生兒咽拭子、母乳樣本均未檢測到新型冠狀病毒，研究結(jié)果表明在孕晚期沒有因為新冠病毒感染而導(dǎo)致宮內(nèi)胎兒感染。目前文獻不支持母嬰傳播，但由于樣本量小，還存在不確定性，故新生兒娩出后不要進行臍帶擠壓或臍帶延遲結(jié)扎。新生兒應(yīng)送至隔離觀察病區(qū)，待疑似感染產(chǎn)婦連續(xù)2次核酸檢測陰性后，新生兒方可轉(zhuǎn)出隔離觀察病區(qū)，實施母嬰同室或居家護理；如母親核酸檢測陽性，新生兒應(yīng)隔離觀察≥14 d，嚴密監(jiān)護，產(chǎn)婦痊愈前不建議母乳 喂養(yǎng)。

7 小結(jié)

在COVID-19疫情防控期間，產(chǎn)科涉及到母嬰共同的安全，為重點防控科室，醫(yī)院要嚴格把握住每一道防線，保障母嬰安全。隨著疫情防控及診療的進展，筆者也將進一步更新和完善檢查、處理流程。