對醫(yī)療保險制度中醫(yī)院財務(wù)管理的思索

蔡一玲

【摘要】在醫(yī)療保險制度的引導(dǎo)與約束下，醫(yī)院的收支結(jié)構(gòu)、醫(yī)療費用結(jié)算方式以及診療流程等都出現(xiàn)明顯變化，要求財務(wù)管理部門必須有效應(yīng)對隨之而來的成本控制與運營風(fēng)險防范問題。本文首先簡要闡述當(dāng)前醫(yī)療保險制度改革的現(xiàn)狀和方向，分析其給醫(yī)院財務(wù)管理帶來的新課題，進而探討通過實施全面的預(yù)算管理、規(guī)范診療行為與醫(yī)療路徑、完善內(nèi)部風(fēng)險防控機制以及實施動態(tài)成本分析和風(fēng)險評估等方法，完善醫(yī)院的財務(wù)管理體系并使之適應(yīng)醫(yī)療保險制度改革的需要。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院財務(wù)管理;風(fēng)險防控;成本控制;醫(yī)療保險

由于近年來醫(yī)療保險制度的構(gòu)建進程加快，推動著醫(yī)院運營模式以及財務(wù)管理理念的轉(zhuǎn)變。適應(yīng)醫(yī)療保險制度的要求而進行成本控制與風(fēng)險防范，才能在保障醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)的前提下維持醫(yī)院良好的財務(wù)收支狀況。因此，在現(xiàn)行醫(yī)療保險制度體系下醫(yī)院的財務(wù)管理方法和理論依據(jù)有了質(zhì)的不同。

一、醫(yī)療保險制度改革的現(xiàn)狀與方向

近年來我國的醫(yī)療保障體系經(jīng)過一系列改革，覆蓋面和報銷比例加大，就醫(yī)結(jié)算方式也呈現(xiàn)多元化的趨勢，并且改革原有的醫(yī)務(wù)工作者管理制度。首先，支付方式的多元化是醫(yī)療保險制度改革的重點，也是實現(xiàn)醫(yī)療資源利用率最大化的關(guān)鍵。傳統(tǒng)單一的依據(jù)醫(yī)療服務(wù)項目結(jié)算支付不利于控制醫(yī)療成本，容易引發(fā)過度治療和不合理用藥等問題。因此，經(jīng)過試點逐步完善按病種、病例的總額預(yù)付以及按人頭結(jié)算等模式，規(guī)范醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)十分成熟、診療程序和用藥相對固定并且質(zhì)量和效果可控的常見病、慢性病的收費。其次，越來越多患者跨省就醫(yī)可以直接在就醫(yī)地點結(jié)算，增強患者的流動性。而醫(yī)務(wù)工作者管理制度改革則允許醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，對促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源流動和均衡配置具有重要意義。

二、醫(yī)療保險制度變革給醫(yī)院財務(wù)管理帶來的新課題

（一）加大了財務(wù)管理風(fēng)險

在傳統(tǒng)的按醫(yī)療服務(wù)項目結(jié)算模式下，醫(yī)院的財務(wù)預(yù)算和核算相對簡單，患者選擇的醫(yī)保服務(wù)項目越多，則院方就能從醫(yī)療保險基金中得到更多償付。因此，絕大多數(shù)醫(yī)院傾向于給患者推薦檢查項目、增加藥量，以及選擇利潤率較高的耗材等。但隨著醫(yī)保支付方式的多元化變革，在以新的支付模式下，藥物、醫(yī)療耗材以及檢查費用不再單列計費，而是根據(jù)醫(yī)療保險制度要求醫(yī)院在醫(yī)治患者時必須承擔(dān)的成本。因此，在多元化的支付方式下醫(yī)院的傳統(tǒng)利潤空間被壓縮，在運營過程中不得不正視由此產(chǎn)生的財務(wù)風(fēng)險。如果實際發(fā)生的醫(yī)療成本有較大比例得不到醫(yī)保基金的認可和償付，勢必給醫(yī)院造成經(jīng)濟負擔(dān)。

（二）成本核算與內(nèi)部控制的重要性日益突出

在醫(yī)療保險制度改革的背景下，醫(yī)院的收支結(jié)構(gòu)、費用結(jié)算方式都與以往有了質(zhì)的區(qū)別，財務(wù)管理人員必須基于對醫(yī)保結(jié)算規(guī)則的準確把握，有效監(jiān)控各個科室診療活動產(chǎn)生的費用與成本，做好預(yù)算與成本的分析、核算，才能保障醫(yī)院運營所需現(xiàn)金流的穩(wěn)定性。否則若內(nèi)控機制不夠完善，則造成醫(yī)保拒付費用比例的增加，無法得到償付的部分必然需要醫(yī)院承擔(dān)。因此，醫(yī)院必須認識到成本控制的重要性，在保障診療效果和服務(wù)質(zhì)量的情況下需要對各科室的診療流程、用藥等進行跟蹤分析和控制。

三、優(yōu)化醫(yī)院財務(wù)管理的策略

（一）實施全面的預(yù)算管理

預(yù)算管理是有效控制醫(yī)院運營成本、合理規(guī)劃不同來源的資金運用的重要手段，在醫(yī)療保險制度中的醫(yī)院財務(wù)管理必須通過全面的預(yù)算編制為風(fēng)險防控打下基礎(chǔ)。首先，當(dāng)前醫(yī)療保險改革的背景下國家撥付給醫(yī)院的財政資金應(yīng)按照規(guī)定進行合理預(yù)算和保障其按要求使用。其次，重點做好醫(yī)院內(nèi)部運營成本的預(yù)算編制，細化各個科室的收支預(yù)算，為控制運營成本和防范支付風(fēng)險提供依據(jù)。

（二）規(guī)范診療行為與醫(yī)療路徑

醫(yī)療保險制度改革中推行總額預(yù)付以及按病種、人頭的支付，對醫(yī)院的財務(wù)管理影響最大。而規(guī)范各科室的診療行為與常見病、慢性病的診療路徑是應(yīng)對這一問題的最佳途徑。首先，財務(wù)管理部門應(yīng)對相關(guān)病種進行醫(yī)療成本核算與分析，與各科室的醫(yī)生共同探討在保障醫(yī)療效果的前提下如何優(yōu)化和實現(xiàn)醫(yī)療路徑的標準化，使這部分病種的診療流程、用藥以及成本相對固定。其次，參考相關(guān)醫(yī)療項目成本的社會平均值，審核醫(yī)院自身的成本金額、構(gòu)成，從成本控制的視角探究醫(yī)療路徑的優(yōu)化策略，進一步規(guī)范診療流程并降低成本。

（三）實施動態(tài)成本分析和風(fēng)險評估

在醫(yī)?；鹬Ц斗绞蕉嘣尘跋聦嵤﹦討B(tài)的運營成本分析、核算以及風(fēng)險評估，有助于防范財務(wù)風(fēng)險和規(guī)范醫(yī)療路徑、行為。首先應(yīng)實時匯總各科室的運行數(shù)據(jù)，依據(jù)預(yù)算計劃進行核算并分析具體的收支狀況，對與預(yù)算計劃存在出入的部門應(yīng)及時了解具體原因并分析其可能帶來的不利影響。其次應(yīng)依據(jù)醫(yī)院運營的財務(wù)狀況，結(jié)合醫(yī)療保險制度的變化建立動態(tài)的風(fēng)險評估和預(yù)警機制，定期將評估結(jié)果通報給各科室，并供管理層制定運營策略時參考。

（四）完善內(nèi)部風(fēng)險防控機制

要想有效控制醫(yī)院的財務(wù)管理風(fēng)險應(yīng)針對醫(yī)療保險制度的變化完善內(nèi)部控制機制。首先，依托信息技術(shù)與風(fēng)險管理理論構(gòu)建財務(wù)管理風(fēng)險的分析與控制模型，針對醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)變化采集各方面的信息和數(shù)據(jù)，以便根據(jù)動態(tài)的風(fēng)險評估報告及時優(yōu)化防范措施。其次，基于信息化管理平臺建立和各個科室之間的信息溝通，實時跟蹤患者接診、治療以及各項費用的發(fā)生狀況，依據(jù)醫(yī)保償付規(guī)則進行風(fēng)險評估。在不影響診療效果和保障服務(wù)質(zhì)量的情況下，對存在醫(yī)保拒付風(fēng)險的診療行為進行提示和建議修正。

四、結(jié)束語

近年來發(fā)展迅速的醫(yī)療保險制度的變革改變了醫(yī)院的運營環(huán)境與收支結(jié)構(gòu)。在醫(yī)保全覆蓋以及醫(yī)療費用報銷比例不斷擴大、支付方式越來越多樣化的背景下，醫(yī)院的財務(wù)管理必須圍繞成本控制與風(fēng)險防控，在保障醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)的前提下挖掘潛力，優(yōu)化診療流程并根據(jù)病種、病例建立標準化的診療路徑，才能在醫(yī)療保險制度體系下穩(wěn)健運營。

參考文獻：

[1]王鋒.醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院財務(wù)管理的影響與措施分析[J].時代金融，2018（5）.

[2]梁艷.關(guān)于醫(yī)保改革對醫(yī)院財務(wù)管理影響的一點思考[J].財經(jīng)界，2016（29）.

[3]彭潔.醫(yī)保支付方式改革帶給醫(yī)院財務(wù)工作的思考[J].會計之友，2018.

[4]王素英.醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院財務(wù)管理的影響[J].今日財富，2017（18）.

[5]朱呈輝.醫(yī)療保險管理對民營醫(yī)院財務(wù)管理的影響與對策[J].當(dāng)代會計，2019（9）.