20世紀英國市立醫(yī)院的興起與轉(zhuǎn)型

摘 要 從20世紀20年代起，英國地方政府為滿足地方醫(yī)療需求，改組濟貧法醫(yī)院為市立醫(yī)院，市立醫(yī)院由此興起。進入20世紀40年代后，隨著國有化潮流的興起，市立醫(yī)院逐漸轉(zhuǎn)型成為國有醫(yī)院。市立醫(yī)院的興起和轉(zhuǎn)型，是英國社會變遷和政府職能擴張綜合作用的結(jié)果。在興起和轉(zhuǎn)型的過程中，市立醫(yī)院對傳統(tǒng)醫(yī)療機構(gòu)的弊端進行革新，構(gòu)建起向全體民眾提供服務的醫(yī)療體系，為英國國民健康服務體系的建立提供了堅實基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞 英國，市立醫(yī)院，20世紀，國民健康服務體系

中圖分類號 K561 文獻標識碼 A 文章編號 0457-6241（2020）06-0033-05

醫(yī)院是救死扶傷的機構(gòu)，19世紀以來，作為現(xiàn)代工業(yè)文明發(fā)源地的英國，涌現(xiàn)出各類醫(yī)療機構(gòu)：既有政府統(tǒng)一管控的濟貧法醫(yī)院，也有慈善資本主導的志愿醫(yī)院。20世紀初，為進一步解決地方民眾醫(yī)療服務需求，英國各地逐漸興起了一種新型醫(yī)療機構(gòu)，即市立醫(yī)院（Municipal Hospital）。市立醫(yī)院脫胎于濟貧法下的基層醫(yī)療機構(gòu)，終結(jié)于國民健康服務體系（National Health Service）下的國有化醫(yī)院，其存續(xù)時間并不長，但其歷史地位值得關(guān)注。對于20世紀英國市立醫(yī)院的歷史沿革及影響，國外學界已有一定的研究，但學者的立場卻存在差異：列文、鮑威爾等人認為，市立醫(yī)院緩和了醫(yī)療資源地區(qū)分布不均的狀況，成效卓著;①?？怂固沟热苏J為，市立醫(yī)院加劇了醫(yī)療資源的不平等，收效甚微;②威廉姆斯等學者則持折中性評價，認為市立醫(yī)院優(yōu)缺點同樣明顯。③國內(nèi)學界相關(guān)研究較為薄弱，相關(guān)論文聚焦于英國醫(yī)院國有化進程中的志愿醫(yī)院轉(zhuǎn)型，④而對市立醫(yī)院的演進歷程及其歷史地位缺乏關(guān)注。有鑒于此，本文將分析19世紀末20世紀初英國醫(yī)療市場的變化及困境，考察市立醫(yī)院在20世紀的興起以及戰(zhàn)后轉(zhuǎn)型，揭示市立醫(yī)院在國民醫(yī)療體系中的作用，以加深學界對于現(xiàn)代英國醫(yī)院發(fā)展進程的總體認識。

19世紀以來，隨著工業(yè)化帶來的經(jīng)濟發(fā)展與社會進步，英國民眾在物質(zhì)生活得到極大滿足的同時，日益關(guān)注自身健康及醫(yī)療服務問題。除了少數(shù)能夠承擔私人醫(yī)生高昂費用的上層人士，大部分民眾需要求助于醫(yī)療機構(gòu)的幫助，醫(yī)療服務市場日趨繁榮。在19世紀下半葉，醫(yī)療服務供給主體主要分為兩大類：一類是濟貧法醫(yī)院（Poor Law Infirmary），屬于政府監(jiān)管下的濟貧法體系，由監(jiān)護人委員會（Board of Guardians）安排病人入院;第二類是志愿醫(yī)院，屬于民間慈善資本捐助成立的醫(yī)療機構(gòu)，多由認捐人根據(jù)捐助額推薦病人入院。在入院資格上，兩者都需要相關(guān)人員推薦方能入院，普通患者缺乏自主權(quán)。到19世紀后半葉，隨著人口的增加以及醫(yī)療服務需求的增長，傳統(tǒng)醫(yī)療體系陷入困境，難以滿足民眾日益多元化的醫(yī)療需求。社會改革家認識到，政府應通過強化公共服務職能方式，給予全體民眾求醫(yī)的體制保障，醫(yī)療機構(gòu)改革迫在眉睫。

首先，濟貧法醫(yī)院的功能不能滿足民眾日益增長的醫(yī)療需求，其在醫(yī)療體系中的作用日益衰微。19世紀30年代以來，濟貧法醫(yī)院堅持為符合資格的“貧民”服務，這實際上過于強調(diào)收容救助屬性，而淡化了治療功能。根據(jù)1834年《濟貧法修正案》（Poor Law Amendment Act 1834）規(guī)定，各地濟貧法醫(yī)院僅對貧民開放，而其他病人則被拒之門外。在濟貧法醫(yī)院內(nèi)，人們更多因貧而至，卻非因病而往。據(jù)此，民眾呼吁政府放寬濟貧法醫(yī)院的準入機制，為更多病人提供醫(yī)療服務。例如，米爾路醫(yī)院（Mill Road Infirmary）主管認為，濟貧法體系所提供的醫(yī)療服務無法滿足民眾需求，至少在急診病例（工傷、交通事故等）方面，應不論貧富接受所有患者。①19世紀80年代以后，盡管普通民眾入院門檻有所降低，②但濟貧法醫(yī)院仍屬于傳統(tǒng)濟貧法體系下的救助機構(gòu)，以照顧和看護功能為主，其治療屬性并不明確。至20世紀初，濟貧法醫(yī)院改革事宜盡管被屢次提及，但均未能取得重大突破。這是因為：一方面，對于民眾放寬準入資格的訴求，當局始終堅持保留特定的“貧民”（Pauper）身份，以降低濟貧支出;另一方面，在19世紀末醫(yī)學專業(yè)化和醫(yī)生職業(yè)化的大潮中，濟貧法醫(yī)院以收容救助為主的功能屬性，已不能在醫(yī)療層面充分發(fā)揮公共服務職能。

其次，志愿醫(yī)院受制于經(jīng)費，發(fā)展嚴重遲滯。志愿醫(yī)院是由慈善資本支持，服務于底層民眾的醫(yī)療機構(gòu)，歷史上曾憑借優(yōu)越的軟硬件條件名噪一時。但由于19世紀末醫(yī)療需求激增，諸多志愿醫(yī)院出現(xiàn)嚴重財政問題，乃至處于破產(chǎn)邊緣。③為緩解財政赤字，一些醫(yī)院不得不減少床位供應：蓋伊醫(yī)院1887年裁撤150張病床，倫敦熱病醫(yī)院則被迫遣散病人，暫停經(jīng)營。④可見，由于受制于民間資本，志愿醫(yī)院時常出現(xiàn)“不具備足夠的病床以接納城市患者”的局面。⑤此外，在志愿醫(yī)院，醫(yī)生還會根據(jù)個人興趣和教學需要挑選病例，“希望治療不同尋常的病例，尤其是可以證明他們醫(yī)術(shù)水平的可治愈的病例，而不是會暴露他們?nèi)秉c的病例”。⑥例如，倫敦醫(yī)院、拉德克利夫醫(yī)院、赫里福德綜合醫(yī)院等都曾發(fā)布聲明：不接受孕婦、七歲以下兒童（骨折、手術(shù)等除外）、傳染病患者、慢性病患者或被認為患有不治之癥的患者。由此，很多普通病患無法進入志愿醫(yī)院享受醫(yī)療服務。

再次，地方政府的公共服務職能在解決城市發(fā)展問題中日益強化，確立對當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)的管理權(quán)成為改革的新目標。19世紀中后期，城市化和人口聚集帶來的公共衛(wèi)生問題突出，政府勢必進一步發(fā)揮公共服務職能，承擔對于社會事務的治理責任。19世紀70年代以后，新成立的機構(gòu)“地方政府委員會”（Local Government Board）負責管理基層社會事務，地方政府對于本地事務的管轄權(quán)得以進一步加強。但在醫(yī)療服務領(lǐng)域，濟貧法醫(yī)院的掌控權(quán)仍由監(jiān)護人委員會掌控。當時就有醫(yī)院主管從專業(yè)化角度提出，應由地方政府管理濟貧法醫(yī)院：“由地方政府管理醫(yī)院，能夠更好地在各機構(gòu)間分配病人、增加醫(yī)護人員，以及為醫(yī)療專業(yè)發(fā)展創(chuàng)造機會?！雹哂癖娨蚕Ｍ娼庸茚t(yī)療機構(gòu)，使其能夠“免受濟貧審查的同時，享受政府提供的免費醫(yī)療服務”。①社會各界的訴求，使英國政府開始考慮構(gòu)建面向所有公民的醫(yī)療服務體系。1919年，英國成立衛(wèi)生部，首任衛(wèi)生大臣克里斯托弗·艾迪森（Christopher Addison）提出：“與照顧和治療病人相關(guān)的服務不應作為濟貧法的一部分，而應作為國家衛(wèi)生服務的一部分?！雹谥链?，擺脫傳統(tǒng)濟貧法醫(yī)療救助體系的桎梏，建立惠及各地民眾的新型醫(yī)療機構(gòu)，成為地方政府醫(yī)院的改革新目標。

總之，到20世紀初，英國社會就醫(yī)院改革已達成共識，即改組傳統(tǒng)濟貧法醫(yī)院，建立由地方政府主導的新醫(yī)院，為各地民眾提供全方位的醫(yī)療服務，這一改革共識推動了市立醫(yī)院的興起。

正是在英國社會各界的改革共識下，從20世紀20年代起，英國各地方政府對濟貧法醫(yī)院進行重大改組，旨在建立惠及全民的醫(yī)療機構(gòu)，市立醫(yī)院逐漸在各地興起。

英國第一所市立醫(yī)院誕生于約克郡的自治市布拉德福德（Bradford）。19世紀末，布拉德福德作為新興工業(yè)城市，當?shù)鼐用穸酁楣と穗A級。由于缺乏富有的捐贈人，民間慈善資本匱乏，當?shù)刂驹羔t(yī)院發(fā)展陷入困境。布拉德福德皇家醫(yī)院（Bradford Royal Infirmary）作為當?shù)匚ㄒ坏娜漆t(yī)院，僅有215張病床，大量患者在候診名單上，等待進入醫(yī)院。建于1850年的圣盧克醫(yī)院（St. Luke Hospital）屬于濟貧法體系下的醫(yī)療機構(gòu)，設(shè)有1700張病床，其中600張為空床位，卻只能服務于濟貧院中的貧民。面對醫(yī)療資源空置，而大量病人卻無處求醫(yī)的窘境，1919年，布拉德福德衛(wèi)生官約翰·布坎（John Buchan）提議市議會接管濟貧法醫(yī)院。在布坎的推動下，1920年4月1日，地方政府從監(jiān)護人委員會手中接管了圣盧克醫(yī)院，改稱為“布拉德福德市立全科醫(yī)院”（Bradford Municipal General Hospital）。在改變醫(yī)院名稱的同時，布坎宣告了改革目標：“布拉德福德需要的是一家全科醫(yī)院，它應擁有專業(yè)醫(yī)療人員，由專職醫(yī)生、外科專家以及會診醫(yī)生為病人服務。”③據(jù)有關(guān)檔案記載，布拉德福德市立全科醫(yī)院的成立，緩解了當?shù)夭〈补蛔憔置?，入院人?shù)從1920年的3894人增加到1929年的6915人;當?shù)赜?5%的外科手術(shù)病例和90%的醫(yī)療病例由布拉德福德市立全科醫(yī)院提供。④布拉德福德市立全科醫(yī)院的成功經(jīng)驗，隨后在英國其他地區(qū)推廣開來。

布拉德福德市議會重組濟貧法醫(yī)院的成功實踐，開啟了市立醫(yī)院興起的新時代。1929年，國家以立法形式確立了地方政府掌管地方醫(yī)療機構(gòu)的具體職權(quán)，議會頒布了《地方政府法》（Local Government Act 1929），授權(quán)各地方政府負責濟貧法醫(yī)院改組與市立醫(yī)院興建事宜。法案核心內(nèi)容主要有兩方面：第一，廢除濟貧法管理機構(gòu)，將其職能移交給地方當局：“在指定日期，除本法規(guī)定的特例以外，每一個濟貧法當局的職能將移交給所在濟貧區(qū)域內(nèi)的郡議會或自治市議會。”⑤第二，授權(quán)公共衛(wèi)生委員會接管濟貧法醫(yī)院，并在此基礎(chǔ)上成立市立醫(yī)院：“在本法規(guī)定的范圍內(nèi)，各郡、市議會應負責實施醫(yī)院住院事宜。”⑥《地方政府法》的出臺，在某種程度上宣告了濟貧法醫(yī)療體系的終結(jié)，地方政府得以接管濟貧法醫(yī)院，將服務群體由需要資格認定的“貧民”拓寬至全體民眾。法案開啟了地方政府干預醫(yī)療服務的進程，是國家通過行使立法、行政職能改革醫(yī)療機構(gòu)的一次積極探索。

法案頒布后，各地紛紛采取行動：1931年4月，倫敦郡議會（London County Council）接管了77家濟貧法醫(yī)院，包括37202張病床、760名醫(yī)生和11000名護士。⑦至1932年4月為止，英格蘭和威爾士的自治市共接管了76家濟貧法醫(yī)院。如在萊斯特，地方政府接管了北埃文頓濟貧法醫(yī)院，改名為萊斯特市全科醫(yī)院（The Leicester City General Hospital）。當?shù)蒯t(yī)療官米利亞德（C. K. Milliard）表示：“濟貧法醫(yī)院已經(jīng)被衛(wèi)生部批準改造為市立醫(yī)院，它將作為一流的全科醫(yī)院處理各種類型的疾病、治療和手術(shù)……而不像以往濟貧法醫(yī)院那樣以接受老年人和體弱者為主?！雹?/p>

在地方政府統(tǒng)一調(diào)控下，原有醫(yī)療資源得到充分整合和優(yōu)化配置。以最能反映醫(yī)療服務水平的病床數(shù)量來看，市立醫(yī)院在全國范圍內(nèi)取得了巨大成功：1931年，市立醫(yī)院病床數(shù)量共12.14萬余張;1939年上升至39萬張，占英國總床位總數(shù)的66.8%。②從醫(yī)院所配置的醫(yī)護人員來看，市立醫(yī)院配置更為充足：1938年，市立醫(yī)院每百張床位平均有30名護士和2名醫(yī)生，而與此同時，未改組的濟貧法醫(yī)院每百張床位平均只有21名護士和1名醫(yī)生。③由此可見，市立醫(yī)院無論是在病床數(shù)量，還是在醫(yī)務人員配置方面，都顯著地促進了當?shù)蒯t(yī)療服務的普及。

總的來說，市立醫(yī)院的興起，改善了傳統(tǒng)濟貧法體系下醫(yī)療服務不足的狀況，很大程度上滿足了民眾到醫(yī)療機構(gòu)中看病求醫(yī)的專業(yè)需求。正如1933年伊斯特市議會報告中指出的，市立醫(yī)院的出現(xiàn)使傳統(tǒng)濟貧法醫(yī)院的社會功能發(fā)生了根本改變，使之“從人們因貧窮而去的場所到人們因生病而去的醫(yī)院”。④市立醫(yī)院的成功實踐表明，地方政府管理基層醫(yī)療機構(gòu)的方案切實可行。英國惠及全體國民的醫(yī)療服務體系的制度基礎(chǔ)至此已初步具備，而影響力更大的醫(yī)療改革方案呼之欲出。

市立醫(yī)院系統(tǒng)在各地方政府的主導下取得了巨大成功，但仍存在著地區(qū)差異和醫(yī)療資源分配不均等問題，這些問題在20世紀三四十年代尤為突出。在試圖解決這些問題的改革方案中，各方勢力之間充滿分歧和爭議。二戰(zhàn)后，在國有化浪潮推動下，工黨政府頒布了《國民健康服務法》（National Health Service Act 1946），構(gòu)建起惠及全民的醫(yī)療服務體系，而市立醫(yī)院正是在這一宏觀背景下完成了國有化轉(zhuǎn)型。

1941年，英國衛(wèi)生部成立調(diào)查小組考察各地醫(yī)院，其調(diào)查報告指出了市立醫(yī)院存在的問題，主要有兩點：第一，各地市立醫(yī)院醫(yī)療服務水平因經(jīng)濟、社會發(fā)展水平的差異而參差不齊。當時議會辯論指出：“在某些地區(qū)能夠發(fā)現(xiàn)一些高質(zhì)量的市立醫(yī)院，而在另一些地區(qū)，市立醫(yī)院意味著絕望?！雹莸诙辛⑨t(yī)院帶有濃厚的地方自治特征，患者異地就診存在困難。由于市立醫(yī)院的成立與運營來自地方稅收并由地方政府管轄，因此只接受本地居民，而對于有需要的異地病患，院方則“有權(quán)拒絕”。⑥由此可見，市立醫(yī)院系統(tǒng)存在較大的區(qū)域性和差異性，以各級政府為主分散運營本地醫(yī)院的模式已難以給予全民公平、充分的醫(yī)療照顧，同時也不符合現(xiàn)代國家醫(yī)療體系構(gòu)建的整體需求。于是，為了解決實踐中暴露的問題，在中央政府的統(tǒng)一調(diào)控下，市立醫(yī)院的轉(zhuǎn)型之路開始了。

在市立醫(yī)院轉(zhuǎn)型進程中，出現(xiàn)了中央派與地方派之間的博弈。中央派主張將市立醫(yī)院全面國有化。衛(wèi)生大臣安奈林·比萬（Aneurin Bevan）在向內(nèi)閣提交的報告中指出，應統(tǒng)一全國醫(yī)院系統(tǒng)的財政制度，使其脫離地方政府的控制。⑦比萬認為，地方主義阻礙構(gòu)建全民平等、統(tǒng)一醫(yī)療服務體系的目標，只有由中央財政撥款，從根本上排除地方政府對醫(yī)院體系的影響，才能實現(xiàn)社會醫(yī)療資源的平等分配。比萬的方案得到醫(yī)學界的支持，皇家內(nèi)科醫(yī)師學會主席查爾斯·威爾遜（Charles Wilson）認為：“統(tǒng)一管理醫(yī)院、消除醫(yī)院之間的差異，是實現(xiàn)全國衛(wèi)生服務的關(guān)鍵?！雹喽t(yī)院國有化政策是解決市立醫(yī)院地區(qū)差異問題的最佳方案。

但在地方派看來，市立醫(yī)院仍具有生命力，地方政府應繼續(xù)掌管市立醫(yī)院，現(xiàn)有的管理模式不應被顛覆，并應以此模式為中心構(gòu)建全國醫(yī)院管理體系。倫敦郡議會議長赫伯特·莫里森（Herbert Morrison）根據(jù)當?shù)亟?jīng)驗，認為醫(yī)院在地方政府管理下更具效率，能在人員、技術(shù)和設(shè)施的供給方面予以充分保障。①社會主義醫(yī)學會（Socialist Health Association）主席薩莫維爾·黑斯廷斯（Somerville Hastings）認為，醫(yī)療服務應由地方政府管理，并通過地方衛(wèi)生中心開展工作。

中央派的改革方案具有明顯的國有化特征，而地方派的主張則帶有地方自治傾向。中央派與地方派爭論的本質(zhì)是關(guān)于市立醫(yī)院歸屬權(quán)之爭，這場博弈背后反映出的是中央集權(quán)與地方自治之間的對立。在雙方博弈過程中，民意起到了重要作用：盡管地方政府堅持醫(yī)療服務屬于地方自治范疇，不愿意中央政府來插手;但中央派的醫(yī)院國有化方案卻得到了絕大多數(shù)民眾的支持，這種民意在一定程度上促進了地方派立場的軟化。最終，在比萬的堅持下，兩派之間就市立醫(yī)院的轉(zhuǎn)型即國有化達成共識：地方政府同意交出市立醫(yī)院，但要求在即將成立的區(qū)域醫(yī)院委員會（Regional Hospital Boards）中保證地方政府代表的席位，以及地方政府參與醫(yī)療服務的管理和決策權(quán)。②正是基于這樣一種共識，作為英國福利國家基石的《國民健康服務法》終于出臺了。

1946年5月，《國民健康服務法》在議會兩院獲得通過。法案規(guī)定由中央政府接管市立醫(yī)院：“在指定日期前，將所有屬于地方政府的醫(yī)院，以及地方政府用于提供醫(yī)院或確保住院的、未經(jīng)當局授權(quán)的資產(chǎn)和責任，都將移交和授權(quán)給衛(wèi)生大臣?！雹蹞?jù)此，英國所有市立醫(yī)院被收歸國有，由中央政府統(tǒng)一管理，醫(yī)療服務進入全面國家干預時代。不過，為平息地方派的不滿，中央派也做出了讓步。例如，1946年法案“授權(quán)地方政府建立和管理健康中心，其職責為：提供全科醫(yī)療服務、牙科服務、藥物服務、門診服務以及地方衛(wèi)生當局需要或有權(quán)提供的任何服務”。④由此可見，在市立醫(yī)院國有化的進程中，國家在整合醫(yī)療資源、進行統(tǒng)籌管理的同時，也充分保障了地方政府和相關(guān)團體的利益和訴求，并未片面、武斷地否定它們在醫(yī)療服務體系中的地位，使之得以繼續(xù)在國民醫(yī)療體系中為提高民眾健康水平發(fā)揮積極作用。

《國民健康服務法》于1948年開始實施。7月5日，比萬在特拉福德市立醫(yī)院（Trafford General Hospital）交接儀式上，從蘭開夏郡議會接過了象征市立醫(yī)院所有權(quán)的鑰匙，英國建立起第一家國有醫(yī)院，由此開啟市立醫(yī)院國有化進程。⑤此后，英格蘭和威爾士共計1545所市立醫(yī)院被收歸國有，由14個區(qū)域醫(yī)院委員會、377個醫(yī)院管理委員會負責管理。倫敦的98家市立醫(yī)院被分散到四個區(qū)域醫(yī)院委員會中。⑥其他地方的市立醫(yī)院，也逐漸轉(zhuǎn)移到所屬的醫(yī)院委員會管轄之下。隨著市立醫(yī)院的國有化轉(zhuǎn)型，英國基層醫(yī)療機構(gòu)也結(jié)束了各自為政的歷史，走向了由國家統(tǒng)一管理的新階段。

市立醫(yī)院是英國從有限的社會救濟向全面福利國家過渡期間的產(chǎn)物，它上承濟貧法體系中的基層醫(yī)療機構(gòu)，下啟惠及全民的國民健康服務體系，在滿足民眾需要、提高醫(yī)療服務水平方面發(fā)揮了重要作用。透過市立醫(yī)院的興起與轉(zhuǎn)型，可以看出英國醫(yī)療服務體系經(jīng)歷著與時俱進的變化，而推動這種變化的動力，在于中央政府公共服務職能的擴張。從對醫(yī)院管理的有限參與到全面接管醫(yī)院，中央政府在醫(yī)療服務領(lǐng)域的干預不斷增強，使英國最終走向了為全民提供免費醫(yī)療服務的醫(yī)院國有化道路，從而在西方世界首開福利國家之先河。

【作者簡介】李文慧，南京大學歷史學院博士生，主要研究方向為英國史。

【責任編輯：王湉湉】