心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后心臟損傷后綜合征1例治療心得及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

韓靜　趙兵　邵巖

[摘要]對(duì)我院心臟中心2018年5月診斷的1例心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后心臟損傷后綜合征的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)?；颊逺FCA術(shù)后早期出現(xiàn)胸腔積液、炎性標(biāo)志物升高，擬診斷為RFCA術(shù)所致心臟損傷后綜合征（postcardiac injury syndrome，PCIS），應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素后胸腔積液吸收。PCIS患者一般情況下預(yù)后良好。有明顯發(fā)熱、胸痛癥狀的患者，可予非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥物（如吲哚美辛）等對(duì)癥處理。早期應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素對(duì)有心包積液和胸腔積液的患者有良好的治療效果。

[關(guān)鍵詞] 心臟損傷后綜合征;心房顫動(dòng)射頻消融術(shù);非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥物

[中圖分類(lèi)號(hào)] R541.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）03-0160-03

[Abstract] The clinical data of a case of postcardiac injury syndrome after radiofrequency ablation of atrial fibrillation diagnosed in the cardiac center of our hospital in May 2018 were retrospectively reviewed. Relevant literatures at home and abroad were reviewed. The patient had pleural effusion and elevated inflammatory markers in the early stage after RFCA and was intended to diagnose postcardiac injury syndrome （PCIS） caused by RFCA. The pleural effusion was absorbed after application of corticosteroids. Patients with PCIS generally have a good prognosis. Patients with obvious symptoms of fever and chest pain can be treated with non-steroidal anti-inflammatory analgesics （such as indomethacin）. Early application of corticosteroids has a good therapeutic effect in patients with pericardial effusion and pleural effusion.

[Key words] Postcardiac injury syndrome; Atrial fibrillation radiofrequency ablation; Non-steroidal anti-inflammatory analgesic drugs

心臟損傷后綜合征（Postcardiac injury syndrome，PCIS）是指心臟受到各種損傷后出現(xiàn)的以胸痛、發(fā)熱、胸膜炎和心包炎為主要癥候群的綜合征?，F(xiàn)今心臟導(dǎo)管和介入手術(shù)日益增多，與心臟介入治療相關(guān)的心臟損傷后綜合征也隨之增多，因此及時(shí)識(shí)別該病癥，有利于及早診斷和對(duì)癥處理。

1 臨床資料

患者男，55歲，因發(fā)作性心悸6年，加重4個(gè)月入院。自訴6年前開(kāi)始經(jīng)常出現(xiàn)發(fā)作性心悸，癥狀可持續(xù)半小時(shí)至數(shù)小時(shí)不等，行動(dòng)態(tài)心電圖提示為“陣發(fā)性心房顫動(dòng)”。曾先后服用“倍他樂(lè)克、心律平、胺碘酮”等藥物，癥狀仍時(shí)有發(fā)作。4個(gè)月前患者癥狀再發(fā)，經(jīng)藥物轉(zhuǎn)復(fù)無(wú)效，為行心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)于2018年4月24日入住我科。既往有高血壓、冠狀動(dòng)脈肌橋病史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏70次/min，呼吸18次/min，血壓114/80 mmHg，雙肺未聞及干濕啰音，心界正常，律齊，無(wú)雜音及心包摩擦音，雙下肢無(wú)水腫。入院查心電圖提示房顫律，血常規(guī)、血凝常規(guī)、生化無(wú)明顯異常，心臟彩超提示EF60%，雙房增大，二、三尖瓣少量返流。術(shù)前胸片無(wú)明顯異常。臨床診斷“心房顫動(dòng)、高血壓病3級(jí)（極高危）、高脂血癥、冠狀動(dòng)脈肌橋”。入院后給予心電監(jiān)護(hù)，利伐沙班抗凝治療。2018年4月29日行射頻消融術(shù)（RFCA）。采用環(huán)肺靜脈隔離（標(biāo)準(zhǔn)的），同時(shí)行附加線(xiàn)消融。消融過(guò)程采用冷鹽水灌注下45℃目標(biāo)溫度下進(jìn)行溫控消融導(dǎo)管，最大功率38 W，灌注速度17 mL/min。術(shù)后復(fù)查心臟彩超較前無(wú)明顯變化。患者術(shù)后第2天（2018年5月1日）訴心慌、憋氣不適，心電監(jiān)護(hù)提示房顫律，心率100次/min左右，聽(tīng)診提示右下肺呼吸音低，未聞及心包摩擦音及胸膜摩擦音。予查C反應(yīng)蛋白提示33.80 mg/L↑，超敏C反應(yīng)蛋白>5 mg/L↑，白細(xì)胞11.78×109/L↑，PRO-BNP572.3 pg/mL↑。見(jiàn)表1。肺CT結(jié)果，胸腔積液并肺膨脹不全（右側(cè)）。心臟彩超，EF60%，射頻消融術(shù)后，雙房增大，二尖瓣少量返流，三尖瓣近中量返流，少量心包積液，右側(cè)胸腔積液（呼氣末深度約8.4 cm，含肺組織）?；颊邿o(wú)咳嗽、咳痰、發(fā)熱等肺部感染常見(jiàn)征象，肺CT未提示肺部感染、肺栓塞等可引起相似癥狀的影像學(xué)表現(xiàn)。初步診斷為心臟損傷后綜合征（postcardiac injury syndrome，PCIS），病因考慮為RFCA。治療給予連續(xù)3 d靜脈注射甲基潑尼松龍40 mg/d，在此之后加用口服潑尼松（20 mg/d，連續(xù)1周，之后逐漸/緩慢減量），間斷給予雙氯芬酸鈉止痛治療?；颊甙Y狀、體征逐漸消失。術(shù)后第13天（2018年5月12日），復(fù)查心臟彩超及肺CT均提示胸腔積液消退。出院后1個(gè)月隨訪，患者恢復(fù)良好，肺CT及心臟彩超均未提示胸腔積液。

2 討論

心臟損傷后綜合征（PCIS）是心臟受到各種刺激、損傷后顯現(xiàn)的以胸痛、發(fā)熱、胸膜炎和心包炎為主要特征的臨床綜合征[1，2]。1953年，其首次被描述為二尖瓣分離術(shù)后的并發(fā)癥。其發(fā)生時(shí)，可出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室、血液等檢查異常，如血白細(xì)胞升高、紅細(xì)胞沉降率異常增快、胸片或胸部CT提示胸腔積液、同時(shí)伴或不伴肺浸潤(rùn)[1]。心臟損傷后綜合征多數(shù)可發(fā)生于心臟或心包受損傷后數(shù)日至數(shù)月，具有一定的潛伏期，多為損傷后1 周至數(shù)月，容易復(fù)發(fā)，可產(chǎn)生抗心肌抗體、補(bǔ)體激活、伴發(fā)熱、胸膜炎等癥狀為其臨床特點(diǎn)，一般情況下應(yīng)用激素治療效果好。有時(shí)，心肌梗死后綜合征（postinfarction syndrome，PMIS），即Dressler綜合征或心臟術(shù)后綜合征（postpericardiotomy syndrome，PPS），也統(tǒng)稱(chēng)為PCIS。其得名，是由于患者出現(xiàn)PCIS最為常見(jiàn)的原因是，心臟手術(shù)或心肌梗死所致的心肌或心包損傷。雖然其發(fā)病機(jī)制目前不明，較多觀點(diǎn)支持免疫反應(yīng)發(fā)病機(jī)制，且在研究中發(fā)現(xiàn)，心臟損傷輕重程度與PCIS的發(fā)生無(wú)直接相關(guān)性，這些發(fā)現(xiàn)也指向免疫反應(yīng)發(fā)病機(jī)制[3]。此外，病毒感染、個(gè)體易感性等可能也參與了PCIS的發(fā)病。近些年來(lái)，隨著心臟導(dǎo)管和介入手術(shù)的開(kāi)展增多，起搏器置入術(shù)后、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)[4，5]、支架術(shù)和RFCA術(shù)后，均可出現(xiàn)PCIS的發(fā)生。但是，PCIS尚缺乏特異性的臨床表現(xiàn)和檢查，其診斷標(biāo)準(zhǔn)目前主要仍是排他性的，在確診PCIS前，需要排除的疾病有肺栓塞、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、肺炎和心力衰竭等引起相似臨床表現(xiàn)的疾病[7]。Bartels C等[8]曾提出診斷PCIS的主要標(biāo)準(zhǔn)和次要標(biāo)準(zhǔn)，診斷PCIS需要至少滿(mǎn)足兩個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)和一個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)包括發(fā)熱、胸痛、心包和（或）胸膜摩擦音，次要標(biāo)準(zhǔn)包括C反應(yīng)蛋白增高、紅細(xì)胞沉降率增快和血白細(xì)胞升高[9]。主要予以休息及對(duì)癥處置治療。疼痛發(fā)作時(shí)可給予非甾體類(lèi)消炎藥或糖皮質(zhì)激素，口服激素對(duì)心包積液和胸腔積液有良好效果。

回顧分析，此患者在射頻消融術(shù)后第2天出現(xiàn)心慌、憋氣、胸腔積液、心包積液、紅細(xì)胞沉降率增快、中性粒細(xì)胞升高、C反應(yīng)蛋白升高，心臟彩超未提示心臟穿孔等機(jī)械并發(fā)癥，激素治療后胸腔積液消退，恢復(fù)良好。提示心臟介入治療術(shù)后的一個(gè)少見(jiàn)并發(fā)癥，即PCIS。有文獻(xiàn)報(bào)道心外科術(shù)后PCIS發(fā)生率為10%～50%，在進(jìn)入急性心肌梗死再灌注時(shí)代其發(fā)生率有了顯著下降，在1%～5%[10]，而在溶栓和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)引入臨床而成為治療急性心肌梗死的主流手段后，PCIS的發(fā)生率進(jìn)一步下降至0.1%～0.5%[11]。隨著介入手術(shù)量逐年提高，在介入治療術(shù)后，如患者出現(xiàn)不明原因的胸腔積液、心包積液、炎性反應(yīng)物增高，要考慮PCIS的可能性，以免延誤治療，延長(zhǎng)住院時(shí)間。由于PCIS患者通常出現(xiàn)典型癥狀和體征的時(shí)間較晚，對(duì)本癥的診斷和治療易被延誤。Cabalka AK等[12]報(bào)道了7例進(jìn)行心臟移植的患者，其PCIS出現(xiàn)癥狀的時(shí)間是從術(shù)后第9～26天（平均時(shí)間16 d），而根據(jù)Zeltser I等[13]報(bào)道的7例心臟植入起搏器的患者，PCIS診斷的中位時(shí)間為12.5 d（8～22 d），Stelzner TJ[14]、李杰等[15]指出，通常在心臟手術(shù)或心肌梗死的第20天后出現(xiàn)PCIS癥狀。本例患者術(shù)后早期（術(shù)后第2天）即出現(xiàn)心包積液、胸腔積液，且無(wú)發(fā)熱、胸痛等PCIS的典型癥狀，尤其需要正確鑒別PCIS和介入損傷本身所致心包積液和胸腔積液，提高診治水平。

有趣的是，PCIS目前發(fā)病機(jī)制不明，大多數(shù)學(xué)者將PCIS的原因歸咎為免疫反應(yīng)，但是免疫反應(yīng)的形成通常需要2～3周時(shí)間，本例患者出現(xiàn)PCIS的時(shí)間較早，并不支持免疫發(fā)病假說(shuō)。PCIS預(yù)后通常良好，但可延長(zhǎng)住院時(shí)間，在有些情況下增加醫(yī)療費(fèi)用，因此早期明確診斷、正確治療尤其重要。由于射頻消融術(shù)、心臟起搏器植入術(shù)、PTCA術(shù)、支架植入術(shù)等心臟介入手術(shù)的逐漸增多，PCIS的發(fā)生將隨之逐漸增多，廣大臨床工作者應(yīng)提高對(duì)該綜合征的認(rèn)識(shí)，并學(xué)習(xí)該綜合征的處理措施，避免誤診和漏診，并及時(shí)給予相關(guān)治療。

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（收稿日期：2019-09-05）