淚道探通聯(lián)合藥物灌洗治療慢性淚囊炎的療效分析

宋東宇　崔珊珊　夏春光

[摘要] 目的 分析淚道探通聯(lián)合藥物灌洗治療慢性淚囊炎的療效。 方法 收集自2016年1月～2018年12月期間就診于我院眼科的慢性淚囊炎患者84例（95眼），隨機分為三組：A組（25只眼）生理鹽水沖洗淚道，探通后用氯霉素滴眼液沖洗淚道;B組（35只眼）生理鹽水沖洗淚道，探通后安爾碘Ⅲ型皮膚黏膜消毒液稀釋液沖洗淚道;C組（35只眼）生理鹽水沖洗淚道，探通后安爾碘Ⅲ型皮膚黏膜消毒液稀釋液沖洗淚道，再將妥布霉素地塞米松眼膏填充在淚囊內(nèi)。隨訪至少6個月，計算三組的治愈率、好轉(zhuǎn)率和有效率，并進行熒光染料排泄試驗（DDT）。結(jié)果 A組有效率為56.00%，B組有效率為68.57%，C組有效率為77.14%，組間兩兩比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。三組DDT試驗陰性患者的熒光素平均排泄時間分別為：A組（4.41±0.52）min，B組（4.01±0.81）min，C組（3.20±0.51）min，各組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），證實C組療效最佳。 結(jié)論 淚道探通聯(lián)合碘劑灌洗、典必殊眼膏填充淚囊及淚小管的方法操作簡單、療效確切，能有效治療慢性淚囊炎。

[關(guān)鍵詞] 慢性淚囊炎;淚道探通;碘劑灌洗;妥布霉素地塞米松眼膏

[中圖分類號] R777.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）03-0070-05

[Abstract] Objective To analyze the efficacy of lacrimal duct probing and drug lavage in the treatment of chronic dacryocystitis. Methods A total of 84 patients （95 eyes） with chronic dacryocystitis who were admitted into the ophthalmology department of our hospital from January 2016 to December 2018 were randomly divided into three groups： group A （25 eyes）， the lacrimal duct was rinsed with normal saline， and the lacrimal duct was rinsed with chloramphenicol eye drops after probing; group B （35 eyes）， the lacrimal duct was rinsed with normal saline， and the lacrimal duct was rinsed with an iodine type Ⅲ mucous membrane disinfection solution after probing; group C （35 eyes）， the lacrimal duct was rinsed with normal saline， and the lacrimal duct was washed with diluent of an iodine type Ⅲ skin and mucous membrane disinfection solution after probing， and then the lacrimal sac was washed with tobramycin dexamethasone eye ointment. They were followed up for at least 6 months. The cure rate， improvement rate and effective rate of the three groups were calculated. And fluorescent dye excretion test（DDT） was conducted. Results The effective rate in group A was 56.00%， and the effective rate in group B was 68.57%， and the effective rate in group C was 77.14%. There was a statistically significant difference among the groups（P<0.05）. The average excretion time of fluorescein in three groups of patients with negative DDT test were： group A （4.41±0.52） min， group B （4.01±0.81） min， group C （3.20±0.51） min. The differences between groups were statistical significance （P<0.05）， which confirmed that group C had the best effect. Conclusion The method of lacrimal duct probing combined with iodine lavage and Dianbishu eye ointment filling the lacrimal sac and lacrimal canaliculi is simple in operation and effective in treating chronic dacryocystitis.

[Key words] Chronic dacryocystitis;Lacrimal duct probing;Iodine lavage;Tobramycin dexamethasone eye ointment

慢性淚囊炎是臨床常見的眼部疾病，多發(fā)于中老年女性患者，由于淚道細長彎曲容易狹窄阻塞導致淚囊內(nèi)淚液和分泌物淤積滯留，大量細菌繁殖，導致慢性淚囊炎，目前認為病因與鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、慢性鼻炎、沙眼侵及淚道形成瘢痕、眼表角結(jié)膜炎、瞼板腺炎、淚道外傷等因素相關(guān)[1]。目前慢性淚囊炎多以手術(shù)治療為主要方法，但手術(shù)治療創(chuàng)傷較重，并不適合所有患者。Shahraki K等[2]應用淚道沖洗法治療慢性淚囊炎患者，并收集沖洗治療前后的淚點分泌物，通過臨床檢驗證實淚道沖洗能夠減少細菌量。臨床上很多患有該類疾病的老年患者因慢性心腦疾病或心理原因不能或不愿接受手術(shù)治療，或是手術(shù)后復發(fā)無法再次手術(shù)治療，為解決患者眼部不適癥狀，治療淚囊慢性炎癥，我院眼科改進治療方法，對該類疾病患者采用淚道探通聯(lián)合碘劑灌洗、妥布霉素地塞米松眼膏填充淚囊及淚道進行治療，獲得良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集自2016年1月～2018年12月期間就診于我院眼科的慢性淚囊炎患者84例（95眼）。根據(jù)臨床實驗標準，將符合納入標準的患者納入臨床治療。納入標準：①因身體狀態(tài)差無法接受手術(shù)治療者;②因心理排斥不愿接受手術(shù)治療者;③淚道手術(shù)后復發(fā)不愿意或不適合再次手術(shù)治療者;④需要解決流淚不適、提高生活質(zhì)量者。排除標準：①淚道外傷、淚囊腫瘤、慢性淚囊炎急性發(fā)作等非單純性慢性淚囊炎者;②對探通術(shù)中用藥過敏者;③全身炎癥感染、凝血功能障礙、精神功能不全、人格分裂者。本研究獲得我院倫理委員會審批同意，所有患者簽署知情同意書，淚道探通聯(lián)合藥物治療后隨訪時間均>6個月。

所有納入臨床實驗治療的慢性淚囊炎患者，依據(jù)抽簽結(jié)果隨機分為A、B、C三組。三組患者的性別、年齡、病程和隨訪時間均無明顯差異（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 治療方法? 所有三組患者最初的淚道沖洗及淚道探通的治療方法相同：先用鹽酸丙美卡因滴眼液（Alcon，75 mg/15 mL/支，進口藥品注冊證號：H20090082）滴患眼3次后淚點擴張器擴張下淚小點，擴張過程中應用鈍性淚點擴張器，擴張力量及深度適中，避免損傷淚小點，然后用7號淚道沖洗針由下淚小點進入淚道、淚總管和淚囊后先抽吸淚囊內(nèi)的炎性分泌物，再用生理鹽水將淚囊內(nèi)剩余的分泌物沖洗干凈，常規(guī)需要沖洗20～30 mL生理鹽水。待無分泌物后，再用7號淚道沖洗針將1 mL鹽酸丙美卡因滴眼液注入淚囊內(nèi)，待10 min后麻醉充分，用特制9號空芯淚道探針（頭端封閉、帶側(cè)孔）按常規(guī)探通淚道，探通過程中動作輕柔，避免產(chǎn)生假道，當探針通過骨性鼻淚管進入鼻腔后，勿再推入探針，避免損傷下鼻甲鼻黏膜造成鼻腔出血，然后邊退針邊用生理鹽水沖洗液沖洗淚囊。

三組病例經(jīng)過上述共同治療方法，即經(jīng)過生理鹽水沖洗淚道和待無膿液后行淚道探通術(shù)，三組病例治療的不同之處為淚道藥物灌洗的藥物不同：A組：用5 mL注射器抽取氯霉素滴眼液（邯鄲康業(yè)制藥有限公司，20 mg：8 mL/支，國藥準字H13022678） 5 mL，9號空芯淚道探針探通進入淚囊后灌洗淚囊并將探針滯留10 min。B 組：用5 mL注射器抽取安爾碘Ⅲ型皮膚黏膜消毒液（主要成分：有效碘0.45%～0.57%、醋酸氯已定0.09%～0.11%，上海利康消毒高科技有限公司，500 mL/瓶）1 mL，再抽取4 mL 0.9%生理鹽水搖勻，配制成安爾碘稀釋液5 mL，9號空芯淚道探針探通進入淚囊后灌洗淚囊并將探針滯留10 min，用棉簽吸凈結(jié)膜囊內(nèi)液體。C 組：用5 mL注射器抽取安爾碘Ⅲ型皮膚黏膜消毒液（主要成分：有效碘0.45%～0.57%、醋酸氯已定0.09%～0.11%，上海利康消毒高科技有限公司，500 mL/瓶）1 mL，再抽取4 mL 0.9%生理鹽水搖勻，配制成安爾碘稀釋液5 mL，9號空芯淚道探針探通進入淚囊后灌洗淚囊并將探針滯留10 min，用棉簽吸凈結(jié)膜囊內(nèi)液體。再將2.5 mL注射器中加入0.5 mL妥布霉素地塞米松眼膏（Alcon，典必殊，妥布霉素10.5 mg：地塞米松3.5 mg/支，進口藥品注冊證號H20181126），用淚道沖洗的方式注入淚囊內(nèi)，邊注藥邊退針，保證淚囊和淚管內(nèi)充滿眼膏。

1.2.2 治療時間? 三組患者均給予2個月治療時間，第1個月所有患者均給予每周2次淚道探通及藥物灌洗治療;第2個月待癥狀好轉(zhuǎn)改為每周1次淚道探通及藥物灌洗治療。兩個月共進行12次治療。治療期間所有患者均給予鹽酸左氧氟沙星滴眼液（沈陽興齊眼藥股份有限公司，5 mL/支，國藥準字H20044575）點患眼，4次/d。治療后第6個月對所有患者進行熒光染料排泄試驗（dye disappearance test，DDT）檢查[3]，5 min內(nèi)結(jié)膜囊內(nèi)無殘存熒光素為試驗陰性，并記錄排空時間，如5 min后結(jié)膜囊內(nèi)仍殘存熒光素為試驗陽性。所有治療操作均由同一位經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師完成。

1.3 評價指標

1.3.1 分泌物? 檢查者自下向上按壓患者淚囊區(qū)5次，棉簽擦拭上下淚點，如棉簽附著膿性或黏液性分泌物，則評價為患者術(shù)后仍存在分泌物溢出;如棉簽上未附著分泌物，則評價為患者術(shù)后無分泌物溢出[3]。

1.3.2 DDT試驗? 檢查時，患眼結(jié)膜囊內(nèi)點入熒光素染料5 min后，在裂隙燈顯微鏡下觀察，如結(jié)膜囊內(nèi)存在液性染料則為試驗陽性;如結(jié)膜囊內(nèi)無液性染料則為試驗陰性。對于檢查中的特殊情況，如結(jié)膜囊內(nèi)的結(jié)膜上皮層粘附極少量染料色素，未見液性染料，仍評價為試驗陰性[4]。

1.3.3 熒光素排泄時間? 治療后的第6個月，對A、B和C三組所有患者給予DDT試驗，并在裂隙燈下仔細觀察，分別記錄熒光素染料在結(jié)膜囊內(nèi)排泄時間，收集各組DDT試驗陰性患者的熒光素排泄時間待統(tǒng)計學分析[4]。

1.3.4 治療并發(fā)癥? 所有患者經(jīng)過淚道探通聯(lián)合藥物灌洗淚囊治療術(shù)中是否出現(xiàn)淚道假道;術(shù)中、術(shù)后是否出現(xiàn)鼻腔黏膜出血;裂隙燈顯微鏡下觀察淚小點外形（是否存在撕裂）、角結(jié)膜刺激癥狀（結(jié)膜囊內(nèi)是否殘存安爾碘稀釋液）。

1.4 療效評價標準

治愈：治療>6個月后溢淚癥狀消失，擠壓淚囊分泌物溢出，且淚道沖洗通暢，DDT試驗陰性;好轉(zhuǎn)：治療>6個月后溢淚癥狀改善或消失，擠壓淚囊仍見少量黏液性分泌物，淚道沖洗通而不暢，DDT試驗陰性;未愈：治療>6個月后溢淚癥狀無改善，淚道沖洗反流較嚴重，擠壓淚囊膿液溢出明顯，DDT試驗陽性[3-4]。有效率=治愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.5統(tǒng)計學處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件處理，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗;計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用SNK-q檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者經(jīng)淚道探通聯(lián)合淚囊藥物灌洗后的臨床治療效果比較

分析三組慢性淚囊炎患者的經(jīng)淚道探通聯(lián)合淚囊藥物灌洗治療后的臨床效果，采用Kruskal-Wallis秩和檢驗可知各組間治療效果差異有統(tǒng)計學意義（χ2=25.828，P<0.05），進一步進行組間兩兩比較，統(tǒng)計學分析顯示A組與B組，A組與C組，B組與C組的兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），可見C組有效率高于B組，B組有效率高于A組，見表2。

2.2 三組患者經(jīng)淚道探通聯(lián)合淚囊藥物灌洗治療后的DDT試驗結(jié)果比較

治療后的第6個月，對A、B和C三組內(nèi)的DDT試驗陰性結(jié)果的患者，分別記錄了熒光素染料結(jié)膜囊內(nèi)排泄的時間，并采用SNK-q檢驗對三組結(jié)果進行組間比較。經(jīng)檢驗分析試驗數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布，滿足方差齊性，A、B和C三組的DDT排泄時間總體均數(shù)不等，差異有統(tǒng)計學意義（F=19.41，P=0.0000）。組間熒光素排泄時間值相互比較用SNK-q檢驗，可見C組與A、B兩組的比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01），C組治療后熒光素排泄時間明顯較其他兩組短，療效更好，見表3。

2.3 并發(fā)癥

淚道探通術(shù)中4例患者產(chǎn)生假道，其中2例調(diào)整探通方向后，順利完成探通及灌洗，術(shù)后無明顯淚囊區(qū)紅腫，另外2例暫停探通治療，修復1周后，再次給予淚道探通及灌洗，治療順利完成。淚道探通灌洗術(shù)后24 h內(nèi)鼻腔黏膜出血2例，經(jīng)點10 g/L呋麻滴鼻液并下鼻道棉球填塞壓迫后鼻出血停止;治療術(shù)后24 h內(nèi)2例患者出現(xiàn)內(nèi)眥部角結(jié)膜刺激癥狀，給予生理鹽水沖洗結(jié)膜囊內(nèi)殘存少量安爾碘稀釋液，并用重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼用凝膠（珠海億勝生物制藥有限公司，21 000 IU/5 g/支，國藥準字S19991022）點患眼促修復治療，角結(jié)膜刺激癥狀消失;裂隙燈下觀察下淚小點開口輕度撕裂3例，下次探通淚道治療時改為自上淚小點探通淚道，患眼點氧氟沙星眼膏（沈陽興齊眼藥股份有限公司，3.5 g：10.5 mg/支，國藥準字H10940177）促修復治療，2～3周后愈合。

3 討論

慢性淚囊炎的致病菌種類多、毒力強，多為肺炎球菌、鏈球菌和葡萄球菌，淚囊內(nèi)的細菌是眼部的“細菌庫”，可以導致細菌性角膜和結(jié)膜炎，甚至潰瘍，同時也增加內(nèi)眼手術(shù)潛在的危險，細菌很容易由切口進入眼內(nèi)，引起嚴重的眼內(nèi)炎，嚴重者可以導致失明[5-6]。慢性淚囊炎也可引起急性發(fā)作，導致淚囊區(qū)皮膚紅腫熱痛，甚至膿腫穿破皮膚，形成淚囊瘺，可見慢性淚囊炎的康復治療尤為重要[7]。目前臨床上治療慢性淚囊炎的方法較多，多以手術(shù)為主要治療手段[8]，其方式包括經(jīng)皮膚淚囊鼻腔吻合術(shù)、經(jīng)鼻淚囊鼻腔吻合術(shù)、淚道激光疏通術(shù)、多種型號的淚道支架植入術(shù)等[9]，手術(shù)方法逐漸增多，療效逐漸提高，但手術(shù)治療創(chuàng)傷大、費用高、操作復雜、對手術(shù)設備要求高、治療費用及耗材貴，在基層醫(yī)院廣泛開展仍存在難度。因此相當一部分老年患者因身體、心理原因或是經(jīng)濟條件差未能接受手術(shù)治療，但是長期的慢性淚囊炎危害較大，患者不適癥狀較明顯，需要接受簡單易行的臨床治療。

生理鹽水是眼科常用的結(jié)膜囊和淚道沖洗液，其廉價、無刺激和無副作用，但生理鹽水沖洗只能起到物理的沖洗作用而沒有抗菌消炎作用，因此，在A組患者中使用氯霉素滴眼液進行淚囊內(nèi)沖洗，氯霉素滴眼液可滴在結(jié)膜囊內(nèi)，也可用來沖洗淚道，其濃度適中，毒副作用少，但味苦澀，應減少進入患者的鼻腔及咽部液體量。氯霉素是既往臨床用于治療眼表炎癥反應的常用抗菌藥物之一，但近年來，抗生素滴眼液的頻繁使用，現(xiàn)階段經(jīng)氯霉素治療結(jié)膜囊或是淚囊內(nèi)的細菌效果并不理想，因此可以解釋在本研究中A組的治療有效率不及其他兩組。由于碘具有廣譜抗菌作用，能殺滅包括細菌芽孢和真菌孢子在內(nèi)的各種微生物，因此安爾碘稀釋液灌洗淚道，依靠安爾碘中的有效碘分子緩慢釋放，氧化細菌胞質(zhì)的活性基因，從而導致病原體細胞死亡，來消除淚囊內(nèi)的炎性反應。安爾碘不僅殺菌作用強、迅速且持久（可達6 h以上），而且毒性小，對皮膚黏膜無刺激性，無不良反應[10-11]。有文獻顯示針對白內(nèi)障手術(shù)患者術(shù)前不同濃度的碘劑沖洗結(jié)膜囊除菌效果無明顯差異[12]，本研究用安爾碘溶液灌洗淚囊抗炎療效確實，為減少多次沖洗淚道治療對眼表角結(jié)膜的刺激，我們應用有效濃度的安爾碘稀釋液，并用棉簽清除干凈結(jié)膜囊內(nèi)的溶液，避免角結(jié)膜上皮損傷，在本研究中，只有實驗初期的2例發(fā)生輕度眼表不適，通過給予眼表角結(jié)膜促修復治療后癥狀消失。

近年有文獻報道，表皮葡萄球菌為慢性淚囊炎的主要致病菌，并有感染率上升趨勢[13]。采用典必殊眼膏治療慢性淚囊炎療效確切，通過統(tǒng)計學分析證實，C組的治療有效率最高。典必殊眼膏是妥布霉素和地塞米松混合制劑，眼膏中含有白凡士林和礦物油等物質(zhì)，乳膏可以用7號沖洗針頭直接注射入淚道和淚囊中，方便操作，并有排空淚道分泌物、粘附在淚道內(nèi)壁時間長、藥物吸收及排出時間延長的優(yōu)勢[14]，妥布霉素是一種氨基糖苷類抗生素，尤其是對葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、綠膿桿菌等菌類有效[15-16];地塞米松可有效地抑制患者淚囊內(nèi)的炎癥反應.減少炎癥因子的形成和聚集，抑制肉芽的形成，防止管壁粘連，解決了以往單純采用淚道探通術(shù)容易發(fā)生再次粘連復發(fā)的難題，從而提高臨床治愈率[17]。