在新型冠狀病毒感染疫情背景下兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科的防控策略

賓松濤，李 明，譚 力，吳澄清，郝 芮，胡曉琴，葉冬梅，王 繼

在新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情初期發(fā)現(xiàn)兒童不易感，隨著疫情的發(fā)展，全國(guó)各地逐漸發(fā)現(xiàn)了嬰兒及兒童感染病例。據(jù)2月5日?qǐng)?bào)道在患病兒童中最小的發(fā)病年齡僅為出生30h的新生兒，最大為17歲遙繼而2月8日武漢市兒童醫(yī)院報(bào)道全國(guó)首例兒童重癥COVID-19病例[1-2]。從《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)》，明確了所有人群均為易感人群。國(guó)內(nèi)先后發(fā)布了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[3]《湖北省兒童新型冠狀病毒感染診療建議(試行第一版)》[4]《兒童新型冠狀病毒感染診斷、治療和預(yù)防專家共識(shí)(第一版)》[5]《中國(guó)兒科可彎曲支氣管鏡術(shù)在新型冠狀病毒(2019nCoV)感染疫情期間診療建議(試行)》[6]，為制定疫情防控策略提供了有利的依據(jù)。以發(fā)熱、咳嗽為主要癥狀的患兒大多數(shù)就診于呼吸內(nèi)科，都需要與COVID-19進(jìn)行鑒別。為做好兒童COVID-19疫情防控工作，確保國(guó)家抗疫戰(zhàn)略順利實(shí)施，我院集合所有力量組成了COVID-19疫情防控專家組，根據(jù)全國(guó)、全省、我市及我院的情況部署了呼吸內(nèi)科的疫情防控策略。

昆明市兒童醫(yī)院為此次疫情的非定點(diǎn)醫(yī)院，主要工作就是疫情的防控。截至發(fā)稿日期(2020年2月16日)，全國(guó)確診病例數(shù)為70641例：其中云南省確診病例數(shù)為171例。全國(guó)兒童確診病例數(shù)為200余例，其中重癥數(shù)為9例。云南省兒童確診病例數(shù)為3例，無重癥病例，在我院確診病例1例，確診后轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)院治療。雖然兒童患病率低，重癥病例少，但是疫情的防控任務(wù)依然嚴(yán)峻。隨著節(jié)后復(fù)工的開始，昆明市將迎來大量的來昆人員，給疫情的防控帶來更嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。由于該病毒潛伏期長(zhǎng)(2周甚至可能更長(zhǎng)時(shí)間)、傳染性強(qiáng)、傳播途徑多樣化(飛沫傳播、接觸傳播，或可能有消化道傳播、氣溶膠傳播等)、少數(shù)人防護(hù)意識(shí)依然淡薄、極少數(shù)人隱瞞流行病史甚至惡性傳播等眾多原因，給疫情的防控帶來極大的困難。兒童為特殊群體，來診時(shí)均由監(jiān)護(hù)人陪同，故以發(fā)熱、咳嗽來就診的患兒及其監(jiān)護(hù)陪同人員都有可能是可疑或者疑似感染者。目前，對(duì)于未確診的疑似病例，國(guó)家尚無具體的官方指南，各單位也無統(tǒng)一處理流程。為了更好地管理疑似患兒家庭和可疑患兒家庭，避免潛在患兒家庭或者病毒攜帶患兒家庭引起更大范圍的感染，各級(jí)醫(yī)院及各下屬科室應(yīng)有強(qiáng)有力的防控流程及措施。

1 病例定義

1.1疑似病例 結(jié)合下述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析：①流行病學(xué)史：發(fā)病前14 d內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史；發(fā)病前14 d內(nèi)與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測(cè)陽(yáng)性)有接觸史；發(fā)病前14 d內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；聚集性發(fā)??；孕母有疑似或確診的新生兒[7]。②臨床表現(xiàn)：發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀；具有CNP影像學(xué)特征(早期：病灶局限，為胸膜下分布的亞段或節(jié)段性斑片狀陰影和磨玻璃影，伴或不伴小葉間隔增厚；進(jìn)展期：病灶范圍擴(kuò)大，累及多個(gè)肺葉，部分病灶實(shí)變，可與磨玻璃影或條索影并存；重癥期：雙肺彌漫性病變，以實(shí)變影為主，少數(shù)呈“白肺”，可見支氣管空氣征；恢復(fù)期：原有病變吸收好轉(zhuǎn))；發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。有流行病學(xué)史中的任何1條，且符合臨床表現(xiàn)中任意2條。無明確流行病學(xué)史的，符合臨床表現(xiàn)中的3條。

1.2確診病例 疑似病例，具備以下病原學(xué)證據(jù)之一者：①呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性。②呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本病毒基因測(cè)序與已知的新型冠狀病毒高度同源。

1.3臨床分型 詳見《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[3]及《兒童新型冠狀病毒感染診斷、治療和預(yù)防專家共識(shí)(第一版)》[5]。

1.4鑒別診斷 ①流感、副流感病毒肺炎：有明顯流行季節(jié)，多表現(xiàn)為高熱3～5 d，咳嗽、咽痛，有打噴嚏、流涕、鼻塞等卡他癥狀，頭痛、肌肉酸痛、乏力。流感、副流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性。②腺病毒肺炎：多見2個(gè)月～6歲小兒，起病急，咳嗽、陣發(fā)性喘憋、呼吸困難，高熱持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，中毒癥狀重，肺部啰音出現(xiàn)晚，影像學(xué)改變較肺部體征出現(xiàn)早，多呈實(shí)變、不張改變，腺病毒抗原檢測(cè)陽(yáng)性。③呼吸道合胞病毒肺炎：多見于嬰幼兒，表現(xiàn)為咳嗽、喘憋明顯，影像學(xué)多無明顯滲出改變，呼吸道合胞病毒抗原檢測(cè)陽(yáng)性。④支原體肺炎：多見于學(xué)齡兒及學(xué)齡前兒童，表現(xiàn)為刺激性咳嗽，可伴有喘息，多數(shù)有發(fā)熱，癥狀重、肺部體征輕，支原體抗體及核酸檢測(cè)陽(yáng)性。此外還須與鼻病毒、人偏肺病毒、細(xì)菌性肺炎等鑒別。

2 門診管理

2.1呼吸門診診室要求[8]

2.1.1診室通風(fēng)：需要開診前即通風(fēng)，同時(shí)保證室內(nèi)空氣流通，下班后通風(fēng)15 min再進(jìn)行消毒。

2.1.2診室消毒：診室消毒措施和間隔時(shí)間嚴(yán)格按照《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范(WS/T368-2012)》要求進(jìn)行空氣消毒。任何空氣凈化裝置都不能代替空氣消毒。儀器表面、地面等的清潔與消毒，完全遵照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范(WA/T367-2019)》，可以通過紫外線照射、有效氯濃度消毒液或75%乙醇噴灑和擦拭等方式，有效滅活病原體。

2.2醫(yī)生防護(hù)設(shè)備[8]因地制宜準(zhǔn)備好外科口罩，高危時(shí)應(yīng)該備有N95口罩，使用專用聽診器、診室專用工作服、護(hù)目鏡等。用過后應(yīng)該在診室立即消毒，不可以帶出診室外，避免交叉感染。

2.3診療注意事項(xiàng) 患兒就診前先經(jīng)預(yù)檢分診點(diǎn)預(yù)檢篩查，入診室后實(shí)行一室一診。預(yù)檢分診需要仔細(xì)詢問患兒及陪同人員的流行病史，登記患兒信息并測(cè)量體溫，排除疑似病例和可疑病例后再到呼吸內(nèi)科診室就診。接診時(shí)應(yīng)再次詳細(xì)詢問以下內(nèi)容：①患兒家庭成員、照護(hù)者或接觸者中是否有確診或疑似新型冠狀病毒感染者；②發(fā)病前14 d內(nèi)患兒本人及其家庭成員、照護(hù)者或接觸者中是否有湖北省或其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史；③發(fā)病前14 d內(nèi)患兒本人及其家庭成員、照護(hù)者或接觸者中是否接觸過來自湖北省或來自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；④是否有聚集性發(fā)病情況：疑似聚集性病例定義為14 d內(nèi)在小范圍(如一個(gè)家庭、一個(gè)工地、一個(gè)單位、一個(gè)社區(qū)等)發(fā)現(xiàn)1例確診病例并同時(shí)發(fā)現(xiàn)1例及以上發(fā)熱、呼吸道癥狀病例；聚集性病例定義為在上述情形下，發(fā)現(xiàn)2例確診病例，且病例之間存在因密切接觸導(dǎo)致的人際傳播可能性或因共同暴露而感染的可能性等流行病學(xué)關(guān)聯(lián)史，可判定為聚集性病例；⑤發(fā)病前14 d內(nèi)患兒本人及其家庭成員、照護(hù)者或接觸者中是否有聚集性呼吸道感染病例。如監(jiān)護(hù)人否認(rèn)上述流行病史需在以上述內(nèi)容為模板的承諾書上簽字并留下電話號(hào)碼及身份證號(hào)碼后繼續(xù)就診。

2.4特殊情況的應(yīng)對(duì)策略[8]：對(duì)于某些患者，就診時(shí)未見異常，但是檢查完成后發(fā)現(xiàn)明確感染者或疑似感染者，應(yīng)立刻匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師和醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人，嚴(yán)格對(duì)檢查室進(jìn)行空氣消毒，儀器重新清洗消毒，操作人員按規(guī)定隔離觀察，等待排除疑似后再恢復(fù)檢查。加強(qiáng)感染控制的監(jiān)督工作，對(duì)于可反復(fù)消毒、可重復(fù)使用的部件，例如呼吸管道和閥門，都應(yīng)該定期在消毒后進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并監(jiān)測(cè)用于浸泡的消毒液有效濃度，以保證感染防控的有效性。

3 普通住院病房管理

住院患者發(fā)現(xiàn)可疑病例時(shí)就地隔離并采取防護(hù)措施后，立即組織院內(nèi)專家組會(huì)診決定繼續(xù)留在呼吸科普通病房或者轉(zhuǎn)運(yùn)到隔離病房。醫(yī)護(hù)人員防護(hù)同門診防護(hù)。

4 隔離病房管理

醫(yī)生、護(hù)士及保潔人員均實(shí)行三級(jí)防護(hù)：穿戴一次性工作帽、醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)面罩或全面型呼吸防護(hù)器或正壓式頭套、防護(hù)服外加一次性防滲透隔離衣、一次性乳膠手套、一次性鞋套，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。隔離病房為單間病房，收治疑似病例，實(shí)行一患一陪制。放射科提供專用通道及固定一間CT室為疑似病例檢查用。疑似病例行胸部CT檢查前，先由醫(yī)護(hù)人員電話通知CT室，并告知患兒的基本信息以及是否需要鎮(zhèn)靜，CT室確認(rèn)后決定是否通知麻醉醫(yī)生，醫(yī)技人員及麻醉醫(yī)生按要求做好三級(jí)防護(hù)后通知預(yù)約的醫(yī)護(hù)人員護(hù)送患兒走專用通道進(jìn)行胸部CT檢查，護(hù)送人員也需要按要求做好防護(hù)，檢查后由專門人員對(duì)患兒經(jīng)過的通道及CT室進(jìn)行消毒。疑似病例處置及報(bào)告流程圖見圖1。

圖1 疑似病例處置及報(bào)告流程圖

4.1隔離期間的處置 所有病例動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度，密切觀察病情變化，及時(shí)給予相應(yīng)處理。

4.1.1完善相關(guān)檢查：血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、胸部CT，根據(jù)病情檢測(cè)降鈣素原、生化指標(biāo)(肝功能、心肌酶、腎功能等)，重癥者需檢測(cè)凝血功能、D-二聚體、血?dú)夥治?、肌鈣蛋白。

4.1.2新型冠狀病毒核酸檢測(cè)：鼻咽拭子、咽拭子或下呼吸道分泌物等標(biāo)本行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)。

4.1.3相關(guān)病原體檢測(cè)：必要時(shí)同時(shí)行甲型、乙型流感病毒核酸檢測(cè)，呼吸道病原學(xué)檢測(cè)以及肺炎支原體抗體檢測(cè)。

4.1.4隔離期間治療原則：隔離期間應(yīng)根據(jù)病情選擇簡(jiǎn)單的治療方案及治療方法，病情允許時(shí)首選推薦口服藥物治療；避免盲目使用抗生素，若病情需要，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證謹(jǐn)慎選用；避免常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素。

4.2隔離病例解除隔離標(biāo)準(zhǔn) 連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性(采樣時(shí)間至少間隔1 d)，方可排除。排除病例根據(jù)病情需要轉(zhuǎn)至過渡病區(qū)隔離治療或居家隔離治療，居家病例由隔離病區(qū)進(jìn)行隨訪，原則上要求居家隔離14 d，隔離期間家長(zhǎng)及陪護(hù)者繼續(xù)按照要求進(jìn)行適當(dāng)防護(hù)。

4.3隔離病區(qū)確診病例 根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)COVID-19病例進(jìn)行確診，確診后按照昆明市衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)《昆明市應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒感染的肺炎流行醫(yī)療救治實(shí)施方案》中患者轉(zhuǎn)運(yùn)工作的要求將確診病例轉(zhuǎn)運(yùn)至昆明市定點(diǎn)醫(yī)院。轉(zhuǎn)運(yùn)后醫(yī)療廢物處置和病房終末消毒按照傳染病管理規(guī)定進(jìn)行規(guī)范處置，密封并消毒患兒產(chǎn)生的污物，定時(shí)采用含氯消毒劑對(duì)各種物體表面進(jìn)行擦拭或噴灑，時(shí)間不少于10 min。

5 肺功能室的管理

確診病例、疑似病例、可疑病例均不安排肺功能檢查。普通病例嚴(yán)格按醫(yī)院感染控制要求進(jìn)行管理，應(yīng)該保證室內(nèi)空氣流通，在使用一次性呼吸過濾器的前提下，每完成15人次，就要對(duì)管道、接口和傳感器進(jìn)行清洗和消毒，每個(gè)工作日清洗消毒的次數(shù)不低于2次。任何儀器設(shè)備的組件上如果看到血液、體液、分泌物或呼出氣體冷凝液都應(yīng)該立即進(jìn)行清洗消毒。對(duì)于開放-環(huán)路系統(tǒng)，其中進(jìn)行重復(fù)呼吸的環(huán)路部分需要在每個(gè)患者檢查之后進(jìn)行清洗消毒，消毒后密封儲(chǔ)存以備下次使用。

6 支氣管鏡室的管理

6.1支氣管鏡診療原則 支氣管鏡診療中患兒咳嗽、開放氣道等將產(chǎn)生大量的飛沫和分泌物，污染診室桌面、設(shè)備和空氣等，甚至感染與患兒近距離接觸的醫(yī)務(wù)人員、其他患兒及陪護(hù)人員，屬于傳染高危操作[9]。所以在當(dāng)前疫情期間非急需患兒都要暫緩檢查。符合以下緊急適應(yīng)證的患兒需要嚴(yán)格甄別及分級(jí)防護(hù)下才行支氣管鏡診療術(shù)[6]：①嚴(yán)重氣道梗阻需行支氣管鏡檢查明確病因及介入治療解除梗阻，如喉鳴伴呼吸困難、疑喉軟化、喉璞、異物、占位性(血管瘤、囊腫、腫瘤等)疾病、中心氣道狹窄或軟化、管內(nèi)占位或外壓、氣管食管瘺等；②疑氣管支氣管異物者；③重癥肺炎經(jīng)積極抗感染治療效果欠佳，高熱不退和(或)胸部影像學(xué)檢查無改善或進(jìn)行性加重，需要支氣管鏡到達(dá)病變部位采集標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)診斷和介入治療者；④疑廣泛性塑型性支氣管炎者；⑤大咯血的病因診斷及搶救；⑥撤離呼吸機(jī)困難需明確病因者；⑦胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂者；⑧氣道燒灼傷需急診探查者；⑨非固體物質(zhì)吸入，如溺油、溺糞等；⑩急診心胸外科圍手術(shù)期患兒的氣道評(píng)估和管理；困難氣道需引導(dǎo)氣管插管者。

6.2常規(guī)病例支氣管鏡術(shù)前準(zhǔn)備 指排除疑似或確診新型冠狀病毒感染的具有疫情期間支氣管鏡術(shù)適應(yīng)證者的術(shù)前準(zhǔn)備。①支氣管鏡室醫(yī)務(wù)人員均二級(jí)防護(hù)，穿戴一次性工作帽、防護(hù)眼鏡或面罩、醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)服或一次性防滲透隔離衣、一次性乳膠手套，一次性鞋套，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。②患兒及家長(zhǎng)均需測(cè)量體溫及佩戴外科口罩。③為減少咳嗽，均在全身麻醉下行支氣管鏡診療術(shù)。④支氣管鏡室不使用中央空調(diào)。

6.3疑似病例支氣管鏡術(shù)前準(zhǔn)備 ①支氣管鏡室醫(yī)務(wù)人員均三級(jí)防護(hù)；②患兒及家長(zhǎng)均需測(cè)量體溫及佩戴外科口罩；③為減少咳嗽，均全身麻醉下經(jīng)喉罩或氣管插管建立人工氣道，支氣管鏡經(jīng)三通連接管、喉罩或氣管插管可以實(shí)現(xiàn)在密閉的環(huán)境下進(jìn)行診療操作，從而最大限度地減少咳嗽及飛沫傳播；④支氣管鏡診療在特定的負(fù)壓病房?jī)?nèi)進(jìn)行。

6.4確診病例 轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)院行支氣管鏡診斷治療。

6.5支氣管鏡術(shù)后的防控措施 ①根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范(WS/T313-2019)》進(jìn)行洗手與手消毒[10]。②內(nèi)鏡清洗人員按照《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范(WS 507-2016)》[11]進(jìn)行支氣管鏡的清洗消毒與個(gè)人防護(hù)；普通病例支氣管鏡術(shù)后按照上述軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范進(jìn)行支氣管鏡的清洗消毒；疑似病例支氣管鏡術(shù)后需要床旁加用75%乙醇預(yù)處理支氣管鏡外表面及工作孔道后，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身情況可單槽一用一消毒，有條件者可用洗消機(jī)處理支氣管鏡。清洗消毒后將支氣管鏡加特殊警示標(biāo)識(shí)后按照上述軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范進(jìn)行運(yùn)輸并做好交接。

7 醫(yī)院感染控制管理

嚴(yán)格按照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》、昆明市兒童醫(yī)院《新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)醫(yī)院感染防控應(yīng)急預(yù)案制度(第四版)》的要求執(zhí)行。需特別關(guān)注患兒家長(zhǎng)的健康狀況、流行病學(xué)史及防護(hù)。