利多卡因硬膜外神經(jīng)阻滯聯(lián)合加巴噴丁對(duì)帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者疼痛、睡眠及生活質(zhì)量的影響

劉 東，李京霞，焦世華，顏 銘，劉 翔，李遠(yuǎn)東，蘇 瑋，姜 鵬

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia, PHN)是一種臨床上常見(jiàn)的慢性神經(jīng)病理性疼痛，是帶狀皰疹患者皮膚皰疹消退以后在局部出現(xiàn)持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間的疼痛，當(dāng)患者疼痛持續(xù)1個(gè)月以上即可確診，經(jīng)過(guò)相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)，有9%～30%的急性帶狀皰疹患者會(huì)發(fā)展成PHN[1]。PHN常發(fā)于頭頸、胸背以及腰腹部，會(huì)呈現(xiàn)多種如間歇痛、持續(xù)痛等不同性質(zhì)的疼痛表現(xiàn)。除疼痛癥狀的表現(xiàn)外，大多患者會(huì)同時(shí)伴有麻木、瘙癢等異常感覺(jué)，對(duì)患者的日常生活造成嚴(yán)重影響，如引發(fā)焦慮、睡眠障礙、慢性疲勞等[2-3]。本文主要探討應(yīng)用利多卡因硬膜外神經(jīng)阻滯聯(lián)合加巴噴丁口服對(duì)PHN患者疼痛、睡眠情況及生活質(zhì)量的影響，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月—2017年12月我院接受治療的52例PHN患者作為研究對(duì)象。①納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者帶狀皰疹均愈合，且出現(xiàn)疼痛1個(gè)月以上[4]；均采用疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analog scale, VAS)評(píng)分[5]≥6分，且睡眠干擾評(píng)分[6](sleep interference score, SIS)≥3分。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；存在心、肝、腎等重要臟器功能嚴(yán)重受損患者。按照是否聯(lián)合利多卡因硬膜外神經(jīng)阻滯術(shù)治療分為觀察組和對(duì)照組，每組26例。對(duì)照組男15例，女11例；年齡60～85(67.35±7.21)歲；病程2～50(24.71±8.61)個(gè)月。觀察組男17例，女9例；年齡60～86(68.13±7.35)歲；病程3～54(26.41±8.74)個(gè)月。2組的性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對(duì)照組單純口服加巴噴丁進(jìn)行治療，第1天睡前服用300 mg，無(wú)不適癥狀則第2、3天劑量增加至300 mg，每日2次；第4～6天劑量增加至300 mg，每日3次；第7天起劑量增加至400～600 mg，每日3次，進(jìn)行持續(xù)6周的治療，患者治療過(guò)程中出現(xiàn)任何不適則對(duì)服用藥物的劑量進(jìn)行適當(dāng)減量。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合利多卡因硬膜外神經(jīng)阻滯術(shù)進(jìn)行治療，患者在無(wú)菌治療室于疼痛區(qū)域所對(duì)應(yīng)的受累脊神經(jīng)節(jié)段進(jìn)行硬膜外腔穿刺點(diǎn)的確定，并進(jìn)行標(biāo)記，患者側(cè)臥體位，進(jìn)行皮膚消毒，鋪設(shè)無(wú)菌單，在進(jìn)行硬膜外穿刺成功后置入硬膜外導(dǎo)管并進(jìn)行固定，給予1%利多卡因3 ml，觀察3～5 min，確認(rèn)無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯征象和其他不良反應(yīng)后，于背部穿刺點(diǎn)附近切開(kāi)1 cm進(jìn)行鈍性分離至皮下，將硬膜外導(dǎo)管采用皮下隧道針經(jīng)皮下連至腹前側(cè)與硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵采用固定器進(jìn)行連接，縫合傷口?；颊甙卜挡》亢髮?duì)基本生命體征進(jìn)行檢測(cè)，并囑咐患者當(dāng)天以臥床休息為主。硬膜外鎮(zhèn)痛泵為一次性使用，藥液為0.8%利多卡因275 ml，注射速度為5 ml/h。

1.3觀察指標(biāo) ①對(duì)2組治療前后的疼痛改善程度進(jìn)行比較。采用VAS評(píng)分，疼痛強(qiáng)度由0～10 cm的標(biāo)尺表示，評(píng)分隨疼痛程度增高，1～3分為可以忍受的輕度疼痛，4～6分為難以忍受的中級(jí)疼痛，7～10分為無(wú)法忍受的劇烈疼痛，妨礙正?；顒?dòng)。②對(duì)2組治療前后的睡眠狀況進(jìn)行比較。SIS評(píng)分由0～10數(shù)字均勻排列，睡眠完全不受疼痛干擾為0分，完全因疼痛無(wú)法進(jìn)入睡眠為10分，隨著疼痛對(duì)患者睡眠的影響加劇評(píng)分增高，憑患者主觀感覺(jué)來(lái)圈定相應(yīng)數(shù)字。③對(duì)2組治療前后的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用威斯康星簡(jiǎn)要疼痛目錄[7]，從疼痛對(duì)患者生存質(zhì)量(人際關(guān)系、整體行為、心情、睡眠、生活享受)進(jìn)行評(píng)分，0分為對(duì)生活無(wú)影響，10分為對(duì)生活已嚴(yán)重影響，評(píng)分隨對(duì)生活的影響程度而增加。④對(duì)2組治療后的不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行比較，主要包括頭暈、嗜睡、惡心嘔吐、口干等。

2 結(jié)果

2.1治療前后疼痛程度比較 2組治療前的VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后1、3、7、15和30 d時(shí)VAS評(píng)分較治療前均有顯著下降(P<0.05)，其中對(duì)照組VAS評(píng)分均明顯高于觀察組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組PHN患者治療前后VAS評(píng)分比較分)

注：對(duì)照組單純口服加巴噴丁治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合利多卡因硬膜外神經(jīng)阻滯術(shù)治療；PHN為帶狀皰疹后神經(jīng)痛，VAS為視覺(jué)模擬量表；與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.01

2.2治療前后睡眠狀況比較 2組治療前的SIS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后1、3、7、15和30 d時(shí)SIS評(píng)分較治療前均逐漸下降(P<0.05)，其中對(duì)照組SIS評(píng)分明顯高于觀察組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

2.3治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 2組治療前的生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后1、3、7、15和30 d時(shí)生活質(zhì)量評(píng)分較治療前均顯著下降(P<0.05)，其中對(duì)照組生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于觀察組(P<0.01)。見(jiàn)表3。

2.4治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療后對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表2 2組PHN患者治療前后SIS評(píng)分比較分)

注：對(duì)照組單純口服加巴噴丁治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合利多卡因硬膜外神經(jīng)阻滯術(shù)治療；PHN為帶狀皰疹后神經(jīng)痛，SIS為睡眠干擾評(píng)分；與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.01

表3 2組PHN患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

注：對(duì)照組單純口服加巴噴丁治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合利多卡因硬膜外神經(jīng)阻滯術(shù)治療；PHN為帶狀皰疹后神經(jīng)痛；與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.01

表4 2組PHN患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(例)

注：對(duì)照組單純口服加巴噴丁治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合利多卡因硬膜外神經(jīng)阻滯術(shù)治療；PHN為帶狀皰疹后神經(jīng)痛；與對(duì)照組比較，bP<0.01

3 討論

因劇烈疼痛以及伴發(fā)異樣麻木、瘙癢感覺(jué)對(duì)PHN患者的日常生活造成嚴(yán)重困擾，較多患者采用單純藥物治療的方法，臨床常用抗癲癇藥物、三環(huán)類抗抑郁藥、非甾體藥物、N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑、外用局部麻醉藥物等，而加巴噴丁是新型的抗癲癇藥物，其不良反應(yīng)輕，對(duì)神經(jīng)病理性疼痛的作用較強(qiáng)，但經(jīng)臨床研究其對(duì)疼痛緩解率僅為27%～33%，與其他治療措施進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，有利于發(fā)揮最佳療效[8-10]。在臨床上為了保證對(duì)PHN的療效，尤其是疼痛癥狀不能較好改善的患者，常需要進(jìn)行綜合治療來(lái)緩解患者的疼痛不適癥狀，其中微創(chuàng)治療就是常用綜合治療中的一種[11-13]。微創(chuàng)綜合治療主要包括椎旁神經(jīng)阻滯、交感神經(jīng)阻滯、硬膜外神經(jīng)阻滯和其他神經(jīng)電刺激、神經(jīng)射頻治療等方案[14]。有臨床研究表明，神經(jīng)射頻治療與電刺激治療的方式對(duì)設(shè)備和醫(yī)師的技術(shù)要求嚴(yán)格，治療的費(fèi)用相對(duì)較高，且療效仍不明確，在臨床實(shí)際治療中交感神經(jīng)阻滯、硬膜外神經(jīng)阻滯以及其他外周神經(jīng)阻滯的應(yīng)用較多[15-17]。

采用利多卡因進(jìn)行硬膜外神經(jīng)阻滯方案是最為常用的PHN治療手段，對(duì)其治療機(jī)制的推測(cè)可能是：①在脊髓或背根神經(jīng)節(jié)對(duì)PHN異常疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)進(jìn)行阻滯，能夠?qū)μ弁葱盘?hào)的傳導(dǎo)有效阻斷；②對(duì)交感神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用，對(duì)局部疼痛區(qū)域的血管進(jìn)行擴(kuò)張，改善血液循環(huán)，緩解疼痛；③對(duì)交感神經(jīng)與感覺(jué)神經(jīng)元之間的功能聯(lián)系進(jìn)行阻斷[18-20]。

PHN的發(fā)病機(jī)制在臨床尚未完全研究清楚，在尸檢表現(xiàn)中發(fā)現(xiàn)患者的整個(gè)感覺(jué)通路均被累及[21]。PHN患者出現(xiàn)疼痛的因素或與多區(qū)域神經(jīng)通路阻滯累及相關(guān)[22]。主要發(fā)生阻滯部位有脊神經(jīng)根、末梢神經(jīng)、皮膚、交感神經(jīng)，而對(duì)感覺(jué)神經(jīng)與交感神經(jīng)傳入沖動(dòng)進(jìn)行阻斷可迅速緩解疼痛，而因受到損傷放電異常的神經(jīng)纖維與過(guò)度興奮的交感神經(jīng)會(huì)受到抑制[23-25]。利多卡因除了較好的鎮(zhèn)痛效果外，對(duì)皮膚中的最細(xì)感覺(jué)神經(jīng)纖維傳導(dǎo)阻斷效果更為顯著。本研究采用利多卡因硬膜外神經(jīng)阻滯術(shù)與加巴噴丁聯(lián)合治療對(duì)PHN患者進(jìn)行疼痛、睡眠、生活質(zhì)量的評(píng)分比較發(fā)現(xiàn)，觀察組的上述臨床療效較對(duì)照組改善更為顯著。說(shuō)明患者的血液循環(huán)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)狀況以及皮膚感受器功能均能有效恢復(fù)。

綜上所述，在口服加巴噴丁治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合利多卡因硬膜外神經(jīng)阻滯術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)PHN患者睡眠、疼痛、生活質(zhì)量的改善更為顯著，且不良反應(yīng)較輕。