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    抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎患者影像學特征分析

    2019-05-20 11:41:46安彥虹齊志剛趙志蓮閆少珍盧潔
    中國全科醫(yī)學 2019年15期
    關(guān)鍵詞:腦炎皮質(zhì)海馬

    安彥虹,齊志剛,趙志蓮,閆少珍,盧潔

    2007 年DALMAU等[1]發(fā)現(xiàn)了抗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體抗體,并首次提出抗NMDA受體腦炎??筃MDA受體腦炎是一種急性發(fā)作的自身免疫性腦炎,典型的臨床表現(xiàn)包括嚴重的精神癥狀、記憶力下降、癲癇、意識下降、不自主運動[2]。目前,我國對該病的大樣本報道不多,筆者通過回顧性觀察53例抗NMDA受體腦炎患者的臨床資料,總結(jié)其影像學特征,以加強臨床醫(yī)生對其的認識。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 收集2015年1月—2017年2月于首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院診治的53例抗NMDA受體腦炎患者的臨床資料。參考GRAUS等[3]研究,確診抗NMDA受體腦炎需要符合以下3個條件:(1)下列6項主要癥狀中的1項或者多項:①精神行為異?;蛘J知障礙;②言語障礙;③癲癇發(fā)作;④運動障礙/不自主運動;⑤意識水平下降;⑥自主神經(jīng)功能障礙或者中樞性低通氣。(2)抗NMDA抗體陽性:建議以腦脊液基于細胞底物的實驗(CBA)法抗體陽性為準;若僅有血清標本可供檢測,除了CBA結(jié)果陽性.還需要采用基于細胞組織底物的實驗(TBA)與培養(yǎng)神經(jīng)元進行間接免疫熒光法(IIF)予以最終確認,且低滴度的血清陽性(1∶10)不具有確診意義。(3)合理地排除其他病因。

    1.2 影像學檢查 磁共振成像(MRI)檢查:應(yīng)用德國Siemens Trio/Verio 3.0 T MRI掃描儀對所有患者行MRI常規(guī)序列T1加權(quán)像(T1WI)、T2加權(quán)像(T2WI)、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復序列(FLAIR),部分患者行擴散加權(quán)成像(DWI)、氫質(zhì)子磁共振波譜(1H-MRS)檢查、釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)增強檢查。DWI采用EPI序列,b值選擇為0和1 000 s/mm2,觀察其表觀擴散系數(shù)(ADC)。1H-MRS檢查:在常規(guī)MRI三維圖像上,根據(jù)病灶特點選擇掃描層面行1H-MRS檢查的感興趣區(qū)定位,感興趣區(qū)一般包括異常信號區(qū)及對側(cè)正常腦區(qū),采用點分辨多體素波譜(multi-voxel PRESS)序列,通過N-乙酰天冬氨酸(NAA)、膽堿(Cho)、肌酸(Cr)的波峰下面積計算出NAA/Cr、Cho/Cr。

    氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)PET-CT檢查:應(yīng)用上海聯(lián)影Umi510 PET-CT掃描儀,示蹤劑為18F-FDG。

    1.3 血清及腦脊液NMDA受體抗體檢測 應(yīng)用德國歐盟間接免疫熒光染色試劑盒,在北京協(xié)和醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬同仁醫(yī)院檢測患者血清、腦脊液NMDA受體抗體。

    1.4 統(tǒng)計學方法 計數(shù)資料以相對數(shù)及絕對數(shù)表示,進行統(tǒng)計學描述。

    2 結(jié)果

    2.1 一般資料及臨床特征 53例抗NMDA受體腦炎患者中女24例(45.3%),男29例(54.7%);年齡6~72歲(其中<18歲16例,>45歲8例),中位年齡23歲;病程7 d~2年。9例在外院確診為抗NMDA受體腦炎,其中3例分別于3年前、6年前、13年前曾患病毒性腦炎(1例行腦組織活檢,1例5年前曾患脊髓炎)。

    前驅(qū)癥狀為發(fā)熱、頭痛等22例;臨床表現(xiàn):精神行為異常30例,癲癇發(fā)作26例,運動障礙/不自主運動25例,意識水平下降19例,認知障礙16例,中樞性低通氣12例,言語障礙8例;急性起病39例,亞急性起病12例;3例女性合并卵巢畸胎瘤。

    2.2 影像學檢查結(jié)果 MRI檢查:37例(37/53,69.8%)患者顱腦MRI顯示異常,其中12例T2WI、FLAIR顯示腦內(nèi)異常信號,累及大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)、海馬、島葉、小腦、腦橋、胼胝體、基底核、扣帶回、丘腦(詳見表1、圖1~2)。10例患者行DWI,8例可見輕度擴散受限。11例行增強MRI檢查,2例可見輕度強化。33例MRI檢查示雙側(cè)或單側(cè)顳角擴大,提示海馬萎縮,其中6例伴全腦萎縮。

    7例患者行18F-FDG PET-CT檢查,3例顯示葡萄糖代謝減低,MRI檢查表現(xiàn)為腦萎縮、海馬萎縮,見圖3(本文圖3彩圖見本刊官網(wǎng)www.chinagp.net電子期刊相應(yīng)文章)。

    1例患者行1H-MRS檢查,與對側(cè)正常腦組織相比,異常信號區(qū)NAA/Cr降低,Cho/Cr升高,未見異常波峰(見圖4)。

    表1 12例抗NMDA受體腦炎患者MRI檢查結(jié)果Table 1 MRI examination results of 12 patients with anti-NMDA receptor encephalitis

    圖1 MRI檢查圖像Figure 1 Image of MRI examination

    圖2 DWI和ADC圖像Figure 2 Image of DWI and ADC

    3 討論

    3.1 常規(guī)MRI檢查 本組患者中37例患者顱腦MRI顯示異常,異常率為69.8%,其中明確顯示T2WI、FLAIR異常信號者12例,累及大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)、海馬、島葉、小腦、腦橋、胼胝體、基底核、扣帶回、丘腦,其中累及大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)10例,7例累及包括海馬、扣帶回、丘腦、胼胝體及基底核在內(nèi)的邊緣葉,病變位置與相關(guān)文獻[4]相符。11例行增強MRI檢查,只有2例可見輕度強化,并未發(fā)現(xiàn)文獻中報道的腦膜強化[4],提示增強MRI檢查可能并不能提高檢查結(jié)果的陽性率。

    本組患者顱腦MRI檢查未發(fā)現(xiàn)異常者,臨床上亦表現(xiàn)出不同程度的精神異常、癲癇、不自主運動、中樞性通氣障礙等,說明MRI檢查結(jié)果與臨床癥狀的嚴重程度并不完全相關(guān),具體機制有待進一步研究,與相關(guān)文獻報道相似[5]。

    3.2 DWI及18F-FDG PET-CT檢查 10例患者行DWI檢查,8例可見輕度擴散受限,GASS等[6]報道DWI除了用于發(fā)現(xiàn)急性缺血性腦血管病,還可用于診斷例如邊緣系統(tǒng)腦炎等其他疾病,DWI上擴散受限程度可能與是否處于急性期的細胞毒性腦水腫有關(guān)。由于本研究患者首診均未在本院,大部分輾轉(zhuǎn)多地已不在急性期,可能與其在DWI上擴散受限的程度有關(guān)。

    圖3 MRI、18F-FDG PET-CT檢查圖像Figure 3 Image of MRI and 18F-FDG PET-CT examination

    圖4 MRI、1H-MRS檢查圖像Figure 4 Image of MRI,1H-MRS examination

    1H-MRS檢查可以反映神經(jīng)元的代謝狀態(tài),本研究中病變區(qū)NAA/Cr降低、Cho/Cr升高。NAA是神經(jīng)元標志物,NAA降低與抗NMDA受體腦炎侵犯腦實質(zhì),誘導神經(jīng)元凋亡、神經(jīng)細胞功能受損有關(guān);Cho是細胞膜磷脂代謝的主要成分,在細胞增殖、炎癥及發(fā)生脫髓鞘病變時可以增高[7]。

    進行18F-FDG PET-CT檢查的7例患者中,3例顯示大腦或小腦皮質(zhì)葡萄糖代謝減低,但其范圍與MRI異常信號并不一致。有文獻報道,抗NMDA受體腦炎患者18F-FDG PET-CT檢查多表現(xiàn)為皮質(zhì)和皮質(zhì)下代謝減低,部分患者在疾病早期顱腦MRI檢查無異常信號,已經(jīng)出現(xiàn)代謝減低[8-10]。也有文獻報道少數(shù)患者隨著病情的好轉(zhuǎn),葡萄糖代謝可基本恢復正常[11-12],但是本研究中并未有患者復查18F-FDG PET-CT,因此無法對比。

    3.3 海馬改變 本研究中海馬出現(xiàn)異常信號者4例,海馬未見異常信號但體積縮小、顳角擴大者30例,其中1例患者在間隔18個月后復查,發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)多發(fā)異常信號范圍縮小、減少,但雙側(cè)海馬較前明顯縮小、顳角較前明顯擴大。FINKE等[13]發(fā)現(xiàn)抗NMDA受體腦炎恢復期的患者與對照組比較,雙側(cè)海馬體積縮小,研究證實了海馬體積的縮小和受損海馬顯微結(jié)構(gòu)的完整與記憶、疾病的嚴重程度和持續(xù)時間有關(guān)。本組病例中部分患者首次到本院就診時已經(jīng)出現(xiàn)明顯的海馬萎縮改變,考慮到抗NMDA受體腦炎是一種自身免疫性疾病,據(jù)此可以推測該病可能隱匿性起病,導致海馬受累,出現(xiàn)海馬萎縮改變,而且患者癲癇發(fā)作、記憶力下降也可能與海馬病變的慢性進展有關(guān)。

    3.4 與病毒性腦炎鑒別 抗NMDA受體腦炎發(fā)病率尚無明確統(tǒng)計數(shù)據(jù),早期表現(xiàn)的非特異性和多樣性特點,使其常不易與病毒性腦炎相鑒別。抗NMDA受體腦炎患者影像學并無特征性,常見癥狀為精神癥狀、癲癇,不自主運動、中樞性通氣障礙是其較特異的表現(xiàn),復發(fā)率較高,約50.0%會于病程發(fā)展過程中出現(xiàn)發(fā)熱[14-15]。文獻報道,國外抗NMDA受體腦炎患者腫瘤發(fā)生率為38.1%~58.0%[4,16],而國內(nèi)腫瘤發(fā)生率為5.0%~17.8%[5,17-18],本研究腫瘤的發(fā)生率為5.7%,與國內(nèi)文獻基本相符。病毒性腦炎MRI表現(xiàn)為腦內(nèi)的多發(fā)或單發(fā)性病灶,多見于雙側(cè)大腦半球額、頂、顳葉及基底核-丘腦區(qū),可對稱分布或不規(guī)則分布,亦可累及腦干和小腦,病變主要侵犯顳葉、額葉底部、腦島及邊緣系統(tǒng),以灰質(zhì)為主,主要位于皮質(zhì)[19-21],在其后遺癥期,可逐漸出現(xiàn)局限性腦萎縮或彌漫性腦萎縮[22],這一點與本研究中抗NMDA受體腦炎相似。一般病毒性腦炎具有起病急、常伴上呼吸道感染和消化道前趨癥狀的特點,病程通常不超過3周,有自限性,常呈單相病程,腦脊液中蛋白數(shù)輕度增高,這些臨床表現(xiàn)和影像學征象結(jié)合,對臨床鑒別診斷有價值[23]。

    綜上,隨著對抗NMDA受體腦炎報道的增加,除了抗NMDA受體腦炎典型的臨床癥狀,顱腦MRI檢查提示的多發(fā)異常信號,尤其是累及邊緣葉的異常信號,對于診斷抗NMDA受體腦炎有較大幫助;而海馬萎縮改變,不僅對于鑒別診斷有較大幫助,而且結(jié)合其病程可以為患者臨床表現(xiàn)提供合理的病理學解釋。

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