濟(jì)寧市兗州區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”平臺下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式研究

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【摘要】目前社會發(fā)展進(jìn)程中，人口老齡化儼然成為亟待解決的焦點(diǎn)問題。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的應(yīng)用有效緩解了壓力，同時(shí)也暴露了諸多不足。濟(jì)寧市兗州區(qū)作為山東省首批試點(diǎn)地，創(chuàng)新性地將“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”引入，本文從“病因”“癥狀”“發(fā)病機(jī)制”“處方”四方面展開論述，結(jié)合現(xiàn)狀分析痛點(diǎn)，對癥下藥。

【關(guān)鍵詞】人口老齡化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合分級診療

隨著我國老齡化程度的不斷加深，傳統(tǒng)養(yǎng)老模式面對老年人口所占比例日益增長的境況時(shí)處于超負(fù)荷狀態(tài)，濟(jì)寧市兗州區(qū)自啟動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式試點(diǎn)以來，突破思維局限，創(chuàng)新舉措，并取得顯著成效，因而建立有效的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，利用“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”平臺是解決當(dāng)前困境的有效探索。

“病因”

一、兗州區(qū)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式背景分析

（一）兗州區(qū)人口及老齡化現(xiàn)狀

《2018年山東省衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》指出，山東省60歲及以上老年人口達(dá)2239.53萬人，占總?cè)丝诘?2.3％，高出全國平均水平4.4個(gè)百分點(diǎn)，是全國唯一老年人口超過2000萬的省份。在整個(gè)山東省中度老齡化的大背景下，兗州區(qū)民政局《2019年養(yǎng)老服務(wù)開展情況》，兗州區(qū)60歲以上老年人口9.83萬，占總?cè)丝诘?7.7％，雖比整個(gè)省份低4.6個(gè)百分點(diǎn)，但仍處于輕度至中度老齡化程度。老年人口數(shù)量的不斷增加，相應(yīng)地對養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療資源的需求日益增長，人口老齡化問題已經(jīng)成為兗州區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展所面臨的重大挑戰(zhàn)。

（二）獨(dú)生子女贍養(yǎng)老人壓力大

隨著社會進(jìn)程的發(fā)展，家庭結(jié)構(gòu)的改變，獨(dú)生子女兼顧雙方家庭多位老人的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)日益加重，“四二一”模式[1]的家庭結(jié)構(gòu)逐漸形成，加之二胎政策的開放，未來還有可能向“四二二”模式演變。不僅是兗州區(qū)，更是全社會面臨的共同挑戰(zhàn)，兩個(gè)年輕人撫養(yǎng)一個(gè)或者更多子女的同時(shí)，還要負(fù)擔(dān)雙方親屬的養(yǎng)老問題，不僅對剛剛建立的小家造成負(fù)擔(dān)，更增加了社會養(yǎng)老事業(yè)的難度。

（三）空巢老人面臨養(yǎng)老難的困境

近年來，隨著中青年進(jìn)入一、二線城市就業(yè)，兗州區(qū)“空巢老人”大幅增加，由于收入并不可觀，中青年將父母接入城市生活的成本較高，難以負(fù)擔(dān)，因此只能將父母獨(dú)自留在家中，接踵而來的養(yǎng)老問題也越來越突出。許多老年人的生活質(zhì)量難以保障，就醫(yī)不到位以致拖延病情。隨著家庭小規(guī)?；膬A向和家庭結(jié)構(gòu)改變，僅靠子女已不能完全承擔(dān)養(yǎng)老的責(zé)任，需要政府與社會的共同努力，以減少對于子女的過度依賴，補(bǔ)起家庭養(yǎng)老的短板。

“癥狀”

二、兗州區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”平臺下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式現(xiàn)狀分析

（一）兗州區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式現(xiàn)狀

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式是醫(yī)療資源與養(yǎng)老服務(wù)之間互相交叉融合的新型社會養(yǎng)老服務(wù)體系[2]。目前，我國養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展步伐已經(jīng)無法滿足快速老齡化所帶來的一系列問題，供給端無法滿足需求端。醫(yī)療與養(yǎng)老相融合，構(gòu)建“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老模式，是符合我國目前老齡化狀態(tài)的最佳選擇。從2018年中旬開始，兗州區(qū)率先而行，努力打造醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的先行地，全面部署醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的大事業(yè)。兗州區(qū)從建設(shè)優(yōu)質(zhì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、加強(qiáng)社區(qū)二十四小時(shí)全天候照料、建造全方位商圈配套基礎(chǔ)設(shè)施、打造智慧居家養(yǎng)老平臺等方面下手，形成了具有兗州特色的“六合依養(yǎng)家”[3]社區(qū)養(yǎng)老智能綜合體，這是兗州區(qū)在養(yǎng)老事業(yè)上的里程碑，更是向全省展示了兗州典范。

（二）“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”運(yùn)行現(xiàn)狀

目前，我國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式大致可分為四大類[4]：醫(yī)療與養(yǎng)老兩種機(jī)構(gòu)協(xié)議合作；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中增設(shè)醫(yī)療服務(wù)部分；醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展養(yǎng)老服務(wù)；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進(jìn)社區(qū)、進(jìn)村莊、進(jìn)家庭，這僅是對線下開展方式進(jìn)行了分類，由于近年來互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)不斷創(chuàng)新發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+”也逐漸引用到了社會養(yǎng)老事業(yè)中，不僅能夠?yàn)槔夏耆颂岣呔€上服務(wù)，打破了傳統(tǒng)的時(shí)間、地域限制，而且在醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)的便捷性和全面性方面提供了質(zhì)的突破。近年來，兗州區(qū)中醫(yī)院依托“互聯(lián)網(wǎng)+”，通過全科醫(yī)生助診系統(tǒng)著力打造出了互聯(lián)網(wǎng)條件下的“N+1+N”醫(yī)療服務(wù)模式，“N+1+N”醫(yī)療服務(wù)模式[3]是指“1”個(gè)鄉(xiāng)村醫(yī)生（家庭醫(yī)生、全科醫(yī)生）依托二級醫(yī)院的“N”個(gè)專業(yè)團(tuán)隊(duì)，為簽約的“N”家庭提供較高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。漕河鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為兗州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體中的一環(huán)，在這一環(huán)節(jié)中“互聯(lián)網(wǎng)+”診療特色尤為明顯，在漕河鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的每一位患者都有一份自己的電子病歷檔案。同時(shí)，全鎮(zhèn)居民采用“健康濟(jì)寧”APP，這既能夠方便家庭醫(yī)生在軟件上記錄轄區(qū)病人的的病情，又能夠方便病人在線問診與求助，家庭醫(yī)生根據(jù)病情的不同給出相應(yīng)建議或直接上門救助。同時(shí)，濟(jì)寧市人民醫(yī)院和兗州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院專家會通過互聯(lián)網(wǎng)平臺對鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行“專病專訓(xùn)”，鄉(xiāng)村醫(yī)生無法解決的疑難病癥會將病歷上傳到專家平臺，相關(guān)專家進(jìn)行實(shí)時(shí)解答。

（三）“分級診療+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式運(yùn)行現(xiàn)狀

分級診療制度是推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進(jìn)程的重要方式，更是整個(gè)社會養(yǎng)老事業(yè)的粘合劑。在實(shí)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的進(jìn)程中，配套實(shí)施分級診療制度，一定程度上緩解了看病難、看病貴的窘境，有利于進(jìn)一步合理分配醫(yī)療衛(wèi)生資源，深化衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的長遠(yuǎn)健康發(fā)展。從2018年開始，兗州區(qū)陸續(xù)將區(qū)級醫(yī)院與鎮(zhèn)街衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）建成醫(yī)聯(lián)體，且建設(shè)多處醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老院和養(yǎng)護(hù)中心。居民常見病、多發(fā)病在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院即可就診，病情復(fù)雜時(shí)，再轉(zhuǎn)接上級醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步檢查，這樣的分級診療模式使醫(yī)療衛(wèi)生體系責(zé)任明確，效率提高，功能優(yōu)化，布局合理，從而整合醫(yī)療資源，更好的為人民服務(wù)。

“發(fā)病機(jī)制”

三、“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”平臺下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式存在問題分析

（一）管理部門職責(zé)劃分有待明確

在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)管理方面，政府部門只有明確各方的定位，才能有效落實(shí)各項(xiàng)決策。目前，在兗州區(qū)的社會養(yǎng)老行業(yè)，衛(wèi)健委是“管醫(yī)療”的角色，民政局是“管養(yǎng)老”的角色[5]，兩者如同一個(gè)“套環(huán)”，既有重復(fù)管理區(qū)，亦有空白管理區(qū)，無疑會造成效率低、效果差的局面，將會成為影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老事業(yè)的絆腳石。

（二）互聯(lián)網(wǎng)+大數(shù)據(jù)平臺門檻有待降低

社會養(yǎng)老事業(yè)的投入是財(cái)政支出的一大分支，近年來我國財(cái)政收入增速放緩[6]，兗州區(qū)也不例外。新興的“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，需要花費(fèi)大量財(cái)政支出構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)體系，無論是運(yùn)營成本還是維護(hù)成本，皆對財(cái)政支出造成強(qiáng)壓，倘若建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)+大數(shù)據(jù)平臺資金口無法保證，對于整個(gè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)無疑是一個(gè)很大的考驗(yàn)。

（三）分級診療體系優(yōu)勢有待發(fā)揮

目前，兗州區(qū)已建立起初步的分級診療體系，整體運(yùn)行有序，但大多數(shù)居民并未完全利用好此體系。部分居民身體不適時(shí)，即使癥狀并不嚴(yán)重，但仍會選擇資源較好、知名度高的大型三甲醫(yī)院，而不會就近選擇已建設(shè)分級診療體系的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)診所進(jìn)行初步就診。另一方面，兗州區(qū)目前尚未配備相應(yīng)的醫(yī)聯(lián)體考核措施，也未建立起與考核結(jié)果相掛鉤的激勵與獎罰機(jī)制，一定程度上影響了分級診療體系的運(yùn)行效果。

（四）人才培養(yǎng)體系有待健全

擁有專業(yè)化、多元化的健康醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，是“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”平臺下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)成功的關(guān)鍵。由于“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”平臺處于初始階段，兗州區(qū)目前面臨著嚴(yán)峻的人才缺乏局面，現(xiàn)有在職人員專業(yè)背景不匹配，專業(yè)水平良莠不齊，并且在考核、績效評價(jià)、監(jiān)督等方面尚有缺口[7]。絕大部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人員從業(yè)年齡大，沒有接受系統(tǒng)的培訓(xùn)，同時(shí)薪資水平無法與績效相匹配，導(dǎo)致工作呈現(xiàn)積極性低迷狀態(tài)。

（五）個(gè)人主觀養(yǎng)老觀念有待更新

我國大部分老年人消費(fèi)觀念較為保守，思想里都有著根深蒂固的“居家養(yǎng)老”傳統(tǒng)養(yǎng)老思想，同時(shí)養(yǎng)兒防老是一直以來中國的傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念，老年人更渴望家庭的溫暖和親人的陪伴。在老年人能夠生活自理的情況下，尚可通過智慧居家養(yǎng)老模式在家中養(yǎng)老，但隨著年齡的增長，身體每況愈下至無法自理時(shí)，仍選擇居家養(yǎng)老將會給家庭造成巨大負(fù)擔(dān)，尤其在如今獨(dú)生子女需要撫養(yǎng)多位老人的形勢下，同時(shí)選擇居家養(yǎng)老會使子女壓力巨大，因此相關(guān)涉及部門要做好宣傳工作，改變個(gè)人主觀傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念，盡快實(shí)現(xiàn)觀念轉(zhuǎn)變。同時(shí)，對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策，存在“知其表不知其里”的普遍現(xiàn)象，一定程度上影響了政策的施行效果。

“處方”

四、對策及建議

（一）明晰職能定位，強(qiáng)化政府職能部門配合

兗州市民政局、衛(wèi)生健康委員會、人力資源社會保障局等部門需進(jìn)一步加強(qiáng)平行聯(lián)系，明晰各部門職責(zé)，使得各部門能夠協(xié)調(diào)辦公，打破部門職責(zé)分割。同時(shí)，“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”平臺下的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不應(yīng)單純靠政府力量主導(dǎo)，應(yīng)發(fā)充分發(fā)揮社會資本的積極作用，招商引資，調(diào)動市場的積極性，發(fā)揮“打團(tuán)”優(yōu)勢，互相搭檔，相互合作，緊密聯(lián)系。

（二）積極利用“互聯(lián)網(wǎng)+”，運(yùn)用大數(shù)據(jù)架起醫(yī)和養(yǎng)之間的橋梁

“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺的構(gòu)建所需要的人力、物力、財(cái)力規(guī)模龐大，需要各方的緊密配合。通過互聯(lián)網(wǎng)，以大數(shù)據(jù)為橋梁，構(gòu)建養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)數(shù)字化、信息化網(wǎng)絡(luò)體系，為養(yǎng)老模式提供一個(gè)新發(fā)展的“風(fēng)向標(biāo)”。本著讓“老年人少跑腿，大數(shù)據(jù)多跑路”的思路，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺建立全區(qū)老年人健康信息數(shù)據(jù)庫，保證隨時(shí)隨地調(diào)取，且數(shù)據(jù)庫信息務(wù)必全面準(zhǔn)確；推進(jìn)老年人服務(wù)產(chǎn)品智能化，注重全區(qū)相關(guān)產(chǎn)業(yè)的健康均衡發(fā)展，鑒于目前老年人對于電子設(shè)備使用率并不高的局面，可研發(fā)簡易便捷可操作的設(shè)備，如“健康手表”等電子產(chǎn)品，可實(shí)現(xiàn)緊急呼救、高度定位、健康監(jiān)測、就醫(yī)購藥等功能，為老年健康保健護(hù)航。

（三）健全分級診療體系，增強(qiáng)影響力

分級診療制度有利于醫(yī)療資源的重新再分配，將患者向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)下沉，首先需要強(qiáng)化分級診療制度的普及宣傳工作，增強(qiáng)其影響力，使廣大居民對制度做到心中有數(shù)；將基層醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院職責(zé)劃分清晰，借此有效地分流普通病癥的就醫(yī)者，減少社會經(jīng)濟(jì)成本和醫(yī)療成本；建立健全對醫(yī)聯(lián)體績效考核制度，增強(qiáng)考核效力，過程中需要相關(guān)部門進(jìn)行權(quán)限下放，加強(qiáng)監(jiān)督，不斷增強(qiáng)實(shí)施力。

（四）健全基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)人才頂層設(shè)計(jì)，吸引人才

改善基層醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境，建立全新的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合網(wǎng)絡(luò)，政府根據(jù)發(fā)展現(xiàn)狀，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)的人才需求做出明確規(guī)劃，通過政府與高校共建形式，定向就業(yè)培養(yǎng)，免費(fèi)醫(yī)學(xué)生簽約等，培養(yǎng)對口基層的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)人才。同時(shí)，重視對于“全科醫(yī)學(xué)”人才的應(yīng)用，發(fā)揮中醫(yī)藥在基層的特色作用。在人才管理機(jī)制方面，對基層人員的編制、績效、教育等方面實(shí)行政策傾斜，以此提高基層工作的吸引力和人才積極性，使基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)良性穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。

（五）加強(qiáng)宣傳，形成“口碑-效應(yīng)”網(wǎng)

宣傳方面，可以效仿以口碑效應(yīng)來提高銷量的商業(yè)模式，樹立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的有口皆碑。首先，從“一”出發(fā)，實(shí)行“一對一”養(yǎng)老綜合服務(wù)，保證患者切實(shí)體會醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的利好之處，以及“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”平臺所帶來的的便利。利用第一批患者的直觀感受，形成對外逐步遞增的口頭效應(yīng)，并逐步擴(kuò)展至大網(wǎng)格，形成“口碑-效應(yīng)”網(wǎng)。同時(shí)采取義診、醫(yī)療下鄉(xiāng)等方式，做好基層的宣傳工作和運(yùn)行情況的摸底排查，通過多方位宣傳推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)的進(jìn)程。

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本文系山東中醫(yī)藥大學(xué)大學(xué)生研究訓(xùn)練計(jì)劃項(xiàng)目，項(xiàng)目編號：S201910441008