斜外側(cè)入路腰椎椎間融合術護理配合及臨床療效

陳慧敏，徐宏光，許 友，鮑志平，李淑梅

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 1. 麻醉手術室;2. 脊柱外科，安徽 蕪湖 241001)

斜外側(cè)入路椎間融合手術(oblique lateral interbody fusion，OLIF)是近幾年被廣泛運用于臨床治療腰椎退變性疾病的微創(chuàng)椎間融合技術；該手術入路是前外側(cè)腹部切口，經(jīng)由腰大肌和大血管間隙處理椎間隙和放置融合器[1]。2012年Silvestre C[2]首先報道OLIF，通過對179例OLIF分析發(fā)現(xiàn)，OLIF創(chuàng)傷小，術后恢復快，術后患者的疼痛明顯輕于其他融合手術；也可避免出現(xiàn)前路椎間融合術手術損傷神經(jīng)叢、血管及極外側(cè)椎間融合術損傷腰大肌等并發(fā)癥；OLIF被認為是一種可行、安全有效的腰椎間融合入路[3]。目前OLIF在脊柱骨科應用的時間較短，國內(nèi)相關臨床研究文獻報道較少而且手術例數(shù)也不多[4-6]。2018年1月～2019年3月我院開展了58例OLIF技術治療腰椎退變性疾病，術后近期療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會許可，選取2018年1月～2019年3月在我院接受OLIF治療的58例腰椎退行性疾病患者進行研究。其中男性患者24例，女性患者34例。年齡40～80歲，平均年齡(63.0±11.0)歲。病程1～16年，平均病程(5.42±1.27)年。其中單節(jié)段融合41例，雙節(jié)段融合15例，三節(jié)段融合2例，集中在L2/3、L3/4及L4/5。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 患者于手術室內(nèi)全麻插管后選左側(cè)向上的臥位進行手術。單節(jié)段手術在“C”型臂X線機透視定位椎間隙與椎體前、后緣，確定椎間隙后，以目標椎間隙中點向腹側(cè)延伸4～5 cm做橫行切口，雙節(jié)段手術在確定中間椎體中心后，以中間椎體中心向腹側(cè)延伸4～5cm做橫行切口，三節(jié)段手術則以中心位置取一約5 cm斜行切口。選取左側(cè)入路，腰肌前部外側(cè)或前腰肌入路(腰肌前路)，在四個部位用膠帶固定，確保患者穩(wěn)穩(wěn)鎖定在手術臺上：髂嵴下方；肩下的胸部；從手術臺后、踝關節(jié)上方，繞過膝關節(jié)固定到手術臺前；從脛骨固定到手術臺后主刀及其他術者應從患者腹側(cè)操作，而C-臂應放置在患者后側(cè)。首先將腹壁肌肉進行逐層分離后，采用鈍性分離的方式分離腹膜后間隙，并將腹膜后的內(nèi)臟輕推至前方，反方向輕牽腰大肌，從而建立斜外側(cè)椎間融合手術通道。為保證手術節(jié)段的精準定位，需通過X線，切除椎間盤髓核與上下終板軟骨。將試模逐級安置于患者椎間隙中，當撐開至合理弧度后將同種異體顆粒骨置入椎間隙與椎間融合器中完成手術。

1.2.2 護理配合

1.2.2.1 術前訪視 術前要求護理人員進行訪視，通過與病患的及時互動與對話，幫助其減輕心理壓力，從而使患者能以積極的心態(tài)參與手術治療。

1.2.2.2 物品準備 如電刀、C型臂、吸引器裝置、冷光源主機等；椎板包、綜合包、六件衣包、皮膚撐開器附加、手套、慕絲線、刀片、貼膜、C型臂保護套、剝離棒、冷光源、導光束、OLIF附加器械。

1.2.2.3 術中配合 ①巡回護士配合方面：迎接并核對患者的手術信息。于左前臂開放外周靜脈通路，要避開橈動脈處，妥善固定好并保持術中輸液通暢。手術開始前30 min需使用抗生素。麻醉后給患者導尿，協(xié)助手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生對患者的體位進行調(diào)整，使其符合手術體位的要求。按照手術要求擺放各手術儀器和器械物品，確保手術順利進行。做好患者的安全預防措施，如用鉛衣遮蓋患者頸部、會陰部。提前與蘇醒室聯(lián)系，保證術后安全患者轉(zhuǎn)運，與病房護士交接術中情況、各種管道、皮膚、血液、手術服、藥物、X片等。②洗手護士配合方面：遞20號刀片將皮膚切開，分離皮下組織至腹斜肌群(遞可伸縮頭組織解剖器)，牽開皮與皮下組織(遞甲狀腺拉鉤)，將患者肌肉纖維進行鈍性分離后，食指進入后腹膜間隙并將其輕推至前，然后以鈍性分離的方式到橫突處，在臨近腰大肌前繼續(xù)前行，并利用X線透視確定手術節(jié)段，使用神經(jīng)剝離子經(jīng)腰大肌前三分之一處，同時注意避開神經(jīng)叢安放好纖維環(huán)，然后利用X線確定神經(jīng)剝離子的位置，分開腰大肌(遞組織解剖器)，而后插入椎間隙，通過透視確認組織解剖器的位置，將定位針移除。對腰大肌進行分離(遞組織解剖器與擴張器)，挑選適合的透光軟組織套筒幫助固定好軟組織位置，同時將其牽引開以保證器械在進行手術時可以暢通無阻，利用手術臺夾將套筒在鋼軌上維持其位置。使用咬骨鉗、剝離子與刮匙完成椎間盤切除工作，并仔細對清除情況進行觀察，將上下軟骨終板處理干凈。利用試模對融合器型號的精確選擇，協(xié)助醫(yī)生將同種異體骨安置于融合器內(nèi)，然后拿開試模并置入融合器，使用X線保證位置后，再遞融合器進行植骨融合。如果無滲血情況出現(xiàn)，拿開牽開器縫合切口并進行無菌覆蓋處理，如出現(xiàn)滲血情況則需要利用雙極電凝止血技術處理后，再重復上述步驟完成手術。

1.3 觀察指標 患者住院、手術時間，并發(fā)癥及術中出血量等情況，評價術前和術后3天各手術療效指標。①本組患者術前及術后視覺模擬評分[7](visual analogue scale，VAS)，其中0分為劇痛難忍，10分則表示為無痛。②本組患者術前及術后Oswestry功能障礙指數(shù)評分[8](oswestry disability index，ODI)；得分越高說明功能障礙越嚴重。③本組患者術前及術后脊柱生活量表[9]，分數(shù)越高說明生活質(zhì)量越差。

2 結果

2.1 各手術觀察指標情況 全部患者手術時間40～90 min，平均(61.02±12.34) min；術中出血量20～60 mL，平均(40.49±15.43)mL；住院時間3～7 d，平均(3.32±1.27)d。

2.2 各手術療效指標比較 術前58例患者VAS評分、ODI指數(shù)、脊柱生活量表評分分別為(4.78±1.18)分、(30.81±8.40)分、(65.31±7.65)分，術后3天分別為(2.14±0.86)分、(20.88±7.27)分、(52.40±9.47)分，術后VAS評分、ODI、脊柱生活量表評分方面均低于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。具體見表1。

表1 58例患者手術前后VAS、ODI、脊柱生活量表評分的比較

時間nVAS評分ODI評分脊柱生活量表評分術前584.78±1.1830.81±8.4065.31±7.65術后3天582.14±0.8620.88±7.2752.40±9.47t配對20.7613.8311.46P0.0000.0000.000

2.3 手術并發(fā)癥情況

2.3.1 術中并發(fā)癥 共發(fā)生6例(10.3%)，其中2例(3.4%)為節(jié)段動脈的損傷，術中予以雙極電凝止血后植入鈦夾夾閉血管后未出現(xiàn)活動性出血；終板損傷3例(5.2%)，術中未行后路手術固定，術后予以定制胸腰支具保護下下地活動，同時囑患者以臥床為主；術中腹膜損傷1例(1.7%)，即刻予以縫合，術后腹部未見明顯異常。

2.3.2 術后并發(fā)癥 共出現(xiàn)9例(15.5%)，術后患者左側(cè)交感神經(jīng)損傷3例(5.2%)，術后隨訪1月左右恢復；2例(3.4%)出現(xiàn)左側(cè)股四頭肌無力，術后1周左右都得以恢復；1(1.7%)例出現(xiàn)了左大腿前外側(cè)疼痛，5天恢復；3例(5.2%)出現(xiàn)融合器下沉，未進行二期后路手術固定，隨訪過程中癥狀緩解。

3 討論

隨著微創(chuàng)理念在脊柱外科手術治療中的不斷應用，特別是OLIF的應用，極大地提高了治療的水平，為更多該類型疾病患者的健康恢復提供了保障[10]。劉進平等[11]認為OLIF是治療腰椎退行性疾病的一種安全有效的微創(chuàng)術式，鄭曉青等[12]針對24例腰椎退行性疾病患者進行了研究，在采取OLIF治療后，發(fā)現(xiàn)VAS評分、ODI指數(shù)以及椎間孔高度等指標均較術前有明顯改善，并指出OLIF治療腰椎退行性疾病的有效性和安全性。

脊柱外科手術治療過程中，面臨的風險更多、更大，如神經(jīng)損傷的風險、周圍的軟組織破壞的風險、使用中器械故障的風險、與植入物使用相關的風險，一旦護理配合不到位，將會埋下嚴重的安全隱患[13]。因此必須要在OLIF的實施前后，加強護理配合，以此提升手術的效果和安全。針對OLIF治療，護理配合工作應當從對患者的術前訪視開始，一要穩(wěn)定患者的情緒，二要疏導患者的心理，三要提升患者的依從性，通過有效的術前方式，為手術的順利進行奠定基礎[14]。術中配合是OLIF治療腰椎退行性疾病護理配合的核心，具體可以分為巡回護士配合和洗手護士配合。術中配合時，重點要做好三方面的工作，即體位安全管理、神經(jīng)電生理監(jiān)測、外來醫(yī)療器械及植入物的管理。由于OLIF術式常取側(cè)臥位，容易引發(fā)壓瘡，加強體位的安全管理，既能夠減少周圍神經(jīng)因長時間手術造成的損傷，又可以減少壓瘡等并發(fā)癥的出現(xiàn)。術中生命體征及患者反應的監(jiān)測和觀察意義重大。外來醫(yī)療器械及植入物的管理，也是OLIF術中護理配合不可忽視的一項內(nèi)容，器械護理應當嚴格按照相關制度與流程對外來醫(yī)療器械及植入物清洗消毒滅菌，減少相關醫(yī)源性感染的發(fā)生。本研究結果顯示，在實施優(yōu)質(zhì)的護理配合，掌握OLIF護理配合的要點后，手術時間、術中出血量、住院時間以及并發(fā)癥等指標均比較理想，手術的有效性和安全性得以保證。手術前后的VAS評分、ODI指數(shù)、脊柱生活量表評分方面比較中，術后3天均優(yōu)于術前(P<0.05)，充分說明了術中護理配合的重要性，是提升手術治療效果，促進患者功能恢復的重要因素。

綜上所述，OLIF是治療腰椎退行性疾病的重要手段，加強術后護理配合會直接影響手術的整體效果和安全，這就要求器械護士、巡回護士、洗手護士積極地配合手術的實施，確保手術順利、安全、有效地進行。