環(huán)狀軟骨上部分喉切除治療79例喉鱗狀細(xì)胞癌的療效分析

王傳喜，黃靜江，馬 俊，劉少峰

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，安徽 蕪湖 241001)

喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤[1]，手術(shù)是最主要的治療方法，包括全喉切除及保留喉功能的部分喉切除手術(shù)，并輔助術(shù)前或術(shù)后的放、化療等綜合治療。隨著喉功能保全治療理念的更新，早期喉癌可采取單純放療、經(jīng)口二氧化碳激光顯微手術(shù)或開放性喉功能保全手術(shù)。晚期喉癌也強(qiáng)調(diào)在腫瘤根治切除的同時(shí)，最大限度地保留喉功能[2]。

環(huán)狀軟骨上部分喉切除術(shù)(supracricoid partial laryngectomy，SCPL)早在1959年最先由奧地利外科醫(yī)生Majer和Rieder報(bào)道，1974年由Piquet進(jìn)行了改良，并在歐洲國(guó)家推廣應(yīng)用。Laccourreye進(jìn)一步使SCPL的重建方法標(biāo)準(zhǔn)化。20世紀(jì)90年代周梁最先將該術(shù)式引入國(guó)內(nèi)并開展推廣[3]。根據(jù)腫瘤原發(fā)灶的位置、范圍及重建方式的不同，SCPL可分為環(huán)狀軟骨舌骨會(huì)厭固定術(shù)(cricohyoidoepiglottopexy，CHEP)和環(huán)狀軟骨舌骨固定術(shù)(cricohyoedopexy，CHP)。CHEP主要用于治療聲門型喉癌，而CHP主要用于治療聲門上型喉癌。本研究針對(duì)我院2012年12月～2018年6月住院接受SCPL治療的79例患者進(jìn)行回顧性分析，評(píng)估該術(shù)式的術(shù)后功能恢復(fù)和遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共收集了2012年12月～2018年6月在弋磯山醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科經(jīng)組織病理學(xué)確診為喉癌并進(jìn)行了SCPL治療的79例患者的臨床資料。其中男性76例，女性3例，年齡43～84歲，平均年齡(64±8.21)歲，聲音嘶啞為最常見的首發(fā)癥狀，少部分表現(xiàn)為咽部異物感、咽痛、咳血及頸部腫塊等。通過門診復(fù)查和電話隨訪獲得患者的生存情況和功能恢復(fù)結(jié)果。患者性別、年齡、煙酒史、病程、TNM分期及病理類型見表1。

1.2 方法 所有患者組織病理學(xué)均證實(shí)為喉部鱗狀細(xì)胞癌或高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變伴灶區(qū)癌變。患者術(shù)前接受頸部增強(qiáng)CT及纖維喉鏡檢查確定腫瘤的TNM分期，TNM分期按照2017年國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)(UICC)分類標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)方式為SCPL+CHP及SCPL+CHEP，根據(jù)N分期確定是否同時(shí)行淋巴結(jié)清掃術(shù)，所有患者術(shù)前均未接受放化療治療。

對(duì)于腫瘤學(xué)結(jié)果，采用1年、3年和5年的總生存率和局部控制率作為研究分析的指標(biāo)。術(shù)后患者氣管套管和鼻飼管的拔出時(shí)間及有無術(shù)后并發(fā)癥作為術(shù)后康復(fù)過程中的重要指標(biāo)。

表1 喉癌患者的臨床資料[n(%)]

全部患者(n=79)聲門型(n=63)聲門上型(n=16)性別 男76(96.2)61(96.8)15(93.7) 女3(3.8)2(3.2)1(6.3)年齡/歲 ≥6053(67.0)44(69.8)9(56.2) <6026(33.0)19(31.2)7(43.8)是否吸煙 吸煙56(70.8)47(74.6)9(56.2) 不吸煙23(29.2)16(25.4)7(43.8)是否飲酒 飲酒47(59.4)38(60.3)9(56.2) 不飲酒32(40.6)25(39.7)7(43.8)T分期 T152(65.8)46(73.0)6(37.5) T224(30.3)16(25.4)8(50.0) T33(3.9)1(1.6)2(12.5)N分級(jí) N075(94.9)63(100.0)12(75.0) N14(5.1)0(0.0)4(25.0)M分期 M079(100.0)63(100.0)16(100.0)病理類型 灶區(qū)癌變23(29.1)21(33.3)2(12.5) 鱗癌Ⅰ級(jí)25(31.6)19(30.1)6(37.5) 鱗癌Ⅱ級(jí)31(39.3)23(36.6)8(50.0)

2 結(jié)果

2.1 總生存率和局部控制率 患者術(shù)后隨訪時(shí)間為8～76個(gè)月，平均(45.24±6.84)個(gè)月。結(jié)果顯示16例聲門上型喉癌的手術(shù)方式為SCPL+CHP，其術(shù)后1年、3年和5年總生存率為100.00%、93.75%和81.25%；1年、3年和5年的局部控制率為100.00%、87.50%、75.00%。63例聲門型喉癌的手術(shù)方式為SCPL+CHEP，其術(shù)后1年、3年和5年總體生存率為100.00%、95.24%和84.13%；1年、3年和5年的局部控制率為100.00%、92.06%、80.95%。兩組患者1年、3年和5年的總生存率和局部控制率之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥 7例患者在隨訪時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后31～69月，其中4例行全喉切除手術(shù)，3例行姑息性放化療。4例患者伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N分級(jí)為N1級(jí)，其中1例術(shù)中同時(shí)行改良根治性頸清術(shù)，3例行擇區(qū)性頸清術(shù)，術(shù)后均行輔助放療。

表3結(jié)果顯示，聲門上型喉癌行SCPL+CHP術(shù)后切口感染和肺部感染并發(fā)癥發(fā)生率高于聲門型喉癌行SCPL+CHEP術(shù)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后切口出血和喉腔狹窄并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 不同類型喉癌患者術(shù)后1年、3年和5年總生存率和局部控制率比較[n(%)]

n總生存率局部控制率1年3年5年1年3年5年聲門上型喉癌行SCPL+CHP術(shù) 1616(100.00)15(93.75)13(81.25)16(100.00)14(87.50)12(75.00)聲門型喉癌行SCPL+CHEP術(shù) 6363(100.00)60(95.24)53(84.13)63(100.00)58(92.06)51(80.95)χ2_0.000_0.0070.033P_1.000*1.000_0.9350.857

注：*Fisher確切概率法。

表3 不同類型喉癌患者術(shù)后的并發(fā)癥[n(%)]

n切口感染切口出血肺部感染喉腔狹窄聲門上型喉癌行SCPL+CHP術(shù)167(43.8)2(12.5)4(25.0)1(6.3)聲門型喉癌行SCPL+CHEP術(shù)631(1.6)1(1.6)2(3.2)3(4.8)χ220.5055.830P0.0000.103*0.0161.000*

注：*Fisher確切概率法。

2.3 兩組患者術(shù)后拔管和鼻飼飲食時(shí)間比較 術(shù)后氣管套管拔管率為94.95%，平均拔管時(shí)間為(28.30±3.72)d；鼻飼管拔管率為93.67%,平均拔管時(shí)間為(21.50±3.48)d。結(jié)果顯示，聲門型喉癌行SCPL+CHEP術(shù)后氣管套管拔管時(shí)間(24.62±1.57)d及鼻飼飲食時(shí)間(18.77±2.26)d均短于聲門上型喉癌行SCPL+CHP術(shù)后的(32.48±1.78)d和(24.35±3.14)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 不同類型喉癌患者術(shù)后拔管和鼻飼飲食時(shí)間比較

n氣管套管拔管時(shí)間/d鼻飼飲食時(shí)間/d聲門上型喉癌行SCPL+CHP術(shù)1632.48±1.7824.35±3.14聲門型喉癌行SCPL+CHEP術(shù)6324.62±1.5718.77±2.26t17.4068.115P0.0000.000

3 討論

根據(jù)喉的解剖學(xué)及生理學(xué)研究，喉的發(fā)聲功能是基于環(huán)杓單元，包括杓狀軟骨、完整的環(huán)杓關(guān)節(jié)及其附著的肌肉組織、喉上和喉返神經(jīng)。SCPL對(duì)喉功能的保留正是來源于這一理論[4]。因此，SCPL是一類功能保全性部分喉切除手術(shù)，在完整切除腫瘤的同時(shí)，保留喉的部分發(fā)聲、呼吸和吞咽功能，且術(shù)后氣管套管拔管率高，大多患者術(shù)后不需要永久性氣管造瘺。SCPL主要適用于T1b～T3的聲門上型和聲門型喉癌，目前該術(shù)式在國(guó)內(nèi)外已得到了廣泛應(yīng)用，總結(jié)相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道，其3年的總生存率為71.4%～95.7%，5年的總生存率為69%～86%[5-6]。本研究我們選擇了79例行SCPL治療的喉癌患者，結(jié)果顯示聲門上型喉癌的3年和5年總體生存率為93.75%和81.25%；聲門型喉癌的3年和5年總體生存率為95.24%和84.13%。

腫瘤的范圍大小和切緣的安全性與局部控制率有關(guān)，大的腫瘤和陽(yáng)性切緣的患者術(shù)后更容易出現(xiàn)原發(fā)灶的復(fù)發(fā)。Chevalier和Piquet[7]報(bào)道了喉鱗狀細(xì)胞癌患者行SCPL手術(shù)的局部控制率為97%，Laccourreye等[8]報(bào)道了聲門型喉癌術(shù)后1年、3年和5年的局部控制率為97.3%、93.5%和91.4%。本研究中聲門上型喉癌的1年、3年和5年的局部控制率為100.00%、87.50%、75.00%，而聲門型喉癌的1年、3年和5年的局部控制率為100.00%、92.06%、80.95%。

氣管套管和鼻飼管的拔管時(shí)間是評(píng)估SCPL術(shù)后功能恢復(fù)的重要參考指標(biāo)，在呼吸功能恢復(fù)方面，氣管套管拔管率和氣管切開維持的時(shí)間也是評(píng)估SCPL手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。喉腔狹窄是SCPL手術(shù)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率報(bào)道不一，約7%～29.3%[9]，影響因素主要有杓狀軟骨黏膜水腫、會(huì)厭向喉腔脫垂、原發(fā)腫瘤的大小、缺損的修復(fù)方式以及術(shù)后放療等[10]。文獻(xiàn)報(bào)道氣管套管拔管時(shí)間在術(shù)后7～38 d，本研究中患者拔管率為94.95%，平均拔管時(shí)間為(28.30±3.72)d。多數(shù)學(xué)者主張術(shù)后盡早堵管，鼓勵(lì)患者練習(xí)殘喉的呼吸及發(fā)聲功能，有效防止環(huán)杓關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬、固定，以促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，有效減少吸入性肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。

吞咽功能障礙是SCPL的常見問題，嗆咳可導(dǎo)致多種肺部并發(fā)癥，比如局灶性無癥狀的炎癥反應(yīng)及重癥肺炎。吞咽功能障礙患者經(jīng)過吞咽功能訓(xùn)練，最終大部分均能恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，而吞咽功能恢復(fù)的一項(xiàng)重要指標(biāo)即為鼻飼管的拔出。文獻(xiàn)報(bào)道鼻飼管的拔管率為92%～100%，平均拔管時(shí)間為術(shù)后15～70 d[11-13]，本研究中患者鼻飼管拔管率為93.67%，平均拔管時(shí)間為(21.50±3.48)d。

經(jīng)典的SCPL包括兩種術(shù)式：CHEP和CHP，兩者的區(qū)別主要為CHEP保留了會(huì)厭及會(huì)厭前間隙結(jié)構(gòu)。雖然手術(shù)概念相似，但術(shù)后發(fā)生誤吸的機(jī)制是有差別的。對(duì)于CHEP來說,誤吸的主要原因?yàn)闀?huì)厭運(yùn)動(dòng)功能失常，而CHP是由于會(huì)厭的缺失以及殘喉聲門的閉合不全所致。Cho[11]和Gallo[14]等報(bào)道了CHP患者鼻飼管的平均拔管時(shí)間明顯長(zhǎng)于CHEP患者。我們的研究結(jié)果顯示SCPL中CHP患者的氣管套管和鼻飼管的平均拔管時(shí)間要長(zhǎng)于CHEP患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)論

SCPL適用于T1b～T3聲門型和聲門上型喉癌，術(shù)后保留了患者的發(fā)音和呼吸功能，獲得了較為滿意的腫瘤學(xué)和功能學(xué)效果。盡管吞咽功能短期內(nèi)受到影響，但仍為部分喉切除的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方案之一。絕大多數(shù)患者術(shù)后不需要永久性帶管，大大提高了患者的生存質(zhì)量。掌握好手術(shù)適應(yīng)證、規(guī)范手術(shù)方式和術(shù)后的康復(fù)治療是提高患者生存率的關(guān)鍵。