CT掃描經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)在疑似肺癌患者診斷中的應(yīng)用

劉 飛，趙文英，鄭慶芳，陳小雪

(1.池州市第二人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，安徽 池州 247000；2.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001；3.池州市第二人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，安徽 池州 247000)

目前肺癌發(fā)病率和病死率均明顯上升，其治療手段亦日新月異，尤其是新型靶向藥物的問世，EGFR基因突變的檢測(cè)已成為肺癌精準(zhǔn)治療的專家共識(shí)[1]。CT掃描經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)對(duì)于疑似肺癌患者的確診是一種有效的檢查方法，CT掃描成像能夠清晰地顯示局部病灶的大小、密度、與周圍組織的解剖關(guān)系，從而準(zhǔn)確定位，精確計(jì)算穿刺角度及深度[2]。本研究對(duì)43例行CT掃描經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的疑似肺癌患者進(jìn)行回顧性分析，針對(duì)穿刺成功率、組織標(biāo)本診斷的準(zhǔn)確率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及并發(fā)癥部分影響因素進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月～2019年7月池州市第二人民醫(yī)院收治的43例疑似肺癌患者，表現(xiàn)有咳嗽、咳痰、或伴咯血及胸痛，部分患者無明顯臨床癥狀，全胸片或胸部CT明確肺部占位，且均符合以下入選條件：①經(jīng)纖支鏡、痰或胸水脫落細(xì)胞學(xué)等其他檢查方法未能明確病變性質(zhì)；②須簽署知情同意書；③排除肺氣腫、肺纖維化或其他心肺疾病導(dǎo)致嚴(yán)重肺功能減退；④排除出血傾向，如血小板減少、使用抗凝藥或其他疾病導(dǎo)致凝血機(jī)制異常；⑤排除不能配合的患者，如精神疾患、惡病質(zhì)或無法控制的劇烈咳嗽等。男32例，女11例；年齡41～84歲，平均(67.48±8.74)歲。病灶部位：左肺上葉10例，左肺下葉11例，右肺上葉8例，右肺中下葉14例。病灶直徑1.30～13.24 cm，平均(4.61±2.77)cm；進(jìn)針深度1.20～5.96 cm，平均(3.46±1.22)cm。

1.2 穿刺方法 穿刺前訓(xùn)練患者呼吸屏氣，完善常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、生化、凝血全套及心電圖檢查等，必要時(shí)行胸部增強(qiáng)CT掃描檢查。選擇合適的穿刺體位，CT掃描確認(rèn)穿刺點(diǎn)，測(cè)量最佳進(jìn)針角度及深度，應(yīng)避讓重要組織，并做好體表標(biāo)記。常規(guī)消毒、鋪洞巾、逐層麻醉至胸膜；采用意大利普利塞產(chǎn)彈槍式活檢槍沿穿刺點(diǎn)進(jìn)針，到達(dá)預(yù)定位置，重復(fù)CT掃描確認(rèn)無誤后迅速激發(fā)活檢槍取材，標(biāo)本取出后福爾馬林固定和涂片，送病理及細(xì)胞學(xué)檢查。征得患者同意情況下，可改變方向多次取材。術(shù)畢再次CT掃描觀察有無氣胸、出血等并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察43例疑似肺癌患者穿刺成功率、組織標(biāo)本診斷準(zhǔn)確率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及分析并發(fā)癥影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺成功率 43例患者均成功穿刺取材。其中一次性穿刺取材31例(占72.09%)，2次8例(占18.6%)，3次4例(占9.3%)。

2.2 組織標(biāo)本診斷準(zhǔn)確率 43例疑似肺癌患者中，診斷肺癌32例：其中腺癌10例，鱗癌9例，差分化癌4例，小細(xì)胞癌4例，轉(zhuǎn)移癌1例，符合惡性腫瘤細(xì)胞形態(tài)(類型不定)4例。經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果與臨床治療和隨訪結(jié)果相比，病理或細(xì)胞學(xué)未見腫瘤細(xì)胞11例中2例后期隨訪中確診為肺癌，肺癌診斷準(zhǔn)確率為94.12%(32/34)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 術(shù)后并發(fā)氣胸7例(16.28%)，其中6例(肺組織壓縮<40%)未作特殊處理自行吸收，1例(肺組織壓縮≥40%)采用穿刺抽氣后隨訪吸收；出血5例(11.63%)，其中肺內(nèi)出血2例(4.65%)，咯血3例(6.98%)，囑靜臥休息，心理照護(hù)，并給予立止血1KU靜脈注射后好轉(zhuǎn)。經(jīng)皮肺穿刺術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率約為27.91%(12/43)；未觀察到其他嚴(yán)重并發(fā)癥，如空氣栓塞或針道種植轉(zhuǎn)移等。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥影響因素分析 本研究顯示氣胸、出血并發(fā)癥的發(fā)生與年齡、性別及穿刺部位無關(guān)(P>0.05)；與局部病灶的直徑、穿刺進(jìn)針深度及反復(fù)進(jìn)針次數(shù)相關(guān)(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)后并發(fā)癥影響因素分析

類別n氣胸出血nχ2Pnχ2P年齡/歲<701820.1300.71910.3270.567≥702554性別男3240.4510.50230.0580.810女1132穿刺部位上葉1840.2280.63330.1540.695中下葉2532病灶直徑*/cm<51057.8870.00546.9270.008≥53321進(jìn)針深度**/cm<33019.2630.00214.2420.039≥31364進(jìn)針次數(shù)13125.5000.01914.9830.026≥21254

注：*病灶直徑為穿刺層面的腫瘤直徑，**進(jìn)針深度為體表至腫瘤邊緣的距離。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的迅速發(fā)展和普及，以及人們健康意識(shí)的增強(qiáng)，近年來肺部結(jié)節(jié)等病灶檢出率越來越高。對(duì)于肺部局部病灶直徑≤3 cm的軟組織影稱為結(jié)節(jié)，>3 cm者稱為肺腫塊。其中直徑<5 mm者定義為微小結(jié)節(jié)，直徑5～10 mm者為小結(jié)節(jié)。根據(jù)密度的不同，又分為實(shí)性肺結(jié)節(jié)和亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)，其中亞實(shí)性結(jié)節(jié)包含純磨玻璃結(jié)節(jié)和部分實(shí)性結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)≤8 mm者惡性腫瘤可能性相對(duì)很小，實(shí)性肺結(jié)節(jié)>8 mm者采用正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像-計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET-CT)可區(qū)分良性或惡性[3]。但是無論是肺部結(jié)節(jié)或腫塊，確診的金標(biāo)準(zhǔn)是病理或細(xì)胞學(xué)證據(jù)。組織標(biāo)本獲取途徑有手術(shù)開胸、胸腔鏡、纖支鏡、痰或胸水脫落細(xì)胞學(xué)以及經(jīng)皮肺穿刺活檢等多種檢查方法。開胸或胸腔鏡手術(shù)，創(chuàng)傷大，存在一定風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于管腔外生長(zhǎng)或周圍性病變的取材，纖支鏡具有局限性[4]；痰或胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查，雖簡(jiǎn)便易行，但取材困難，部分病例無咳痰或胸水等臨床表現(xiàn)，且特異性不高，陽性檢出率低，易漏診。CT掃描經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，創(chuàng)傷小，圖像顯影分辨率高，能夠區(qū)分病灶的實(shí)性、囊性及壞死區(qū)，取材精準(zhǔn)，陽性檢出率高[5-6]。眾多文獻(xiàn)報(bào)道，CT掃描經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)對(duì)肺部占位性病變的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)64%～97%[7-9]。本研究對(duì)43例疑似肺癌行CT掃描經(jīng)皮肺穿刺術(shù)，均成功穿刺取材，成功率為100%。其中一次性穿刺取材者31例，占72.09%；2次8例，占18.6%；3次43例，占9.3%。病理或細(xì)胞學(xué)未見腫瘤細(xì)胞11例中2例后期隨訪確診為肺癌，肺癌診斷準(zhǔn)確率為94.12%(32/34)，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。

CT掃描經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是一種有創(chuàng)診療操作技術(shù)，可引起氣胸、出血、空氣栓塞及針道種植轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥。其中，最常見的并發(fā)癥為氣胸和出血。趙祥玲等[10]研究顯示術(shù)后氣胸發(fā)生率為8.1%，出血發(fā)生率為2.4%。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮肺穿刺術(shù)后并發(fā)氣胸7例(16.28%)；出血5例(11.63%)，包括肺內(nèi)出血2例(4.65%)及咯血3例(6.98%)；無空氣栓塞及針道種植轉(zhuǎn)移等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生；術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率約為27.91%。進(jìn)一步分析顯示氣胸、出血等并發(fā)癥的發(fā)生與病灶大小、進(jìn)針深度及進(jìn)針次數(shù)相關(guān)(P<0.05)。病灶越小、進(jìn)針深度越深以及進(jìn)針次數(shù)多，引起氣胸、出血等并發(fā)癥的概率增大。病灶直徑小，取材較困難，常需多次穿刺，容易損傷到病灶周圍組織及胸膜。進(jìn)針深度長(zhǎng)，經(jīng)過的肺組織多，肺損傷大。另外，進(jìn)針角度偏移越大，肺內(nèi)針的調(diào)整次數(shù)越多，也易傷及肺組織。有文獻(xiàn)報(bào)道[11]，患者出現(xiàn)諸多并發(fā)癥還與其伴發(fā)其他心肺疾患及操作者的熟練程度等因素有關(guān)，但本研究選擇病例前已排除相關(guān)因素，故未進(jìn)一步深入研究。少量氣胸，囑患者避免活動(dòng)、吸氧，氣體可自行吸收；若氣胸量較大，則需行胸腔穿刺閉式引流排氣。絕大多數(shù)患者肺內(nèi)出血或咯血等癥狀均較輕微，通常不需要特殊處理；嚴(yán)重病例，囑靜臥，予止血等對(duì)癥處理。

CT掃描經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)對(duì)于臨床疑似肺癌、無創(chuàng)檢查難以定性診斷的病例有重要的應(yīng)用價(jià)值；同時(shí)，所獲取的組織標(biāo)本檢測(cè)EGFR基因的突變狀況，對(duì)于靶向藥物的治療選擇也有著指導(dǎo)意義。該操作技術(shù)創(chuàng)傷小、取材精準(zhǔn)、并發(fā)癥輕、安全有效。臨床應(yīng)用過程中，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證和禁忌證，選擇合適的病例，熟練掌握操作技巧，不僅可以提高診斷準(zhǔn)確率，還能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生。