結(jié)構(gòu)化教育在2型糖尿病患者中的臨床效果評(píng)價(jià)

趙詠莉，何春玲，姚新明，高榮梅，陳月平，費(fèi)小蕓，陳敬濤，殷 芳

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 內(nèi)分泌科，安徽 蕪湖 241001)

糖尿病是當(dāng)前嚴(yán)重威脅人類健康的疾病之一，WHO預(yù)測到2035年，糖尿病患病人數(shù)將由目前的3.8億增至5.92億[1]。2013年中國健康教育中心對(duì)我國糖尿病患者自我管理行為現(xiàn)狀開展了專項(xiàng)調(diào)查，結(jié)果顯示74.8%糖尿病患者自我管理行為不達(dá)標(biāo)[2]。2014年內(nèi)分泌協(xié)會(huì)教育管理學(xué)組重要的任務(wù)就是把行為改變作為糖尿病教育的一個(gè)主攻方向。目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的糖尿病教育模式，國內(nèi)外糖尿病防治指南均推薦糖尿病結(jié)構(gòu)化課程為優(yōu)先選擇[3-4]。糖尿病結(jié)構(gòu)化教育是針對(duì)2型糖尿病患者治療和管理需要，是一種有計(jì)劃的、分階段進(jìn)行的、能與個(gè)體知識(shí)水平及文化背景相適應(yīng)的、內(nèi)容全面能夠滿足個(gè)體生理與心理需求的健康教育項(xiàng)目[5]。糖尿病教育是糖尿病治療的重要組成部分，本研究采用結(jié)構(gòu)化教育，以患者為中心，醫(yī)(護(hù))患雙方互動(dòng)為模式教學(xué)，發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，取得了較為滿意的效果，為國內(nèi)糖尿病患者教育提供了新的理論支持和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2018年10月～2019年3月在我科住院的2型糖尿病患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合2013年版《中國糖尿病防治指南》中2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②排除合并各種急慢性并發(fā)癥、感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激因素；③具有較好的閱讀能力、理解和溝通能力，能夠積極配合教育實(shí)施和跟蹤隨訪者。共納入2型糖尿病患者60例，男37例，女23例，年齡15～81(49.6±12.5)歲，病程3月～18年。

1.2 研究方法

1.2.1 分組及建立健康檔案 由糖尿病專科護(hù)士對(duì)入選糖尿病患者建立健康檔案，進(jìn)行基線評(píng)估，內(nèi)容包括一般情況、既往史、家族史、教育史、體格檢查、化驗(yàn)結(jié)果、并發(fā)癥篩查結(jié)果、生活方式等。按照隨機(jī)數(shù)表法將入選的2型糖尿病患者分配到常規(guī)教育組和結(jié)構(gòu)化教育組，每組30例。兩組患者均接受內(nèi)分泌科醫(yī)師的規(guī)范化治療。本研究經(jīng)弋磯山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2.2 教育方法

1.2.2.1 常規(guī)教育組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理及糖尿病知識(shí)教育，采用集體授課的形式，內(nèi)容涉及糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)治療、胰島素注射、低血糖防治和血糖監(jiān)測。

1.2.2.2 結(jié)構(gòu)化教育組 結(jié)構(gòu)化教育課程總體目標(biāo)是使2型糖尿病患者掌握糖尿病所需知識(shí)和技能，提高自我效能，改善自我行為，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。內(nèi)分泌科醫(yī)師及糖尿病?？谱o(hù)士采用小組授課的形式進(jìn)行糖尿病健康教育，學(xué)習(xí)以問題為中心，醫(yī)(護(hù))患雙方互動(dòng)為模式教學(xué)。課程內(nèi)容包括：①認(rèn)識(shí)糖尿病；②飲食和運(yùn)動(dòng)；③口服降糖藥物；④胰島素治療和胰島素注射技術(shù)；⑤低血糖防治和血糖監(jiān)測；⑥糖尿病慢性并發(fā)癥的防治；⑦足部護(hù)理；⑧出院指導(dǎo)。

1.2.3 效果評(píng)價(jià)

1.2.3.1 血糖控制 收集糖尿病患者基線時(shí)空腹血糖、早餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白(HbA1c)，健康教育后12周空腹血糖和HbA1c控制情況，以HbA1c<7%(高壓液相色譜法)作為血糖控制達(dá)標(biāo)。

1.2.3.2 糖尿病自我效能量表(DMSES) 糖尿病患者自我管理效果的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)之一是患者的自我效能[6]。糖尿病自我效能量表是目前評(píng)估糖尿病患者自我管理行為使用最為廣泛的工具之一[7]。該量表由20個(gè)條目組成，內(nèi)容包括飲食管理(10個(gè)條目)、運(yùn)動(dòng)管理(2個(gè)條目)、自我檢測(5個(gè)條目)、按囑服藥(2個(gè)條目)和足部護(hù)理(1個(gè)條目)，每個(gè)條目分為0～10分11個(gè)等級(jí)評(píng)分，分值為0～200分，分?jǐn)?shù)越高代表自我效能越高。得分指標(biāo)=量表的實(shí)際得分/該量表的可能最高得分×100%，將自我效能分為高、中、低3個(gè)水平,其中>80%為高水平,40%～80%為中等水平,<40%為低水平。量表在糖尿病患者入院時(shí)及健康教育后12周分別填寫，以觀察健康教育前后患者自我效能的變化。

1.2.3.3 跟蹤和隨訪 患者出院后第12周進(jìn)行門診隨訪，測定空腹血糖和HbA1c，隨訪期間每月一次的電話隨訪，幫助患者解決目前存在的問題和進(jìn)行用藥指導(dǎo)，培養(yǎng)其自我管理行為。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料的比較 兩組間年齡、病程、空腹血糖、早餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白(HbA1c)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明兩組具有可比性，見表1。

組別n年齡/歲病程/年FPG/(mmol/L)2 hPG/(mmol/L)HbA1c/%常規(guī)教育組3049.2±13.45.2±4.810.7±3.417.0±4.89.8±1.9結(jié)構(gòu)化教育組3050.0±11.64.6±3.911.5±4.716.9±5.99.9±1.9t0.2360.5990.7910.0490.349P0.8140.5510.4320.9610.729

2.2 兩組治療前后空腹血糖、HbA1c及達(dá)標(biāo)率的比較 兩組治療12周后空腹血糖和HbA1c較基線降低(P<0.05)，兩組間空腹血糖和HbA1c差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但結(jié)構(gòu)化教育組HbA1c達(dá)標(biāo)率(HbA1c<7%)更高(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組治療前后自我效能評(píng)分的比較 兩組患者基線時(shí)自我管理效能總評(píng)分及各單項(xiàng)評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療12周后兩組自我管理效能總評(píng)分及4個(gè)單項(xiàng)評(píng)分(飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、自我檢測、足部護(hù)理)高于基線水平(P<0.05)，結(jié)構(gòu)化教育組自我效能總評(píng)分及3個(gè)單項(xiàng)評(píng)分(飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、足部護(hù)理)高于常規(guī)教育組(P<0.05)。接受健康教育治療12周后常規(guī)教育組和結(jié)構(gòu)化教育組患者自我效能總評(píng)分為分別為(132.5±13.9)分和(146.2±16.4)分，得分指標(biāo)分別為66.3%和73.1%，其單項(xiàng)得分指標(biāo)中按囑服藥最高(分別為84%和83.5%)，運(yùn)動(dòng)管理得分指標(biāo)最低(分別為57.5%和62.5%)，見表3。

表3 兩組治療前后自我效能評(píng)分的比較

3 討論

當(dāng)前慢性病的管理不再以治愈為目的，而是為了提高慢性病患者的自我管理能力[8]。糖尿病教育正在從傳統(tǒng)的傳授式教育向以患者為中心的主動(dòng)參與方向改變。

本研究中結(jié)構(gòu)化教育采用小組授課方式，以患者為中心，醫(yī)(護(hù))患雙方互動(dòng)為模式教學(xué)，課程內(nèi)容全面，發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，積極鼓勵(lì)患者制定切實(shí)可行的行為改變目標(biāo)。在實(shí)施健康教育的同時(shí)予以規(guī)范化治療，觀察指標(biāo)為空腹血糖、HbA1c和HbA1c達(dá)標(biāo)率，HbA1c可以反映近3個(gè)月內(nèi)的平均血糖水平，同時(shí)俞璇等[9]研究發(fā)現(xiàn)空腹血糖與HbA1c檢測值呈正相關(guān)，因此監(jiān)測HbA1c避免了僅檢測空腹血糖帶來的局限性。12周后發(fā)現(xiàn)兩組空腹血糖和HbA1c較基線明顯降低(P<0.05)，兩組間空腹血糖和HbA1c差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但結(jié)構(gòu)化教育組HbA1c達(dá)標(biāo)率和常規(guī)教育組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示結(jié)構(gòu)化教育可以有效提高患者主觀能動(dòng)性，提高自我效能，有利于長期血糖控制，與國外報(bào)道[10-11]結(jié)果一致。本研究中發(fā)現(xiàn)實(shí)施健康教育后結(jié)構(gòu)化教育組自我效能總評(píng)分及3個(gè)單項(xiàng)評(píng)分(飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、足部護(hù)理)均高于常規(guī)教育組(P<0.05)，表明結(jié)構(gòu)化教育模式集中體現(xiàn)了糖尿病教育中的授權(quán)理論，讓患者承擔(dān)管理自身的責(zé)任，促進(jìn)其行為的改變，提高了自我管理的能力。接受健康教育治療12周后常規(guī)教育組和結(jié)構(gòu)化教育組患者自我效能總評(píng)分分別為(132.5±13.9)分和(146.2±16.4)分，得分指標(biāo)分別為66.3%和73.1%，表明患者的自我效能整體處于中等水平，尚需要進(jìn)一步提高。結(jié)構(gòu)化教育組單項(xiàng)得分指標(biāo)中按囑服藥最高(分別為84%和83.5%)，Srinath KM報(bào)道[12]糖尿病患者服用藥物依從性良好(92.5%)，表明應(yīng)用降糖藥物后能有效控制血糖和改善癥狀，增加患者信心，從而提高了患者的自我效能。運(yùn)動(dòng)管理得分指標(biāo)最低(分別為57.5%和62.5%)，在糖尿病的基礎(chǔ)治療中運(yùn)動(dòng)治療需要患者長期堅(jiān)持，在糖尿病管理中是較為困難的，通過結(jié)構(gòu)化教育可以促進(jìn)患者行為改變提高運(yùn)動(dòng)的依從性。Gagliardino等[13]報(bào)道，非胰島素治療2型糖尿病患者接受結(jié)構(gòu)化教育后，用于糖尿病、高血壓及高血脂的藥物年花費(fèi)減少62%，表明結(jié)構(gòu)化教育具有成本效果優(yōu)勢，從長期效果來看可以減少糖尿病患者醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療成本。

綜上所述，本研究結(jié)果表明實(shí)施結(jié)構(gòu)化教育可有效控制2型糖尿病患者血糖，提高其自我管理效能，減少并發(fā)癥以及提高患者生活質(zhì)量。