低分子肝素在老年結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期的應用效果

高治華 馮 輝 余 輝 汪 強 孫震震

結(jié)直腸癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，嚴重威脅著人類的健康。近年來，隨著社會生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變以及人口老齡化進展，我國老年結(jié)直腸癌發(fā)病率有升高的趨勢[1]。老年結(jié)直腸癌患者，尤其是合并心血管疾病的患者由于血管結(jié)構(gòu)及功能退化，外周循環(huán)血液處于高凝狀態(tài)，患者在圍手術(shù)期容易形成深靜脈血栓。低分子肝素在老年患者圍手術(shù)期的應用已經(jīng)得到很多學者的認可，但如果應用不當，會增加患者術(shù)中后失血的風險，從而導致患者免疫功能下降[2-3]。本研究旨在探討老年結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期應用低分子肝素對患者的安全性、凝血功能及免疫功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取阜陽市第五人民醫(yī)院普外科2017年4月至2019年5月收治的88例行手術(shù)治療的年齡>65歲的老年結(jié)直腸癌患者為研究對象，所有患者術(shù)前均經(jīng)電子結(jié)腸鏡病理檢查確診為結(jié)直腸癌。采用隨機表法分為試驗組(46例)與對照組(42例)，試驗組患者采用低分子肝素[兆科藥業(yè)(合肥)有限公司，國藥準字H10980165]治療，對照組不使用低分子肝素治療。兩組患者的性別、年齡、腫瘤部位進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①經(jīng)電子結(jié)腸鏡病理檢查確診為結(jié)直腸癌者；②年齡>65歲者；③能夠接受手術(shù)治療，卡氏評分>70分者；④患者及其家屬知情，并自愿簽署知情同意書。排除標準：①對低分子肝素存在過敏史者；②術(shù)前凝血功能異常者；③合并嚴重肺功能、腎功能、肝功能等不全者；④合并感染性、免疫性疾病及存在手術(shù)禁忌者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 方法 兩組患者均在氣管插管全身麻醉下行開放結(jié)直腸癌根治術(shù)，所有手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。試驗組于術(shù)前2小時與術(shù)后1～5 d每天1次皮下注射低分子肝素2 500 U；對照組不使用低分子肝素治療。

1.4 觀測指標 分別于術(shù)前、術(shù)后第1、3、5天采集患者外周靜脈血。測定紅細胞壓積(red blood cell special volume, Hct)，計算兩組患者總失血量，應用Gross方程計算紅細胞容量，男性患者術(shù)前血容量=0.366 9×身高(m)+ 0.032 19×體質(zhì)量(kg)+ 0.604 1；女性患者術(shù)前血容量=0.356 1×身高3(m)+ 0.033 08×體質(zhì)量(kg)+ 0.183 3。全血紅細胞容量改變=術(shù)前血容量×(術(shù)前Hct-術(shù)后第1天Hct)[4]。自動凝血分析儀測定兩組患者D-2聚體、血漿凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、纖維蛋原(fibrinogen,Fib)值。流式細胞儀測定兩組患者CD4、CD8細胞含量，并計算CD4/CD8值。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者總失血量比較 兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均未輸血，未發(fā)生圍手術(shù)期死亡。試驗組患者總失血量為(394.08±37.93)mL，對照組為(379.92±29.87)mL，兩組差異無統(tǒng)計學意義(t=1.933,P=0.057)。

2.2 兩組患者凝血功能比較 兩組患者D-2聚體在不同時間點組內(nèi)及組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者D-2聚體均在術(shù)后第1天達到峰值，然后逐漸下降，且術(shù)后試驗組患者的D-2聚體低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期D-2聚體變化情況比較

注：Mauchly’s檢驗統(tǒng)計量W=0.093，數(shù)據(jù)滿足球形假設(shè)條件;組間比較，*P<0.05

兩組患者PT在不同時間點組內(nèi)及組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者PT均在術(shù)后第1天達到最低值，然后逐漸回升，且術(shù)后試驗組患者的PT高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者圍手術(shù)期PT變化情況比較

注：Mauchly’s檢驗統(tǒng)計量W=0.098，數(shù)據(jù)滿足球形假設(shè)條件;組間比較，*P<0.05

兩組患者Fib在不同時間點組內(nèi)及組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者Fib均在術(shù)后第1天達到峰值，然后逐漸下降;且術(shù)后第3、5天試驗組患者的Fib低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者圍手術(shù)期Fib變化情況比較

注：Mauchly’s檢驗統(tǒng)計量W=0.169，數(shù)據(jù)滿足球形假設(shè)條件;組間比較，*P<0.05

2.3 兩組患者免疫功能比較 兩組患者CD4在不同時間點組內(nèi)及組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者CD4均在術(shù)后第1天達到最低值，然后逐漸回升，且術(shù)后第1、3天試驗組患者的CD4高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<005)。見表5。

兩組患者CD8在不同時間點組內(nèi)及組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者CD8均在術(shù)后第1天達到最低值，然后逐漸回升，且術(shù)后第1、3天試驗組患者的CD8高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表5 兩組患者圍手術(shù)期CD4變化情況比較

注：Mauchly’s檢驗統(tǒng)計量W=0.230，數(shù)據(jù)滿足球形假設(shè)條件;組間比較，*P<0.05

表6 兩組患者圍手術(shù)期CD8變化情況比較

注：Mauchly’s檢驗統(tǒng)計量W=0.146，數(shù)據(jù)滿足球形假設(shè)條件;組間比較，*P<0.05

兩組患者CD4/CD8在不同時間點組內(nèi)及組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者CD4/CD8均在術(shù)后第1天達到最低值，然后逐漸回升；且術(shù)后第3天試驗組患者的CD4/CD8高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表7。

表7 兩組患者圍手術(shù)期CD4/CD8變化情況比較

注：Mauchly’s檢驗統(tǒng)計量W=0.351，數(shù)據(jù)滿足球形假設(shè)條件;組間比較，*P<0.05

3 討論

結(jié)直腸癌在我國老年人群中發(fā)病率高，手術(shù)治療是主要治療手段。手術(shù)時間長、術(shù)后應激、疼痛及患者自身年齡、惡性腫瘤都是術(shù)后引起高凝狀態(tài)的獨立危險因素，這些因素增加老年患者術(shù)后急性心肺并發(fā)癥的發(fā)生風險[5]。D-2聚體、PT、Fib是臨床上評價機體凝血功能最常用的有效指標[6-8]。低分子肝素皮下注射吸收速度快，生物利用度高，代謝半衰期長[9]，可選擇性抑制凝血酶的激活，有利于手術(shù)患者術(shù)后側(cè)支微循環(huán)的建立以及心血管功能的改善。

研究[10-11]表明，圍手術(shù)期應用低分子肝素皮下注射可明顯改善圍手術(shù)期凝血功能，減少靜脈血栓的形成?；颊邍中g(shù)期皮下注射低分子肝素可以改善患者圍手術(shù)期的凝血功能，但是同時也增加了圍手術(shù)期出血的風險。尋找一個既能改善患者圍手術(shù)期凝血功能，又不增加出血風險的平衡點顯得尤為重要。本研究結(jié)果顯示，兩組患者總失血量差異無統(tǒng)計學意義。驗證了圍手術(shù)期應用低分子肝素并沒有增加術(shù)后出血的風險，可能的原因是低分子肝素能有效增加患者抗 Xα活性，從而減少患者術(shù)后出血風險。表明對于老年結(jié)直腸患者圍手術(shù)期皮下注射低分子肝素2 500 U是安全有效的。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者D-2聚體均在術(shù)后第1天達到峰值，后逐漸下降，術(shù)后試驗組患者D-2聚體低于對照組。試驗組患者D-2聚體術(shù)后第1、3天高于術(shù)前水平，在術(shù)后第5天降至術(shù)前水平，對照組D-2聚體在術(shù)后第5天仍高于術(shù)前水平。兩組患者PT均在術(shù)后第1天達到最低值，后逐漸回升，術(shù)后試驗組PT高于對照組。試驗組PT術(shù)后第3天恢復至術(shù)前水平；對照組PT術(shù)后第5天仍低于術(shù)前水平。兩組患者Fib均在術(shù)后第1天達到峰值，然后逐漸下降。試驗組患者Fib在術(shù)后第3天降至術(shù)前水平，對照組Fib術(shù)后第5天仍高于術(shù)前水平。兩組患者術(shù)后第3、5天試驗組Fib低于對照組。表明試驗組患者的凝血功能相較對照組能夠早期恢復到術(shù)前水平。試驗組患者圍手術(shù)期凝血變化較小，高凝狀態(tài)持續(xù)時間短，可以預測術(shù)后靜脈血栓形成的發(fā)生率較低。從而證實低分子肝素能有效改善患者圍手術(shù)期纖溶系統(tǒng)的凝血功能，與國內(nèi)研究[3]相符。

CD4、CD8及CD4/CD8值降低可直接反映出手術(shù)患者機體免疫抑制的程度[12]。有研究[13]顯示，圍手術(shù)期改善凝血功能可以提高患者的免疫功能。本研究顯示，兩組患者CD4、CD8、CD4/CD8均在術(shù)后第1天達到最低值，后逐漸回升。兩組患者術(shù)后第1、3天CD4、CD8值試驗組高于對照組，術(shù)后第3天CD4/CD8試驗組高于對照組，表明圍手術(shù)期應用低分子肝素可以改善機體圍手術(shù)期的免疫功能。

綜上所述，老年結(jié)直腸患者于術(shù)前2小時與術(shù)后1～5 d每天1次皮下注射低分子肝素2 500 U可以改善圍手術(shù)期凝血功能，并且不增加術(shù)后出血風險和改善術(shù)早期免疫功能，有利于患者術(shù)后快速康復。然而，本研究未能從機制方面研究，有待進一步研究探討。