3D腹腔鏡在膀胱切除及標(biāo)準(zhǔn)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應(yīng)用效果及安全性分析

李 征 程雙蕾 劉 磊 胡躍世 李明林

膀胱癌是指發(fā)生在膀胱黏膜上的惡性腫瘤，是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤[1]。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)[2]顯示，膀胱癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其發(fā)病率在所有惡性腫瘤在排第九位。隨著年齡的增長(zhǎng)，膀胱癌的發(fā)病率也隨之升高，男性膀胱癌的發(fā)病率比女性高3～4倍[3]。有超過(guò)90%的膀胱癌患者首發(fā)臨床表現(xiàn)為血尿，多數(shù)患者表現(xiàn)為無(wú)痛性、間歇性、肉眼全程血尿以及鏡下血尿[4]?；颊叱鲅考俺鲅獣r(shí)間與膀胱癌的嚴(yán)重程度并非呈正相關(guān)，且該病具有易復(fù)發(fā)、病死率高等特點(diǎn)。目前膀胱癌以手術(shù)治療為主，對(duì)于肌層浸潤(rùn)性膀胱癌以及高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌標(biāo)準(zhǔn)治療方案為根治性膀胱切除+標(biāo)準(zhǔn)盆腔淋巴結(jié)清掃。腹腔鏡下手術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、出血少以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前在臨床已廣泛開(kāi)展。相比于傳統(tǒng)2D腹腔鏡設(shè)備，3D腹腔鏡依據(jù)三維成像原理工作，具有視野縱深感強(qiáng)、空間定位精準(zhǔn)等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)在國(guó)外得到廣泛應(yīng)用與推廣[5]。為進(jìn)一步探討3D腹腔鏡在膀胱切除及標(biāo)準(zhǔn)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應(yīng)用效果及安全性，本研究回顧性分析2015年1月至2017年1月72例進(jìn)行治療的膀胱癌患者的臨床資料及術(shù)后情況，具體匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2017年1月72例于鄭州大學(xué)附屬南陽(yáng)中心醫(yī)院進(jìn)行治療的膀胱癌患者的臨床資料，所有患者均行腹腔鏡下根治性膀胱切除+標(biāo)準(zhǔn)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療。72例患者均由同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，所有患者均自愿選擇治療方案，根據(jù)手術(shù)方法不同進(jìn)行分組，31例行3D腹腔鏡治療，41例行2D腹腔鏡治療。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)前膀胱鏡檢查確診為膀胱癌，均為膀胱尿路上皮癌；②患者術(shù)前影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，且術(shù)后病理切緣陰性；③患者無(wú)惡性腫瘤病史，對(duì)手術(shù)治療方案知情同意入組。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并其他惡性腫瘤，或診斷為其他類型惡性腫瘤；②患者合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或術(shù)前進(jìn)行過(guò)放化療；③患者合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，影響手術(shù)治療及恢復(fù)。

1.3 方法 分析兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥及隨訪情況，以探討兩種方法的應(yīng)用效果及安全性。

1.3.1 2D腹腔鏡治療組 2D腹腔鏡治療組采用OLYMPUS常規(guī) 2D 高清電子腹腔鏡相關(guān)設(shè)備,氣管插管全身麻醉后進(jìn)行腹腔鏡下手術(shù)，氣腹針建立人工氣腹后留置Trocar，輸尿管向下游離至膀胱壁外，向上游離至腹主動(dòng)脈分叉外，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)雙側(cè)淋巴結(jié)清掃，自髂血管分叉至股管開(kāi)口，包括：髂外淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)以及閉孔淋巴結(jié)。然后進(jìn)行根治性膀胱切除，利用超聲刀離斷雙側(cè)膀胱韌帶，游離精囊及前列腺后壁、膀胱前壁及陰莖背深靜脈復(fù)合體的縫扎，切開(kāi)腹膜并打開(kāi)盆內(nèi)筋膜，離斷尿道取出標(biāo)本并拉緊后，夾閉導(dǎo)尿再離斷尿道，防止腫瘤隨尿液流出。

1.3.2 3D腹腔鏡治療組 3D腹腔鏡治療組采用OLYMPUS3D腹腔鏡系統(tǒng)，包括高清攝像頭、顯示器、冷光源以及3D眼鏡等,手術(shù)方法同2D腹腔鏡治療組，治療過(guò)程中，當(dāng)目標(biāo)視野中出現(xiàn)其他組織遮擋時(shí)，彎曲高清3D鏡頭以改變視角，扶鏡助手要求控制好方向，減少佩戴偏光眼鏡及長(zhǎng)時(shí)間操作帶來(lái)的視覺(jué)疲勞。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)情況(包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目等)、術(shù)后恢復(fù)情況(包括術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、下地時(shí)間、住院天數(shù)等)、并發(fā)癥(包括術(shù)中輸血、淋巴漏以及感染等)發(fā)生情況。所有患者術(shù)后隨訪5～36個(gè)月，比較兩組患者術(shù)后病理分期及復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 3D腹腔鏡治療組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量少于2D腹腔鏡治療組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于2D腹腔鏡治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 兩組患者術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、下地時(shí)間、住院天數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較 3D腹腔鏡治療組術(shù)中輸血、淋巴漏發(fā)生率低于2D腹腔鏡治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者術(shù)后病理分期及復(fù)發(fā)情況比較 術(shù)后病理結(jié)果提示，兩組病理分期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后隨訪，3D腹腔鏡治療組總復(fù)發(fā)率低于2D腹腔鏡治療組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

注：*為Fisher確切概率法，#為校正χ2檢驗(yàn)

表5 兩組患者術(shù)后病理分期及復(fù)發(fā)情況比較[例(%)]

注：#為校正χ2檢驗(yàn)

3 討論

膀胱癌是我國(guó)泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤發(fā)病率最高的疾病，國(guó)內(nèi)男性膀胱癌發(fā)病率在所有全身性惡性腫瘤中排第7位，嚴(yán)重危害患者身心健康[6]。膀胱癌發(fā)病原因復(fù)雜，既有內(nèi)在遺傳因素，又有外在環(huán)境因素的影響，較為明確的兩大致病危險(xiǎn)因素是吸煙和職業(yè)接觸芳香胺類化學(xué)物質(zhì)[7-8]。腹腔鏡下膀胱根治性切除及標(biāo)準(zhǔn)盆腔淋巴結(jié)清掃因?qū)颊邉?chuàng)傷小且手術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在臨床被廣泛應(yīng)用。相關(guān)國(guó)外研究[9]也發(fā)現(xiàn)，采用3D腹腔鏡下手術(shù)治療膀胱癌，能減少出血并降低并發(fā)癥發(fā)生率，本研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，3D腹腔鏡治療組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量少于2D腹腔鏡治療組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于2D腹腔鏡治療組(P均<0.05)，表明3D腹腔鏡在膀胱切除及標(biāo)準(zhǔn)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應(yīng)用，可以減少患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，更能精準(zhǔn)的清掃淋巴結(jié)，提高手術(shù)效果。國(guó)外相關(guān)研究[10]亦表明，3D腹腔鏡操作能提高手術(shù)速率，使復(fù)雜的手術(shù)變得相對(duì)簡(jiǎn)單，還可以最大限度地減少血管、神經(jīng)損傷。分析原因可能是：膀胱解剖結(jié)構(gòu)特殊，操作空間相對(duì)狹小，在清掃過(guò)程中需要大量裸化血管[11]；3D腹腔鏡下標(biāo)準(zhǔn)盆腔淋巴結(jié)清掃，可以通過(guò)更好的視野縱深以及更強(qiáng)的空間定位，精準(zhǔn)的裸化髂總動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈、髂外靜脈以及閉孔神經(jīng)，可以更好、更高效的清掃髂外淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)和閉孔淋巴結(jié)，并減少手術(shù)過(guò)程中淋巴漏和出血等并發(fā)癥的發(fā)生[12]。相比于傳統(tǒng)2D腹腔鏡技術(shù)，3D腹腔鏡在膀胱根治性切除、縫合、打結(jié)、精細(xì)吻合等精細(xì)操作時(shí)提供定向操作立體視野，能更好的顯示手術(shù)層面，有利于操作者進(jìn)行精準(zhǔn)分離以及加強(qiáng)對(duì)輸尿管血運(yùn)的保護(hù)[13]。

本研究結(jié)果還顯示，兩組患者術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、下地時(shí)間、住院天數(shù)無(wú)顯著差異(P>0.05)，提示兩種腹腔鏡手術(shù)均可使患者術(shù)后快速恢復(fù)。但3D腹腔鏡治療組術(shù)中輸血、淋巴漏發(fā)生率低于2D腹腔鏡治療組(P<0.05)，這表明3D腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于膀胱癌根治性手術(shù)中，安全性較高。本研究還顯示，兩組術(shù)后病理分期無(wú)顯著差異(P>0.05)，但3D腹腔鏡治療組復(fù)發(fā)率低于2D腹腔鏡治療組(P<0.05)，說(shuō)明3D腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用能夠提高患者短期療效，具有較廣的應(yīng)用前景。至于3D腹腔鏡對(duì)膀胱根治性切除及標(biāo)準(zhǔn)盆腔淋巴結(jié)清掃的遠(yuǎn)期療效，后續(xù)還應(yīng)進(jìn)一步開(kāi)展大樣本、多中心研究以探索。

綜上所述，3D腹腔鏡在膀胱切除及標(biāo)準(zhǔn)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應(yīng)用，可以提高手術(shù)操作的精確性及淋巴結(jié)清掃效果，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，具有推廣價(jià)值。