維持性血液透析患者鈣 磷及iPTH三項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)狀況分析

何舒寧 張亮亮 郝 麗 張 森

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是目前我國(guó)終末期腎臟病患者的腎臟替代治療方式之一，慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨代謝紊亂(chronic kidney disease mineral and bone disorder，CKD-MBD)是MHD患者常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為鈣磷代謝紊亂和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(secondary hyperparathyroidism，SHPT)，其最終可導(dǎo)致患者心血管事件發(fā)生率和死亡率增加[1]。研究[2]發(fā)現(xiàn)，鈣、磷、iPTH過(guò)高或過(guò)低都會(huì)增加MHD患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此，鈣、磷、iPTH水平控制在目標(biāo)范圍內(nèi)十分重要。2017年更新的改善全球腎臟病預(yù)后組織(kidney disease improving global outcomes，KDIGO)指南[3]指出了MHD患者鈣、磷、iPTH水平的目標(biāo)范圍，并強(qiáng)調(diào)要綜合管理鈣、磷和iPTH，以實(shí)現(xiàn)三者的共同達(dá)標(biāo)。而近年來(lái)，對(duì)于鈣、磷、iPTH共同達(dá)標(biāo)狀況以及三者共同達(dá)標(biāo)對(duì)臨床癥狀的影響，國(guó)內(nèi)外相關(guān)臨床研究較少。因此，本文對(duì)行MHD的192例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，統(tǒng)計(jì)分析患者鈣、磷、全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)三項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)狀況及其對(duì)患者貧血、營(yíng)養(yǎng)狀況及血壓的影響，以期為CKD-MBD的管理及治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液透析中心2017年1～12月的192例行MHD患者的資料，其中男性127例，女性65例，年齡22～88歲，平均(53.7±15.3)歲；透析齡12～186個(gè)月，平均(43.3±29.3)個(gè)月；原發(fā)病組成：慢性腎小球腎炎97例，糖尿病腎病40例，高血壓腎損害19例，多囊腎10例，梗阻性腎病5例，其他21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②透析齡≥12個(gè)月；③每周透析2～3次。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤、自身免疫系統(tǒng)疾??；②透析期間發(fā)生嚴(yán)重感染；③嚴(yán)重肝功能不全；④存在溶血性疾病以及骨髓造血功能障礙。根據(jù)鈣、磷、iPTH三項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況，分為一項(xiàng)達(dá)標(biāo)組38例、二項(xiàng)達(dá)標(biāo)組48例及三項(xiàng)達(dá)標(biāo)組16例。

1.2 方法 統(tǒng)計(jì)3組患者鈣、磷、iPTH的達(dá)標(biāo)率，比較3組患者血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、血清白蛋白(albumin,ALB)、血壓的達(dá)標(biāo)情況。

1.2.1 鈣、磷、iPTH等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) 所有患者均在透析前空腹抽取靜脈血，利用生化自動(dòng)分析儀測(cè)定血清鈣、磷、Hb、ALB，平均60天檢測(cè)一次；采用放射免疫法測(cè)定iPTH，平均3個(gè)月檢測(cè)一次。

1.2.2 鈣、磷、iPTH、Hb、ALB、血壓達(dá)標(biāo)的判定標(biāo)準(zhǔn) 以KDIGO指南為標(biāo)準(zhǔn)各指標(biāo)達(dá)范圍：校正鈣為2.13～2.50 mmol/L，校正鈣(mmol/L)=血清鈣(mmol/L)+0.2[4-ALB濃度(g/L)/10]；磷為0.81～1.45 mmol/L；iPTH為在正常上限的2～9倍(本研究取150～600 ng/L)。本研究中，Hb≥110 g/L，ALB≥35 g/L，血壓≤140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)為達(dá)標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 192例患者鈣、磷、iPTH達(dá)標(biāo)狀況 本中心MHD患者鈣、磷、iPTH達(dá)標(biāo)率分別為55.2%(106/192)、28.6%(55/192)、59.4%(114/192)；兩項(xiàng)共同達(dá)標(biāo)率，鈣和磷為12.6%(24/192)、鈣和iPTH 為36.5%(70/192)、磷和iPTH 為17.7%(34/192)；三項(xiàng)共同達(dá)標(biāo)率為8.9%(17/192)。

2.2 三組患者Hb、ALB及血壓達(dá)標(biāo)情況比較 兩項(xiàng)達(dá)標(biāo)組患者Hb、ALB達(dá)正常值的例數(shù)明顯高于一項(xiàng)達(dá)標(biāo)組，三項(xiàng)達(dá)標(biāo)組患者Hb、ALB值正常的例數(shù)明顯高于兩項(xiàng)達(dá)標(biāo)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；三組患者血壓正常的例數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組患者Hb、ALB及血壓達(dá)標(biāo)情況比較[例(%)]

3 討論

隨著CKD的進(jìn)展，鈣、磷、iPTH異常發(fā)生率逐漸增多，到CKD終末期透析時(shí)已普遍存在[4]。臺(tái)灣一項(xiàng)研究[5]顯示，MHD患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)隨鈣、磷、iPTH達(dá)標(biāo)項(xiàng)的減少而增高。另外也有研究[6]發(fā)現(xiàn)，MHD患者鈣、磷、iPTH共同達(dá)標(biāo)可顯著改善患者生存率。本文分析MHD患者的鈣、磷和iPTH三項(xiàng)達(dá)標(biāo)狀況，來(lái)觀察隨著達(dá)標(biāo)項(xiàng)數(shù)的增多，對(duì)患者貧血、營(yíng)養(yǎng)狀況及血壓的影響，旨在強(qiáng)調(diào)臨床治療需綜合考慮患者的鈣、磷和iPTH水平，為CKD-MBD的管理及治療提供理論依據(jù)。

本研究顯示，本組患者鈣、磷、iPTH達(dá)標(biāo)率分別為55.2%、28.6%、59.4%，三者共同達(dá)標(biāo)率為8.9%。與Fernández-Martín等[1]研究結(jié)果(鈣、磷、iPTH達(dá)標(biāo)率分別為60.0%、40.8%、49.5%，三者共同達(dá)標(biāo)率為14.9%)比較，本組的iPTH達(dá)標(biāo)率偏高，磷達(dá)標(biāo)率及三者共同達(dá)標(biāo)率偏低。本課題組前期研究[7]結(jié)果顯示，安徽省MHD患者鈣、磷、iPTH達(dá)標(biāo)率分別為52.0%、21.6%、47.8%，本組鈣、磷、iPTH一項(xiàng)達(dá)標(biāo)率均高于我省平均水平。這可能與本中心長(zhǎng)期堅(jiān)持CKD-MBD管理有關(guān)，但仍需長(zhǎng)時(shí)間、大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。本研究還顯示磷達(dá)標(biāo)率低在MHD患者中較為突出，也是導(dǎo)致三項(xiàng)指標(biāo)共同達(dá)標(biāo)率低的主要原因。Palmer等[9]發(fā)現(xiàn)，患者血磷水平每升高1 mg/dL，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加10%，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加18%。因此，臨床應(yīng)重視將血磷控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。影響血磷的因素包括健康宣教、飲食、藥物的使用以及透析充分性等[10]。在今后的臨床工作中，可根據(jù)上述影響因素來(lái)制定控制血磷水平的治療方案。

腎性貧血及營(yíng)養(yǎng)不良是MHD患者常見的并發(fā)癥。有研究[11]認(rèn)為鈣離子能促進(jìn)原始紅細(xì)胞增殖和分化，從而改善貧血。SHPT可通過(guò)多種機(jī)制導(dǎo)致腎性貧血的發(fā)生：①高iPTH會(huì)使骨髓纖維化，導(dǎo)致造血干細(xì)胞生成減少；②iPTH會(huì)抑制紅細(xì)胞膜鈣泵活性，導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞增加；③iPTH會(huì)抑制Na+-K+-ATP酶活性，縮短紅細(xì)胞壽命等。而高磷能促進(jìn)iPTH釋放，提示磷可能通過(guò)多種途徑影響Hb的合成。Kuragano等[12]發(fā)現(xiàn)，MHD并發(fā)貧血的患者發(fā)生心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于未并發(fā)貧血的患者。何琴等[13]發(fā)現(xiàn)，Hb達(dá)標(biāo)的MHD患者全因死亡及心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著低于Hb未達(dá)標(biāo)的患者。營(yíng)養(yǎng)狀況也是影響MHD患者預(yù)后的重要因素，ALB水平在一定程度上反映了患者的營(yíng)養(yǎng)程度，評(píng)估和改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)提高患者生活質(zhì)量、降低死亡率有重要意義[14]。本研究結(jié)果顯示，MHD患者鈣、磷、iPTH共同達(dá)標(biāo)項(xiàng)越多，Hb及ALB達(dá)正常值的例數(shù)越高，提示鈣、磷、iPTH共同達(dá)標(biāo)有利于MHD患者腎性貧血及營(yíng)養(yǎng)狀況的改善，為綜合管理鈣、磷、iPTH提供依據(jù)。另外，本研究還顯示，不同項(xiàng)達(dá)標(biāo)組間血壓達(dá)標(biāo)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樣本量有限，或血壓與透析充分性、容量控制以及藥物應(yīng)用更為密切有關(guān)。

綜上所述，本中心MHD患者磷達(dá)標(biāo)率及鈣、磷、iPTH三項(xiàng)指標(biāo)共同達(dá)標(biāo)率偏低，有待今后進(jìn)一步提高。鈣、磷、iPTH均達(dá)標(biāo)有助于MHD患者腎性貧血及營(yíng)養(yǎng)狀的改善，臨床應(yīng)加強(qiáng)患者鈣、磷、iPTH綜合管理，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。