肌筋膜疼痛綜合征誘因及外治手段研究進(jìn)展

林鍵杰，張 翔

引言

扳機(jī)點(diǎn)疼痛是肌筋膜疼痛綜合征的一大特征，由于疼痛，時(shí)常引起患者生活質(zhì)量的下降，導(dǎo)致失眠、抑郁、自我效能感變低等。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，美國(guó)僅此疾病的治療每年就要花費(fèi)470億元的醫(yī)療費(fèi)用，造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失。查閱中國(guó)知網(wǎng)近五年相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，面對(duì)不同誘因?qū)е碌募〗钅ぬ弁淳C合征，也應(yīng)該給出不同的治療方法。

1 研究方法

采用文獻(xiàn)資料法，文獻(xiàn)檢索采用關(guān)鍵詞檢索，論文創(chuàng)作過(guò)程中綜合考慮了檢索方法的選定、檢索關(guān)鍵詞的選擇，制定了有效的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。

檢索途徑：采用關(guān)鍵詞檢索方法，中文檢索詞為扳機(jī)點(diǎn)、肌筋膜疼痛綜合征、扳機(jī)點(diǎn)“和”肌筋膜疼痛綜合征。

文獻(xiàn)篩選流程：共檢索到文獻(xiàn)206篇，閱讀文題和摘要，其中核心期刊82，去除非核心期刊文獻(xiàn)124篇，去除無(wú)關(guān)文獻(xiàn)50篇，排除非外治文獻(xiàn)24篇，最終納入8篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析。文獻(xiàn)共有568名受試者。

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：從2015年1月至2019年1月中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)上庫(kù)公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于扳機(jī)點(diǎn)、肌筋膜疼痛綜合征治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)，語(yǔ)言?xún)H為中文；通過(guò)診斷可確定為肌筋膜疼痛綜合征的文獻(xiàn)；設(shè)有治療手段干預(yù)實(shí)驗(yàn)的文獻(xiàn)，且每組樣本量不少于25，有明確的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)局指標(biāo)；對(duì)扳機(jī)點(diǎn)的干預(yù)措施，如可以為針刺、按摩推拿、激光照射、中藥塌漬、體外沖擊波、艾灸等的文獻(xiàn)；如有治療組和對(duì)照組，治療組和對(duì)照組均必須為使用外治方法的文獻(xiàn)；剔除標(biāo)準(zhǔn)與以上描述不同的文獻(xiàn)，不能突出扳機(jī)點(diǎn)作為主要干預(yù)措施的文獻(xiàn)。

2 討論與分析

肌筋膜疼痛綜合征(myofascial pain syndrome，MPS)是指由于骨骼肌、筋膜組織損傷粘連，肌小節(jié)退變收縮而產(chǎn)生的疼痛綜合征，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)是人體體力活動(dòng)的根本，由關(guān)節(jié)、骨骼肌、骨骼組成。而容易讓人們忽略的是人體的肌筋膜組織，肌筋膜是人體肌肉表面包裹肌肉的一層結(jié)締組織。因其處于骨骼肌的最外層，時(shí)常與相鄰骨骼肌發(fā)生摩擦，而且肌肉損傷后也極易導(dǎo)致肌筋膜的受損。其負(fù)責(zé)肌肉的正常工作，骨骼肌的收縮與牽拉，都會(huì)導(dǎo)致其應(yīng)力的變化。故肌筋膜是容易受傷的部位。扳機(jī)點(diǎn)是其診斷與評(píng)估的最主要條件之一。扳機(jī)點(diǎn)就是激痛點(diǎn)或疼痛的觸發(fā)點(diǎn)，是肌筋膜處可以導(dǎo)致疼痛產(chǎn)生的一個(gè)激痛點(diǎn)，在扳機(jī)點(diǎn)處可以觸碰到退變攣縮的肌小節(jié)，按壓時(shí)患者可產(chǎn)生疼痛，又或者是牽拉時(shí)患者可感受到牽涉痛，疼痛沿著肌筋膜傳導(dǎo)，有時(shí)候疼痛不會(huì)出現(xiàn)在疼痛野，而是會(huì)產(chǎn)生在遠(yuǎn)端，這也是扳機(jī)點(diǎn)區(qū)別于阿是穴的一個(gè)重要特征。扳機(jī)點(diǎn)是肌筋膜疼痛綜合征的產(chǎn)物，也是干預(yù)治療肌筋膜疼痛綜合征的必要手段。

2.1 肌筋膜疼痛綜合征產(chǎn)生原因

2.1.1 慢性勞損

由于現(xiàn)代辦公室工作的需要，許多白領(lǐng)需長(zhǎng)期伏案工作，這也使得肌筋膜疼痛綜合征成為白領(lǐng)的職業(yè)病。久坐辦公時(shí)，肩頸部、腰部等局部骨骼肌長(zhǎng)時(shí)間處于低強(qiáng)度負(fù)荷，骨骼肌處于等長(zhǎng)收縮狀態(tài)，局部循環(huán)狀態(tài)改變。從而引起骨骼肌持續(xù)收縮，導(dǎo)致骨骼肌缺氧、缺血、壓迫血管，代謝產(chǎn)物的堆積，激活害感受器，引起疼痛。[1]周而復(fù)始，導(dǎo)致肌筋膜疼痛綜合征的產(chǎn)生。某一骨骼肌反復(fù)做低強(qiáng)度收縮——舒張運(yùn)動(dòng)，也是致病因素之一。

2.1.2 骨骼肌及肌筋膜外傷

骨骼肌受傷過(guò)后，由于機(jī)體強(qiáng)大的自我修復(fù)功能，可在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行恢復(fù)。在修復(fù)過(guò)程中，肌纖維之間會(huì)有瘢痕形成，瘢痕是人體自我修復(fù)的必然產(chǎn)物。在骨骼肌自我修復(fù)過(guò)程中，產(chǎn)生攣縮病變的肌小節(jié)，在肌筋膜處可按壓至條索狀，此處就是扳機(jī)點(diǎn)的所在，扳機(jī)點(diǎn)與肌筋膜疼痛綜合征相伴而生，是肌筋膜疼痛綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，也是干預(yù)肌筋膜疼痛綜合征的突破口。激痛點(diǎn)可分為活躍的自主激痛點(diǎn)和潛在激痛點(diǎn)。按壓可導(dǎo)致?tīng)可嫱?，所以激痛點(diǎn)的疼痛不一定在疼痛野(疼痛區(qū)域)。

2.1.3 風(fēng)寒入侵機(jī)體

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，風(fēng)寒入侵身體會(huì)導(dǎo)致疾病的發(fā)生。由于骨骼肌的溫度一般維持在一個(gè)穩(wěn)態(tài)之中，外部寒冷的刺激，會(huì)導(dǎo)致骨骼肌纖維自發(fā)產(chǎn)生同步收縮，增加產(chǎn)熱；并且血管收縮以減少熱量流失。當(dāng)骨骼肌過(guò)度興奮時(shí)，骨骼肌會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)直收縮，使肌纖維損傷。而在感受風(fēng)寒的過(guò)程中，肌肉-神經(jīng)系統(tǒng)不斷調(diào)節(jié)，易導(dǎo)致其神經(jīng)點(diǎn)信號(hào)紊亂，引起代謝的異常。從中醫(yī)學(xué)的視角分析，肌筋膜疼痛扳機(jī)點(diǎn)產(chǎn)生為局部經(jīng)絡(luò)氣血瘀滯不通、風(fēng)寒引筋急所形成的病理產(chǎn)物。

2.1.4 局部肌筋膜慢性炎癥損傷

肌筋膜疼痛綜合征的發(fā)病，主要病因是骨骼肌與肌筋膜的無(wú)菌性炎癥，導(dǎo)致骨骼肌的粘連，局部代謝紊亂，從而引起扳機(jī)點(diǎn)的疼痛。由于有部分炎癥因子的存在，故在扳機(jī)點(diǎn)處會(huì)產(chǎn)生自主或按壓疼痛，溫和灸具有活血化瘀、加速血液循環(huán)、減少代謝產(chǎn)物堆積的作用，除去炎癥因子。也有使用扳機(jī)點(diǎn)注射消炎藥的方法，但藥物治療具有一定的副作用。肌筋膜的慢性炎癥損傷也與肌肉勞損有一定關(guān)系，肌肉勞損也可導(dǎo)致炎癥的產(chǎn)生，二者關(guān)系密切，可在診斷和治療時(shí)相互借鑒。

綜上所述，導(dǎo)致肌筋膜疼痛綜合征產(chǎn)生的原因包括感受風(fēng)寒、外傷、慢性勞損、局部肌筋膜慢性炎癥損傷等，其病理學(xué)機(jī)制主要是能量代謝危機(jī)學(xué)說(shuō)。關(guān)于其病理原因的整理與分析，可推動(dòng)肌筋膜疼痛綜合征治療手段的發(fā)展，從源頭出發(fā)做好預(yù)防和治療，對(duì)此疾病的治療具有指導(dǎo)性的意義。從根本上出發(fā)，可有效降低患病機(jī)率，增加治愈的可能，提升患者的生活質(zhì)量。

2.2 肌筋膜疼痛綜合征產(chǎn)生的機(jī)制

2.2.1 整體學(xué)說(shuō)

西蒙斯提出的整體學(xué)說(shuō)[2]，認(rèn)為導(dǎo)致骨骼肌損傷是由于各種誘發(fā)因子和易感因子引起局部運(yùn)動(dòng)終板功能的異常，會(huì)引起乙酰膽堿的側(cè)漏，導(dǎo)致局部生化穩(wěn)態(tài)失衡，骨骼肌細(xì)胞會(huì)持續(xù)的去極化，此時(shí)肌漿中鈣離子的濃度持續(xù)升高，導(dǎo)致骨骼肌長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)收縮，扳機(jī)點(diǎn)逐步形成，引起肌筋膜疼痛綜合征的發(fā)生。這是目前的主流學(xué)說(shuō)。對(duì)于肌筋膜疼痛綜合征的治療具有非常重要的意義，可以從分子水平出發(fā)研究肌筋膜疼痛綜合征產(chǎn)生的機(jī)制。

2.2.2 能量危機(jī)學(xué)說(shuō)

在骨骼肌受損后，部分扳機(jī)點(diǎn)處的肌纖維會(huì)持續(xù)收縮，骨骼肌對(duì)血管壁的壓力增大，導(dǎo)致血液循環(huán)阻塞，氧氣供應(yīng)減少，代謝產(chǎn)物無(wú)法快速清除，激活了傷害感受器，引起骨骼肌疼痛。肌筋膜缺血性按壓手法，[3]能夠?qū)е戮植抗趋兰∪毖?，?dāng)壓力撤出時(shí)，血液對(duì)患處的沖擊可導(dǎo)致血流加快，同時(shí)帶走體內(nèi)的代謝產(chǎn)物。從肌筋膜疼痛綜合征的康復(fù)機(jī)制出發(fā)，按壓能加強(qiáng)局部的血液循環(huán)量，改善組織的氧耗情況，緩解骨骼肌的缺氧狀態(tài)，促進(jìn)代謝產(chǎn)物向體外排出，緩解骨骼肌由于代謝產(chǎn)物的堆積而導(dǎo)致的患病狀態(tài)，點(diǎn)按可對(duì)肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)進(jìn)行松解和滅活，促進(jìn)血液循環(huán)，能有效的緩解疼痛，使得運(yùn)動(dòng)終板的功能障礙得以恢復(fù)正常水平。

2.2.3 肌組織瘢痕纖維化學(xué)說(shuō)

扳機(jī)點(diǎn)是物理或化學(xué)性損傷的產(chǎn)物，導(dǎo)致機(jī)體在康復(fù)過(guò)程中難以避免地形成瘢痕組織或纖維化的肌纖維，該學(xué)說(shuō)認(rèn)為肌筋膜疼痛綜合征中受累骨骼肌可能出現(xiàn)類(lèi)似瘢痕組織。從此方面分析扳機(jī)點(diǎn)，可解釋扳機(jī)點(diǎn)觸碰覺(jué)皮下纖維條索狀的出現(xiàn)。

2.3 肌筋膜疼痛綜合征多發(fā)部位

2.3.1 肩頸部

隨著現(xiàn)代信息生活的發(fā)展，體力活動(dòng)減少，靜態(tài)姿勢(shì)工作增多，久坐辦公導(dǎo)致肩頸部(斜方肌、崗上肌、崗下肌)受累增多，長(zhǎng)時(shí)間同一姿勢(shì)的辦公。非常容易致使肩頸部肌筋膜疼痛綜合征的出現(xiàn)。而其部位的多發(fā)性疾病，如勁椎病、肩周炎等，也極易引起肌筋膜疼痛綜合征的并發(fā)。他們之間有許多共同之處，在診斷與評(píng)估時(shí)容易產(chǎn)生誤診，這是值得注意與區(qū)分的。

2.3.2 腰背部

腰背部處于銜接上下肢的核心區(qū)域，具有維持軀體穩(wěn)定性等重要作用，由于腰背部主要是依靠骨骼肌維持其穩(wěn)定性，骨骼肌通過(guò)靜態(tài)牽張反射調(diào)整身體姿勢(shì)。在長(zhǎng)時(shí)間收縮、姿勢(shì)使用不當(dāng)?shù)那闆r下極易受傷，受傷后康復(fù)不當(dāng)患處極易出現(xiàn)扳機(jī)點(diǎn)，導(dǎo)致肌筋膜疼痛綜合征的形成。所以腰背部也是肌筋膜疼痛綜合征常發(fā)生的部位。

總而言之，肌筋膜疼痛綜合征雖然在全身都會(huì)出現(xiàn)，但是現(xiàn)代人的生活習(xí)慣，長(zhǎng)時(shí)間的低頭辦公等導(dǎo)致肩頸部受累，而久坐行為也會(huì)使腰部骨骼肌僵硬。故肩頸部和腰背部是肌筋膜疼痛綜合征的多發(fā)部位。不同部位的扳機(jī)點(diǎn)，應(yīng)該有不同的治療與干預(yù)方式，肩頸部的肌筋膜疼痛綜合征由于患病部位較小，點(diǎn)按操作較為方便，可用缺血性點(diǎn)按進(jìn)行扳機(jī)點(diǎn)干預(yù)；腰背部肌筋膜疼痛綜合征由于其患處較大，且骨骼肌較為粗壯，可利用艾灸、針刺等方法進(jìn)行治療與康復(fù)。肌筋膜疼痛綜合征的多發(fā)部位導(dǎo)致斜方肌、崗上肌、崗下肌、肩胛提肌、背闊肌、等骨骼肌成為扳機(jī)點(diǎn)出現(xiàn)的多出現(xiàn)部位，在治療與評(píng)估中應(yīng)該主要關(guān)注，針對(duì)每一塊骨骼肌進(jìn)行治療。

3 肌筋膜疼痛綜合征針對(duì)治療手段

3.1 針刺類(lèi)干預(yù)方法

表1 針刺類(lèi)干預(yù)方法

現(xiàn)如今關(guān)于針刺類(lèi)研究最多，分析納入文獻(xiàn)療效，總體有效率高達(dá)89.5%。且療程平均為12天，有療程短的特點(diǎn)。其中筋針針刺治療后患者的康復(fù)程度最佳，VAS評(píng)分為1.92±0.98，是納入實(shí)驗(yàn)中針刺干預(yù)手段評(píng)分最低的干預(yù)方法，表示其疼痛程度最低。針刺鎮(zhèn)痛的主要機(jī)制有：物理性干預(yù)病變的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板區(qū)；針刺會(huì)造成局部組織出血，會(huì)給予機(jī)體一個(gè)損傷信號(hào)，機(jī)體加強(qiáng)對(duì)此處的修復(fù)，從而促進(jìn)了對(duì)陳舊傷病的同時(shí)性治療。患處的扳機(jī)點(diǎn)血液循環(huán)加快，血流量增加，痙攣縮短的肌纖維得到舒張放松，炎癥因子得到部分的消除，使受傷部位康復(fù)速度加快；針刺可引起神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)，大腦皮層的疼痛中樞會(huì)發(fā)出電信號(hào)，阻斷神經(jīng)遞質(zhì)受體的傳遞，增強(qiáng)其鎮(zhèn)痛作用的發(fā)揮；針刺可用于腰背部肌筋膜疼痛綜合征的干預(yù)，彌補(bǔ)推拿點(diǎn)按時(shí)由于骨骼肌粗大而較難操作的缺陷。針刺治療對(duì)于肌筋膜疼痛綜合征的治療效果好，而且對(duì)治療儀器的要求較少，古法有九針流傳至今，是中醫(yī)的瑰寶。

3.2 推拿點(diǎn)按扳機(jī)點(diǎn)類(lèi)干預(yù)方法

表2 推拿點(diǎn)按扳機(jī)點(diǎn)類(lèi)干預(yù)方法

推拿干預(yù)肌筋膜疼痛綜合征，易讓患者接受，無(wú)心理負(fù)擔(dān)，而且基本無(wú)副作用，治療顯效，且較易操作，也有放松身心的效果。可用于肩頸部肌筋膜疼痛綜合征的治療，因?yàn)樵摬课还趋兰≥^為生理橫斷面相對(duì)較小，較容易操作。納入研究對(duì)扳機(jī)點(diǎn)的點(diǎn)按推拿干預(yù)，患者的VAS評(píng)分可下降到3.6±1.0，僅存在輕微疼痛，十分顯效。

3.3 扳機(jī)點(diǎn)注射類(lèi)干預(yù)方法

表3 扳機(jī)點(diǎn)注射類(lèi)干預(yù)方法

扳機(jī)點(diǎn)注射干預(yù)肌筋膜疼痛療程較長(zhǎng)，平均在一個(gè)月左右，但效果十分顯著，患者在治療后疼痛下降至1.5±0.6，基本痊愈。在治療過(guò)程中，長(zhǎng)期治療效果較好，可進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的復(fù)合治療，并且在治療過(guò)程中結(jié)合推拿等手法進(jìn)行干預(yù)，但需注意合理錯(cuò)開(kāi)治療時(shí)間，同時(shí)藥物治療存在一定的副作用，在選取藥物時(shí)應(yīng)該慎重。

3.4 體外沖擊波與激光干預(yù)類(lèi)治療方法

表4 體外沖擊波與激光干預(yù)類(lèi)干預(yù)方法

沖擊波治療肌筋膜疼痛綜合征是一項(xiàng)較新的技術(shù)，療程較長(zhǎng)，在治療療效方面VAS評(píng)分可降低到1.91±0.81，已經(jīng)基本痊愈，體外沖擊波能夠有效的降低扳機(jī)點(diǎn)自發(fā)電活動(dòng)，提高神經(jīng)系統(tǒng)感受疼痛的閾值以及促進(jìn)肌筋膜的修復(fù)而發(fā)揮療效。其機(jī)制與降低P物質(zhì)水平有關(guān)。沖擊波是機(jī)械波的一類(lèi)，會(huì)沿著沖擊波傳遞的方向引起組織的膨脹或壓縮，在交界的地方產(chǎn)生應(yīng)力，在治療機(jī)制上，會(huì)導(dǎo)致組織之間的變形、彈性的恢復(fù)及扳機(jī)點(diǎn)的松解；由于應(yīng)力的產(chǎn)生，可以使血管壁擴(kuò)展，血液對(duì)血管的側(cè)壓力減小，局部血壓下降，血液循環(huán)通暢，血流加快會(huì)促進(jìn)組織的新生，并刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的氮氧化物擴(kuò)張血管，膠原物質(zhì)合成加快，肌腱得以恢復(fù)健康。

文獻(xiàn)納入的激光療法干預(yù)肌筋膜疼痛綜合征，與體外沖擊波干預(yù)選取的被試基本類(lèi)似，且療程相同。對(duì)比其治療效果，VAS評(píng)分仍在3.20±2.13，患者仍然具有輕微疼痛，其療程較長(zhǎng)，而且治療效果一般，激光設(shè)備對(duì)醫(yī)療設(shè)施要求較高，在基層難以推廣，故此療法有待改善?？砂鸭す庹丈渲委煯?dāng)成一種輔助性治療，加之以其他治療方案進(jìn)行復(fù)合治療，激光照射治療存在一定的弊端，但也是今后對(duì)肌筋膜疼痛綜合征康復(fù)研究的一大熱點(diǎn)。

中藥塌漬在與激光照射結(jié)合的治療方法，比單純的激光治療療效更佳，VAS評(píng)分已經(jīng)降到2.11±0.84，疼痛基本消失，且有效率高達(dá)100%，由此可以說(shuō)明，中藥塌漬與激光照射結(jié)合治療，比單純的干預(yù)療效更佳，利用各種中藥的特性，從而達(dá)到內(nèi)外兼治，風(fēng)寒濕邪俱除的治療效果，且中藥塌漬治療手段操作簡(jiǎn)單方便，可進(jìn)行自我康復(fù)，無(wú)需花費(fèi)巨大的醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)于經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的地區(qū)，可適當(dāng)推廣，以減少肌筋膜疼痛綜合征醫(yī)療費(fèi)用，并且在皮膚外進(jìn)行中藥塌漬，無(wú)破損，也容易使患者接受。

3.5 艾灸類(lèi)干預(yù)治療方法

表5 艾灸類(lèi)治療方法

艾灸類(lèi)方法治療肌筋膜疼痛綜合征，療效最佳，VAS評(píng)分低至1.02±0.88，已經(jīng)痊愈，且療程較短，平均療程在十天左右，治療成本較低，易在基層實(shí)施。以中醫(yī)的理論分析，扳機(jī)點(diǎn)是由于局部的氣血堵滯不通、外邪風(fēng)寒入侵所引起的病理性產(chǎn)物。因此，據(jù)“ 寒者熱之”，針對(duì)疾病的誘因進(jìn)行針對(duì)性治療尤為重要。艾灸可以去除體內(nèi)風(fēng)寒之氣，活血化瘀，最終起到了治療的作用。

本研究共納入568個(gè)案例進(jìn)行分析，關(guān)于肌筋膜疼痛綜合征的治療，針刺方法治療研究最多，多用于腰背部肌筋膜疼痛綜合征的治療。其中用艾灸康復(fù)效果最佳，而且療程短，有效率高，方便操作，簡(jiǎn)單實(shí)施，治療方法還包括推拿點(diǎn)按、扳機(jī)點(diǎn)注射、體外沖擊波、激光照射、中藥塌漬等。其治療各有所長(zhǎng)，在選擇治療方案時(shí)，應(yīng)該根據(jù)患者特點(diǎn)、患病時(shí)間、就醫(yī)條件、經(jīng)濟(jì)水平等進(jìn)行評(píng)估，選擇合適的治療方案。

4 結(jié)論

針刺與艾灸對(duì)肌筋膜疼痛綜合征的干預(yù)最為有效，總有效率分別高達(dá)89.5%和100%，而且有療程短的特點(diǎn)，值得推廣；研究扳機(jī)點(diǎn)注射干預(yù)，扳機(jī)點(diǎn)水針注射效果最佳，VAS評(píng)分最低，但其療程較長(zhǎng)，平均在30天左右；對(duì)比激光照射和體外沖擊波的療效，體外沖擊波療效更佳，VAS評(píng)分較低，基本痊愈；而單純的激光照射治療效果并不佳，在結(jié)合中藥塌漬治療后，可取得更好的療效。復(fù)合型治療對(duì)肌筋膜疼痛綜合征疼痛的干預(yù)效果更佳，不同部位、不同病因的肌筋膜疼痛綜合征應(yīng)采取不同的治療方式。