重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治費用應急處置機制構想

謝志剛 上海財經(jīng)大學金融學院

一、題目背景與框架

據(jù)新華社以及新華社新媒體報道，中央高度重視這次抗擊新冠病毒肺炎疫情的防治經(jīng)驗，積極圍繞國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化建設進行部署，尤其是在2020年2月5日和2月14日兩天，習近平總書記分別主持召開了中央全面依法治國委員會第三次會議和中央全面深化改革委員會第十二次會議，分別從法制保障和制度體系建設角度一再強調要“完善重大疫情防控體制機制”。

僅從新聞報道中還看不出重大疫情防控體制機制究竟該如何完善，以及具體由誰負責去落實。

以筆者有限的過往經(jīng)驗，制度建設工作的流程是由國務院下設的相關部委牽頭，然后委托給由其主管的主要機構，通常會以課題形式將大學和專門研究機構的研究人員組織進來，有時候甚至請專業(yè)商業(yè)咨詢公司參與。筆者以往常?？吹剑恍┲贫冉ㄔO課題的瓶頸往往在于大學及研究機構的參與學者層面，政府牽頭機構包括企事業(yè)單位的參與者經(jīng)常會抱怨高校及研究單位的參與學者過于“學術”，不能“務實”。其實，這是很客氣的表達，他們心里想說的是：這些學者的工作和生活似乎就被幾本所謂頂級刊物控制著，對與自己和與社會公眾密切相關的現(xiàn)實問題反而并不了解，對課題想要解決的問題不能透徹理解，只能從文獻資料中摘來一些“歐美先進經(jīng)驗”和數(shù)學模型之類的材料，實際貢獻不盡理想。當然，這是另一個更加深層次的國家治理體系議題，不在此展開討論。

筆者想說的另一方面是：由政府主管部門牽頭或者委托成立的課題組，通常會針對研究主題先收集各種相關資料，包括公開發(fā)表的論文、專題研究報告、高校博士和碩士學位論文，都可能成為課題組的參考資料。

因此，大學里的博士和碩士研究生，當然還有他們的指導老師們，確實有必要圍繞國家治理體系這個大方向，選擇一些實際問題作為學位論文選題。比如，重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的防控體制和機制。

用風險管理與精算學專業(yè)術語來說，就是公共衛(wèi)生領域重大風險事件的防范與處置。論文選題應該越具體越好，因此首先將“防范與處置”分解為“事前防范”與“事后處置”兩個部分，因為每個部分都不簡單，因此還要繼續(xù)細分。

關于“事前防范”，筆者近期已經(jīng)寫過一篇文章（見《上海保險》2020年第2期），大意是說，應該將重大公共衛(wèi)生突發(fā)事件看作是某一“社會系統(tǒng)”的系統(tǒng)性風險事件，從而借鑒國際國內金融界關于防范和化解金融系統(tǒng)性風險的做法和經(jīng)驗，按照“外因通過內因起作用”的基本原理，先界定什么是“外”，什么是“內”，采用由果及因的方法，識別主要導因或主要矛盾，補短板抓重點，防患于未然。細節(jié)不再贅述。

關于“事后處置”，相近的專業(yè)術語叫“危機管理（emergency crisis management）”，這本身也是一個復雜的專業(yè)領域，用通俗的話來概括，無非就是“人、財、物”三個方面的應急體制與機制。

“人”的重要性自不必說，從主管領導以及各級管理者到醫(yī)療相關專業(yè)技術人士再到普通群眾，都是“治理能力”的體現(xiàn)者和實踐者；“物”包括醫(yī)療藥品和器械以及各種后勤保障物品，還包括運輸渠道與工具。而與風險管理與精算專業(yè)直接相關的是“財”，也就是發(fā)生危機后救治資金的來源和使用等財務方面的緊急和有序處置流程。

概括而言，重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急處置機制，按“人、財、物”三個方面分別進行梳理，與風險管理及精算專業(yè)直接相關的是事件發(fā)生后應急處置過程中的資金配置問題，進一步再細分為籌錢和花錢兩條線?；I錢這條線，除中央和地方財政撥款外，單就如何配置及有序管理紅十字會等公益基金以及互助組織的捐贈款，都會十分復雜；花錢這條線，又與人和物都密切相關，比如把需要花錢的各類人群及其活動費用再細分，其中非常重要一項，便是對患者和疑似患者的救治費用，至于醫(yī)務工作者的工傷補貼、犧牲者撫恤、各類抗疫人員的獎勵等其他花費，也都需要專門處理。

總之，與筆者教學工作經(jīng)驗相關的議題，是關于患者和疑似患者的醫(yī)療救治費用的應急處置機制，本文將進一步分析其背景。

二、兩條新聞報道的啟示

為進一步明確突發(fā)疫情醫(yī)療救治費用應急機制的問題架構，有必要先分析新冠病毒肺炎抗疫過程中的兩則新聞報道，簡要概述為例1和例2。

例1：，2020年1月22日，國家醫(yī)療保障局和財政部聯(lián)合下發(fā)《關于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障的通知》，要求各地醫(yī)保部門“確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)”，具體指患者所發(fā)生的醫(yī)療費用在基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等按規(guī)定支付后，個人負擔部分由財政給予補助。五天后的1月27日，國家醫(yī)保局辦公室和財政部辦公廳聯(lián)合國家衛(wèi)健委辦公廳又下發(fā)補充通知，將新冠肺炎“疑似患者”也考慮了進去，要求“切實保障疑似患者醫(yī)療費用”其個人自付部分費用也由財政資金支付。

例2：2020年1月21日中午，也就是國家醫(yī)保局和財政部聯(lián)合下發(fā)通知的前一天中午，一位湖北黃岡蘄春縣患“重癥肺炎”的32歲懷孕婦女翁某，于1月10日凌晨在黃岡市發(fā)病，當天夜里轉至武漢市某三甲醫(yī)院，先入發(fā)熱科，隨后轉入急救室，再入重癥監(jiān)護室。十天之后，其家屬實在無法負擔每天在醫(yī)院要支出的大約3萬元的醫(yī)療費用，她丈夫與她父親商量后與醫(yī)院簽署了放棄治療同意書。很快，翁某連同其胎兒于1月21日下午13點46分在醫(yī)院死亡，這個時間點離國家醫(yī)保局與財政部聯(lián)合下發(fā)“確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)”的通知只相差一天（注：關于這件個案的具體內容，引自澎湃新聞記者明鵲1月28日的報道《一個“重癥肺炎”患者的最后12天》）。

引述這兩則新聞報道的目的，是想先說明兩方面的問題。

一方面，由國家醫(yī)保局主管的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保系統(tǒng)，對于緊急處置重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生后對患者和疑似患者的救治非常重要。我國這套醫(yī)保體系是經(jīng)過數(shù)十年的不斷實踐和探索后逐步建成的，已經(jīng)覆蓋了十幾億參保人員，該體系中的任何人一旦進入醫(yī)院，都可以通過自己的個人醫(yī)保賬戶與醫(yī)院進行費用結算。因此，基于我國已經(jīng)建立的這套醫(yī)保系統(tǒng)對疫情患者和疑似患者進行緊急救治，可以說是必然和唯一的選擇。

另一方面，我國城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保系統(tǒng)并不是針對2002/2003年的SARS和這次新冠病毒肺炎這類重大突發(fā)疫情設計的，而是針對城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民在通常情況下就醫(yī)提供醫(yī)療服務的社會保險制度，具體分為三個層級：第一層是基本醫(yī)保，由參與者個人及單位繳納的保險費加上財政補貼形成基本醫(yī)保基金；第二層級是專門從基本醫(yī)保基金中劃撥出一定比例（通常為2%～5%）形成獨立的“大病醫(yī)?；稹保康氖怯糜诜婪秴⒈Ｈ巳褐猩贁?shù)經(jīng)濟困難人員及家庭陷入“因病致貧、因病返貧”窘?jīng)r；第三層級叫做“醫(yī)療救助”，實質上已經(jīng)不屬于“保險”，原來是由民政部根據(jù)《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理辦法》（財社〔2013〕217號）實施管理，現(xiàn)在許多地方實際上是由醫(yī)療保障局管理，因為作為醫(yī)療費用的救助，很難與前面兩個層級的個人信息分開處理。

筆者做了些調查后發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)行醫(yī)保系統(tǒng)中的“基本醫(yī)?！焙汀按蟛♂t(yī)?！倍疾蛔阋詰獙π鹿诜窝滓咔檫@樣的重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件導致的醫(yī)療救治費用需求，醫(yī)保基金本身并不寬裕，尤其是城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)?；饏⒈Ｈ藛T主要由原來的新農(nóng)合參保人員構成，加上近兩年服務于脫貧攻堅的國家戰(zhàn)略需要，資金的支出壓力巨大。以筆者老家所在的地級市為例，2019年的赤字約1.2億元人民幣，再加上今年抗擊新冠疫情的花費，醫(yī)保資金必定更為吃緊。

由此可見，這是一對尖銳的矛盾，而解決這一矛盾的思路也相對清晰，必須基于我國現(xiàn)行醫(yī)保體系，將其進行完善，使其成為緊急處置重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治費用的應急機制，讓醫(yī)院及醫(yī)務工作者按照預置程序專心救治患者，讓患者家屬不至于選擇像翁某家屬這樣放棄治療，甚至常發(fā)生病患家屬選擇遷怒和傷害醫(yī)務工作者的行為。

在現(xiàn)行醫(yī)保體系的三個層級中，基本醫(yī)保和大病醫(yī)保都有各自的專門目的，唯有醫(yī)療救助基金這一層級與重大突發(fā)事件的應急醫(yī)療救治費用目標更為接近，管理方法上也還有較大發(fā)揮空間，比如在融資渠道方面，參照原《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理辦法》（財社〔2013〕217號）第2條規(guī)定，醫(yī)療救助基金除了從公共財政預算劃撥外，還可以從彩票公益金和社會各界捐助等渠道籌集，這比基本醫(yī)保和大病醫(yī)保的資金來源渠道寬多了。當然，如果將醫(yī)療救助基金用作疫情應急處置目的，肯定需要建立?？顚Ｓ觅~戶，與原來設計用于城鄉(xiāng)低保和農(nóng)村五保對象的醫(yī)療救助賬戶區(qū)別開來，并強化其應急管理機制。

梳理至此，明確了一個選擇性的問題：對突發(fā)疫情患者和疑似患者的應急醫(yī)療救助費用，究竟是按照上述例1中“通知”和“補充通知”中所說的，“在基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等按規(guī)定支付后，個人負擔部分由就醫(yī)地制定財政補助政策并安排資金，實施綜合保障，中央財政視情給予適當補助”，還是另將醫(yī)保體系中的“醫(yī)療救助”獨立出來作為一個專門的救助基金，賦予其突發(fā)事件醫(yī)療應急救助職能，而且可以吸收公益捐款用于該醫(yī)療救助目的？

這當然需要繼續(xù)對兩種選擇進行對比分析和論證，但筆者這里只作選擇或者當作一種假設，選擇后者，將“醫(yī)療救助基金”改造為包含應急職能的專門基金。

三、溝通與協(xié)調機制是關鍵

在繼續(xù)探討如何將“醫(yī)療救助基金”重建為重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急措施的具體細節(jié)之前，有必要岔開話題，再說說“人”的問題，說說部門之間的溝通與協(xié)調機制。

仍從討論上述兩則報道展開。

2020年1月22日的“通知”中，主體只有國家醫(yī)療保障局和財政部兩家，救助對象則僅針對“新冠肺炎患者”。可以想象，這份通知對同樣在醫(yī)院就診但尚未被確診的成千上萬的“疑似患者”及其家屬來說，影響不言而喻。

所以，五天之后的“補充通知”，不僅增加了另一重要主體——衛(wèi)健委，而且把“疑似患者”也納入醫(yī)保費用兜底的范圍，大大緩解和穩(wěn)定了疑似患者及家屬的財務擔憂。

問題是，從“通知”到“補充通知”之間，用了整整五天時間。

普通民眾從新聞報道中還看到了更多的溝通與協(xié)調問題，比如外部捐贈武漢物資的接受方確認、通關與運輸、到達后配送等環(huán)節(jié)相應主體之間的協(xié)調，還包括各類公益組織和互助團體捐款的統(tǒng)籌等，都存在同樣問題。

這讓筆者聯(lián)想到自己的博士導師Simon French教授多年前做過的一項研究和主要結論，這里簡略介紹一下，算是借鑒國際經(jīng)驗吧。

項目背景是原蘇聯(lián)切爾諾貝利核電站（1986年4月26日）發(fā)生泄漏事故后，歐洲迅速啟動了一項叫做“國際切爾諾貝利項目（International Chernobyl Project）”的研究項目，其目標是回答一旦發(fā)生類似事件以后，各國政府應該如何應對。

French教授從1990年開始作為主要成員之一參與該項目，一直持續(xù)參與了二十余年，主要負責設計和搭建一套稱之為“實時在線決策支持系統(tǒng)（Real-time online Decision Supporting System,RODOS）”的計算機信息系統(tǒng)。其中的1992年至1996年，F(xiàn)rench教授任英國利茲大學計算機學院院長，是我的博士研究導師。但需要說明的是，我本人沒有參與該項目，當時急于完成論文想拿到博士學位，做的研究偏基礎理論，包括與導師合作發(fā)表的兩篇論文都只涉及理論模型而非直接應用，后來又轉移到保險精算領域來找應用。但我大致能理解導師的工作。

Simon French教授在總結自己從事RODOS項目二十余年的成就時說：“一個關鍵的發(fā)現(xiàn)是，良好的信息管理及其與各利益方的溝通，是風險管理的本質內容，兩者必須完全進行整合如一?！痹膶φ杖缦拢?/p>

A key finding was the recognition that good information management and communication with stakeholders are essential parts of risk management and they need to be completely integral to it.

（注：French教授的研究介紹可以從其個人主頁上搜索到。）

這話聽起來就是一句大白話，是常識，但這確實又是French教授發(fā)自肺腑的總結。概括起來就是：重大突發(fā)事件或危機管理的理論基礎是風險和不確定條件下的決策理論，其中的關鍵和難點是，決策參與者對信息的管理水平和相互間的溝通與協(xié)調機制。

這條貌似常識的結論，與我國當前抗疫實踐呈現(xiàn)的情況基本符合。

僅就新冠肺炎患者和疑似患者的救治費用一項，在用錢這頭，首先需要醫(yī)保局與衛(wèi)健委管轄的醫(yī)保定點醫(yī)院之間的協(xié)調配合，但救治藥品和器械的使用還牽涉到國家藥品監(jiān)督管理局等。在籌資這頭，就算是僅僅依靠財政撥款，也涉及到中央財政與地方財政的協(xié)調，尤其是各地地方財政情況差異還不小。如果不僅僅局限于從財政撥款的話，就需要統(tǒng)籌使用中國紅十字會和各種公益基金以及社會團體的愛心捐贈款，需要一個更高層級的協(xié)調和統(tǒng)籌機構，而國家醫(yī)保局目前在行政上只是國務院下設的一個副部級機構。

總之，信息管理和溝通協(xié)調機制是關鍵。

四、邏輯框架構想

綜上，重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急處置機制，可以從“人、財、物”三個方面進行規(guī)劃，其中，“財”和“物”的處置機制又都離不開“人”，尤其體現(xiàn)在強化不同部門之間管理決策者的溝通與協(xié)調機制上面。

關于疫情患者和疑似患者醫(yī)療救治費用的處置預案，屬于“財”或資金方面的應急機制議題，解決方向是基于現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保系統(tǒng)。但現(xiàn)行醫(yī)保系統(tǒng)中的“基本、大病、救助”三層級體系中，前兩個層級有各自的目標和管理辦法，屬于社會保險范疇，而第三層級屬于“救濟”范疇，比較接近于重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生后對患者和疑似患者的緊急救治目的。

醫(yī)療救助基金，雖然在屬性上區(qū)別于基本醫(yī)保和大病醫(yī)保，但又與其高度關聯(lián)，尤其是可以快速有效地利用醫(yī)保賬戶信息，應該可以對其進行改造，賦予其作為突發(fā)疫情應急醫(yī)療救助職能。首先需要重新改寫原來由民政部和財政部聯(lián)合發(fā)布的《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理辦法》（財社〔2013〕217號），重新明確醫(yī)療救助基金的管理主體、使用目的、籌資渠道和使用流程等管理要素。

基金的管理主體非國家醫(yī)保局莫屬，但需要在國務院層面建立一套協(xié)調機制，因為基金的籌集和使用都離不開民政部、衛(wèi)健委、財政部等部委的配合，只是日常管理由國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司負責即可。

基金的使用目的，除了將原來用于救濟城鄉(xiāng)低保、農(nóng)村五保等困難群眾的醫(yī)療外，再增加兩個目的，一是重大突發(fā)疫情患者的緊急醫(yī)療救治，二是助力今年必須實現(xiàn)的脫貧攻堅目標。明確地將“救助”與“保險”職能區(qū)分開來，通過擴大籌資渠道，減輕基本醫(yī)保和大病醫(yī)?；鸬墓芾韷毫?，減輕財政負擔。

救助基金的籌資渠道，迫切需要從國務院層面進行統(tǒng)籌，盡量有效使用公益捐贈，減少公共財政劃撥。而且，應該建立事前籌資與事后籌資相結合的機制，盡量避免資金的浪費。

醫(yī)療救助基金的使用流程，最為關鍵、也是最困難的環(huán)節(jié)是對救助對象的認定。就像脫貧攻堅過程中確認“建檔立卡貧困戶”一樣，黨和政府基層組織和干部素質起著至關重要的作用。此外，對個人來說，醫(yī)保系統(tǒng)的統(tǒng)籌水平及個人賬戶信息是最基本的，一旦政府宣布某地發(fā)生重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，醫(yī)保局便授權定點醫(yī)療機構實施預定醫(yī)療費用減免計劃。但還有一些人群可能不在醫(yī)保信息系統(tǒng)之內，也需要進一步識別。

特別強調并建議，針對脫貧攻堅目的醫(yī)療救助費用，應與原設計中針對特殊困難群體的醫(yī)療救助一樣，不應通過放寬基本醫(yī)保和大病醫(yī)保的報銷額度來實現(xiàn)，丁是丁、卯是卯，應該專款專用。

說起來容易做起來難。醫(yī)保系統(tǒng)本身還有許多基礎性的工作需要完善，比較緊迫的一項就是提升統(tǒng)籌水平，從目前的地級市甚至縣級統(tǒng)籌提升到省一級的統(tǒng)籌水平，但由于政府醫(yī)保系統(tǒng)的人力及管理資源非常有限，大多只能委托給商業(yè)保險公司承辦，尤其是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病醫(yī)保、醫(yī)療救助這一塊，而接受委托的商業(yè)保險公司又往往通過不同的IT中介公司搭建業(yè)務信息系統(tǒng)，導致醫(yī)保數(shù)據(jù)格式并不統(tǒng)一，為提升統(tǒng)籌水平增加了困難。

或許，政府還可以考慮改制一家商業(yè)保險公司和一家健康醫(yī)療數(shù)據(jù)公司來專門完成這一重大民生任務。

五、出道思考題

前面的文字都算鋪墊，現(xiàn)在出道題目給讀者思考，因為筆者既不是公共衛(wèi)生領域專業(yè)人士，也沒有深入研究過危機管理方法，題目沒啥學術性，屬于筆者覺得重要、想知道卻又不清楚的常識問題。

題目分三部分：基礎概念、計算或估算題、拓展思考。

（1）以湖北省及武漢市轄區(qū)內的全部人口為對象，以醫(yī)保系統(tǒng)為參照，將全部人口進行分類，除了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保所覆蓋的參保人群外，還剩下哪些類型的人，比如軍人、外國留學生或來鄂務工外國人、流浪人員等？如果這些不在醫(yī)保系統(tǒng)中的人員患病，對其進行醫(yī)療救治基于什么個人身份信息進行？在此基礎上，進一步分析突發(fā)疫情所致的醫(yī)療救助對象對當?shù)蒯t(yī)保賬戶信息的依賴程度或關聯(lián)性，給出你的結論。

（2）以湖北省及武漢市轄區(qū)內的新冠肺炎相關人群為救助對象，根據(jù)醫(yī)療隔離觀察者、疑似患者、確診患者、重癥患者和危重癥患者人數(shù)記錄，在最常用的Excel系統(tǒng)上做一個動態(tài)的醫(yī)療救助費用估算程序，在不同時間點上預估出未來一個月或三個月發(fā)生的救治費用，建議采用置信水平95%的區(qū)間估計。

（3）在武漢務工的外地人感染新冠肺炎并在武漢醫(yī)院進行救治，或者湖北人感染新冠肺炎后外出并在省外醫(yī)院救治，再或者黃岡人感染后轉到武漢市醫(yī)院救治，那么，上述情況下，救治費用中的“地方財政補貼”該如何結算呢？如果要基于個人醫(yī)保信息異地結算，需要解決哪些數(shù)據(jù)信息與協(xié)調方面的問題？