多排螺旋CT對(duì)胃腸道內(nèi)可疑異位胰腺病灶的影像學(xué)診斷

劉天柱，彭振鵬，黃樂(lè)生，張晚春，唐嘉慧

1.廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院放射科，廣東珠海519000；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，廣東廣州510000

前言

異位胰腺是指在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中胰腺組織異位在其他組織器官內(nèi)的發(fā)育異常，異位胰腺第一次被發(fā)現(xiàn)并有具體文獻(xiàn)報(bào)道是見于1727年的1 例回腸憩室內(nèi)異位的胰腺組織［1］。異位胰腺患者常常是無(wú)明顯癥狀前來(lái)就診，在檢查過(guò)程中偶然發(fā)現(xiàn)。目前國(guó)內(nèi)部分醫(yī)療單位對(duì)異位胰腺患者不夠重視或認(rèn)識(shí)不夠，容易誤診為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、胃癌或間質(zhì)瘤這一類惡性或存在潛在惡性病變而行較大范圍的根治性手術(shù)［2-5］。本研究收集18例64排多層螺旋CT 診斷為異位胰腺并獲得最終病理結(jié)果的圖像進(jìn)行回顧性分析，旨在提高應(yīng)用多層螺旋CT 對(duì)該病診斷及鑒別診斷的認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)臨床合理進(jìn)行診療。

1 資料與方法

1.1 資料

收集2014年9月～2018年6月在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院經(jīng)64 排螺旋CT 診斷為異位胰腺并最終獲得病理結(jié)果的患者18 例，其中女14 例，男性4 例，年齡28～61 歲，平均年齡（47.3±9.66）歲。所有病例均行全腹部64層螺旋CT多期平掃及增強(qiáng)掃描。

1.2 掃描方案

采用Toshiba Aquilion 64螺旋CT掃描儀，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合下緣，管電壓120 kV，管電流200 mA，數(shù)據(jù)采集為0.5 mm 薄層掃描，獲得原始容積數(shù)據(jù)后，以層厚1 mm 進(jìn)行重建。采用非離子型碘對(duì)比劑（碘普羅胺注射液，300 mgⅠ/mL），劑量為1.5～2.0 mL/kg，經(jīng)肘前靜脈雙筒高壓注射器注射，注射流率3.5～4.0 mL/s，自開始注射對(duì)比劑后分別于25、60 s對(duì)病灶進(jìn)行動(dòng)脈期、門脈期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。

1.3 圖像分析

所有圖像均經(jīng)兩位高年資的放射科診斷醫(yī)師獨(dú)立閱片，以一致意見為分析結(jié)果，若意見不統(tǒng)一則協(xié)商決定。診斷結(jié)果對(duì)照術(shù)后或內(nèi)鏡下取活檢后病理結(jié)果分為：診斷正確組10 例共11 處病灶及誤診組8例共8處病灶，并分別對(duì)各組以下項(xiàng)目進(jìn)行分析：（1）病灶的位置；（2）病灶的大小和形態(tài)，是否存在“臍凹征”；（3）病灶的強(qiáng)化表現(xiàn)；（4）病灶外的其他改變等。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果

診斷正確組10例中11處病灶病理結(jié)果均為胰腺組織，有1例合并見較多腺泡組織。11處病灶僅僅累及黏膜下層有4 處（36%），其中2 處（18%）病灶合并炎癥反應(yīng)，累及黏膜下層及肌層有3處（27%），余4處病理報(bào)告無(wú)明確告知累及范圍。

誤診組中8例8處病灶病理結(jié)果為：3處病灶為炎性病變，包括食管黏膜炎并輕度鱗狀上皮乳頭狀增生1處；胃竇慢性黏膜炎1處；十二指腸降段粘膜慢性活動(dòng)性炎癥1處。1處病灶為胃底Peutz-Jeghers息肉。2處腫瘤病變，包括十二指腸水平段神經(jīng)內(nèi)分泌瘤G1級(jí)1處及十二指腸球部固有肌層間質(zhì)瘤1處。其他包括十二指腸球部胃底腺異位1處及胃竇胃粘膜脫垂1處。

2.2 病灶的位置

診斷正確組病例中大多數(shù)發(fā)現(xiàn)于胃及十二指腸。其中7 處病灶位于胃內(nèi)，包括4 處位于胃竇部，1處位于胃大彎，1處位于胃小彎，1處位于胃角；3處病灶位于十二指腸，包括1處位于十二指腸降部，2處位于十二指腸球部；僅有1 處病灶位于回腸腔內(nèi)，且該病人以小腸梗阻癥狀來(lái)診。

誤診組病例中大多數(shù)亦發(fā)現(xiàn)于胃及十二指腸，其中3 處病灶位于胃內(nèi)，包括2 處位于胃竇部，1 處位于胃大彎；4處病灶發(fā)現(xiàn)于十二指腸，包括1處位于十二指腸水平部，2處位于十二指腸降部，1處位于十二指腸球部；僅有1處位于食管下段。

2.3 病灶的大小及形態(tài)

診斷正確組10 例病例共11 處病灶中，有3 處（27%）為腔內(nèi)黏膜下囊性病灶，長(zhǎng)徑為13～21 mm，平均18.6 mm；7 處（64%）為實(shí)性結(jié)節(jié)，呈扁平狀匍匐生長(zhǎng)于黏膜下，長(zhǎng)徑范圍8.8～30.0 mm，平均17.4 mm；另有1 處（9%）（圖1）病灶形態(tài)呈長(zhǎng)條管狀結(jié)構(gòu)，位于回腸內(nèi)，長(zhǎng)約70 mm。11 處病灶中有5 處（45%）病例的圖像能觀察到“中央臍凹征”改變。11 處病灶中均未明顯觀察到鈣化征象。

誤診組8 例病例共8 處病灶中，有2 處（25%）為腔內(nèi)黏膜下囊性病灶，長(zhǎng)徑為22～30 cm；6 處（75%）為腔內(nèi)黏膜下結(jié)節(jié)狀實(shí)性病灶，長(zhǎng)徑為9～30 mm，平均17.2 mm。值得一提的是，在誤診組中1 例（圖2）病理結(jié)果為胃底腺異位及1 例病理結(jié)果為間質(zhì)瘤的病變中，亦可觀察到類似“中央臍凹征”表現(xiàn)。

2.4 病灶的強(qiáng)化表現(xiàn)

診斷正確組11 處病灶中3 處（27%）囊性病灶表現(xiàn)為囊壁輕度強(qiáng)化，但測(cè)量效果欠佳；1 處（9%）呈管狀結(jié)構(gòu)，平掃CT值約37 HU，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期管壁內(nèi)粘膜層明顯強(qiáng)化，約147 HU，門脈期強(qiáng)化程度迅速下降，約110 HU；7 處（64%）實(shí)性病變平掃為軟組織密度，平掃CT 值為36～47 HU，平均41.2 HU，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期CT 值均為明顯強(qiáng)化，為101～180 HU，平均131.1 HU，門脈期其中6 例（54%）強(qiáng)化程度緩慢下降，1 例（9%）強(qiáng)化程度下降不明顯，與動(dòng)脈期相仿；CT 值為82.5～137.3 HU，平均110.3 HU。實(shí)性病灶強(qiáng)化方式以動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化、門脈期緩慢下降為主，這一點(diǎn)與正常部位的胰腺組織強(qiáng)化方式相仿。

誤診組8 處病灶中，病理結(jié)果為炎性病變3 處，其中2 處表現(xiàn)為囊性改變，囊壁輕度強(qiáng)化，但測(cè)量效果欠佳；1處為實(shí)性病灶，平掃CT值約30 HU，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期約101 HU，門脈期約92 HU；病理結(jié)果為胃底Peutz-Jeghers息肉1處，病灶呈囊實(shí)性，囊性成分無(wú)強(qiáng)化，實(shí)性成分平掃CT值約為32 HU，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期約為67 HU，門脈期約為76 HU；病理結(jié)果為十二指腸水平段神經(jīng)內(nèi)分泌瘤G1型實(shí)性成分平掃CT 值約為35 HHU，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期約為72 HU，門脈期約為76 HU；病理結(jié)果為十二指腸球部固有肌層間質(zhì)瘤1處，平掃CT 值約為45 HU，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期約為140 Hu，門脈期約為109 HU；病理為十二指腸球部胃底腺異位1 處，平掃CT值約為50 HU，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期約為123 Hu，門脈期約為128 HU。病理為胃竇胃粘膜脫垂1 處，平掃CT 值約為36 HU，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期約為130 HU，門脈期約為112 HU。

2.5 臨床表現(xiàn)回顧

在診斷正確組中，僅有2例臨床患者有明確臨床癥狀來(lái)診，表現(xiàn)為上腹部疼痛，其他8 例均是由于其他疾病來(lái)診并偶然發(fā)現(xiàn)異位胰腺病灶。

在誤診組中，3 例炎性病灶患者有2 例表現(xiàn)為上腹部隱痛不適，1例無(wú)明顯癥狀；2例腫瘤病變無(wú)明確臨床癥狀；1 例胃底腺異位患者表現(xiàn)為上腹部疼痛；1例胃Peutz-Jeghers 息肉無(wú)明確癥狀；1 例粘膜脫垂患者表現(xiàn)為上腹部疼痛。

圖1 患者男性，48歲，因持續(xù)性腹痛4 d就醫(yī)，患者消化道鋇餐造影、CT掃描及病理圖片F(xiàn)ig.1 A 48-year-old male patient came to hospital for persistent abdominal pain for 4 days.There are barium meal examination,CT scan and pathological images

圖2 患者女性，28歲，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛伴嘔吐癥狀就醫(yī)，患者CT掃描及病理圖片F(xiàn)ig.2 A 28-year-old female patient came to hospital for medical examination due to upper abdominal pain accompanied by vomiting with no obvious cause.There are CT scan and pathological images

3 討論

3.1 起源與相關(guān)假說(shuō)

異位胰腺又稱為迷走胰腺，一般定義為在與胰腺無(wú)明確連續(xù)性的解剖學(xué)、脈管學(xué)及神經(jīng)學(xué)的位置，出現(xiàn)胰腺組織的情況［4］。異位胰腺多好發(fā)于胃腸道內(nèi)，最常見是在胃內(nèi)（25%～62%），其次是十二指腸（25%～35%）和空腸（16%）［6-7］，其他部位如縱膈內(nèi)、肝臟、肺內(nèi)及顱內(nèi)偶有報(bào)道［8］。診斷正確組病灶中7 處發(fā)生于胃內(nèi)，3例發(fā)生于十二指腸內(nèi)，1處發(fā)生于回腸內(nèi)，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本吻合。目前對(duì)于異位胰腺的來(lái)源和發(fā)生有幾種假說(shuō)，包括錯(cuò)位理論、上皮化生理論、畸胎瘤起源理論等［9-10］，但具體仍存在爭(zhēng)論。

3.2 臨床表現(xiàn)及組織病理學(xué)分型

異位胰腺患者常常無(wú)明顯臨床癥狀，多是在進(jìn)行不相關(guān)的內(nèi)鏡、影像學(xué)檢查、手術(shù)或尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)［11-12］。部分有臨床癥狀患者的表現(xiàn)并無(wú)明顯特異性，可以表現(xiàn)為上腹部疼痛、消化不良、消化道慢性出血、消化道梗阻或慢性感染等癥狀［13］。本研究中診斷正確組僅有2 名患者有臨床癥狀，也與文獻(xiàn)相吻合。

組織病理學(xué)上根據(jù)異位胰腺的組織細(xì)胞含量分為3型（Heinrich's分型）：Ⅰ型為具有完整的胰島細(xì)胞、腺泡和導(dǎo)管組織結(jié)構(gòu)；Ⅱ型為以腺泡為主，少量導(dǎo)管及幾乎無(wú)胰島細(xì)胞；Ⅲ型則以導(dǎo)管為主，可見少量腺泡細(xì)胞及幾乎無(wú)胰島細(xì)胞［14］。此外，目前Gaspar等［15］還提出組織學(xué)上的一類由沒(méi)有外分泌胰腺組織的純粹由內(nèi)分泌胰島組成的Ⅳ型異位胰腺。本組病例中3 例囊性異位胰腺可能就是Ⅱ型異位胰腺，其中液性的低密度囊液可以理解為腺泡組織分泌粘液并被導(dǎo)管組織包裹形成囊性變。異位胰腺組織惡變率相對(duì)較低，文獻(xiàn)報(bào)告約僅有0.7%～1.8%，大多數(shù)無(wú)臨床癥狀條件下建議繼續(xù)觀察［11］。因此對(duì)于異位胰腺與其他胃腸道中間型及惡性腫瘤的鑒別尤為重要。

3.3 異位胰腺的CT特征

一般認(rèn)為異位胰腺的CT 特征包括好發(fā)位置主要在胃竇、十二指腸球部和降部，位于粘膜下，形態(tài)主要為卵圓形或相對(duì)平坦，常常呈寬基底平行于胃腸道，并向腔內(nèi)生長(zhǎng)，基底與正常胃腸道組織分界欠清晰，大小為0.5～2.0 cm，罕見超過(guò)4 cm［16-17］。影像學(xué)上認(rèn)為“中央臍凹征”為特征性表現(xiàn)，病理基礎(chǔ)是形成的成熟胰腺腺泡組織分泌粘液，經(jīng)過(guò)擴(kuò)張的導(dǎo)管排出而形成的臍凹樣改變，但本研究卻出現(xiàn)與其矛盾的一些表現(xiàn)：首先，并不是大多數(shù)病例均能看到這種表現(xiàn)，本組11處病灶僅有5處能相對(duì)容易地觀察到中央臍凹征表現(xiàn)；其次，本組誤診組中有2 例表現(xiàn)出與“中央臍凹征”相仿改變，其中1 例為胃底腺異位，目前認(rèn)為胃底腺作用主要是分泌胃蛋白酶，作為一種外分泌組織，異位后相對(duì)容易化生出類似異位胰腺的導(dǎo)管結(jié)構(gòu)，從CT 圖像上可表現(xiàn)出相仿的“中央臍凹征”；而另一例間質(zhì)瘤病理結(jié)果提及其表面出現(xiàn)凹陷性潰瘍，從而導(dǎo)致診斷時(shí)出現(xiàn)誤診。

3.4 鑒別診斷

目前認(rèn)為大多數(shù)的異位胰腺最重要的鑒別診斷主要為胃腸間質(zhì)瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤［18-21］。胃腸間質(zhì)瘤好發(fā)部位在胃體、十二指腸的降部和水平部，一般以腔外型及混合型常見，形態(tài)呈類圓形，常有潰瘍形成，強(qiáng)化一般較明顯，但欠均勻。本研究中恰好出現(xiàn)了因?yàn)殚g質(zhì)瘤病灶上端潰瘍而導(dǎo)致誤認(rèn)為是“中央臍凹征”病例。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤較小時(shí)難以與異位胰腺鑒別，通常向腔內(nèi)生長(zhǎng)，瘤體較小，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈期強(qiáng)化程度逐漸降低，但功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤常有特定激素的大量分泌，可以作為鑒別點(diǎn)。本研究納入的1 例誤診組病例因病灶較小且強(qiáng)化方式確實(shí)難以與異位胰腺區(qū)分，回顧性追溯病例亦未見異常的激素分泌，考慮為非功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

值得引起注意的是，其他誤診的病例中以胃腸道的黏膜及黏膜下炎性病變?yōu)橹鳎? 例），這一點(diǎn)在文獻(xiàn)中罕有提及，需與異位胰腺相鑒別，而本研究中卻反復(fù)多次出現(xiàn)。本研究小組討論后認(rèn)為原因可能是：（1）影像科醫(yī)生普遍對(duì)胃腸道的實(shí)性炎性病灶認(rèn)識(shí)或重視程度存在不足；（2）文獻(xiàn)報(bào)道中存在一定的發(fā)表偏倚，如撰稿人會(huì)認(rèn)為異位胰腺與腫瘤鑒別的臨床意義更大等。

4 結(jié)論

本文回顧性研究獲得了部分與相關(guān)文獻(xiàn)不一致的結(jié)論，包括：（1）所謂的“中央臍凹征”不一定僅存在于異位胰腺，異位的其他外分泌腺體如胃底腺亦可存在，甚至可能會(huì)與間質(zhì)瘤的表面小潰瘍相混淆；（2）本研究中誤診病例占比率最高的是炎性病灶（37.5%），比腫瘤性病灶占比率更高，在以后診斷異位胰腺時(shí)可能需要與炎性病變進(jìn)行鑒別。本研究病例數(shù)仍相對(duì)較少。異位胰腺是一種相對(duì)罕見的病變，且診斷后常見的臨床診療處理是定期復(fù)查，難以獲得病理確診。部分異位胰腺形態(tài)不典型或病灶較小，CT檢查可能出現(xiàn)漏診，造成難以追溯的可能。本研究小組也考慮與其他醫(yī)療單位合作，進(jìn)行多中心、長(zhǎng)時(shí)間的病例隨訪，從而獲得更多病例，得出更為精確的結(jié)論。